肾损伤早期诊断课件

1、wang-jinsong肾功能损伤及肾功能损伤及其早期诊断其早期诊断 武昌医院检验科武昌医院检验科肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断什么是肾功能？什么是肾功能？ 肾脏排泄代谢性废物和调节水、电肾脏排泄代谢性废物和调节水、电解质及酸碱平衡的功能。解质及酸碱平衡的功能。 两个方面两个方面: 小球滤过小球滤过 小管重吸收小管重吸收肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断我院现有的肾功能检验项目存在的硬伤我院现有的肾功能检验项目存在的硬伤(一一) 肾小球早期损伤不灵敏肾小球早期损伤不灵敏 v 肾脏有强大的贮备能力肾脏有强大的贮备能力。肾小球病变时，一部分肾小球破坏，滤肾小球病变时，一部分肾小球破坏，滤过面积减少，肾小球

2、滤过率可明显下降，如余下的肾单位能排出日常机体所产生的尿素和肌酐等代谢产物，血浆中这些物质浓过面积减少，肾小球滤过率可明显下降，如余下的肾单位能排出日常机体所产生的尿素和肌酐等代谢产物，血浆中这些物质浓度变化不大。只有当肾小球滤过率下降到正常的度变化不大。只有当肾小球滤过率下降到正常的50以下时，血浆中尿素及肌酐浓度才出现增高以下时，血浆中尿素及肌酐浓度才出现增高 。v 肾功能损伤的早期肾功能损伤的早期-肾小球滤过率下肾小球滤过率下降降-现有项目不敏感现有项目不敏感(二二) 肾小管的早期损伤为空白肾小管的早期损伤为空白 肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断 为而无为为而无为 可为难为可为难为 可为不为

3、可为不为 现状肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断肾功能早期损伤指标-肌酐清除率 ccr 优点：优点：cr肾完全滤过肾完全滤过、肾小管不重吸收。肾小管不重吸收。 缺点：缺点：n 有个体差异大；n 肾小管有小量分泌，故常常高估 gfr；n 24小时连续收集尿液标本，临床工作量很大； n 高、重、计算面积繁琐；v 肾功能损伤早期肾功能损伤早期-此法难以应用此法难以应用肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断早期验证肾损伤的意义早期验证肾损伤的意义v40%50%的胰岛素依赖性糖尿的胰岛素依赖性糖尿病在确诊后病在确诊后20年间发展为肾功能年间发展为肾功能衰竭；衰竭；v5%10%的非胰岛素依赖性糖尿的非胰岛素依赖性糖尿病发

4、展为临床明显的肾功能损害。病发展为临床明显的肾功能损害。 早期发现、早期干预。早期发现、早期干预。肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断早期肾损伤的检测项目：早期肾损伤的检测项目：微量白蛋白（微量白蛋白（malb）、尿转铁蛋白）、尿转铁蛋白(utf)、尿、尿ig、 血血1 -mg 、血、血cysc尿尿1-微球蛋白、尿微球蛋白、尿2-微球蛋白、尿微球蛋白、尿n-乙酰乙酰-d-氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶 （nag）、）、 尿尿cysc 、 尿视黄醇结合蛋白尿视黄醇结合蛋白肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断肾小球标记物肾小球标记物微量白蛋白特点微量白蛋白特点u分子量69kd、带有负电荷；u基本不能通过肾小球滤过。

5、 分子筛屏障和电荷屏障微量蛋白尿：微量alb排出量在30mg-300mg/24h肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断微量白蛋白特点微量白蛋白特点n 健康人的尿中也有极微量：小于20 mg/l 。n 肾小球早期损伤的尿中alb浓度已增加。持续性微量白蛋白尿（30300mg/24h）。尿白蛋白排泄率在20200ug/min。蛋白尿大于0.5g/24h，表明已进入临床肾病期。表明已进入临床肾病期。 n 常规试纸法检查不出来。最低检出浓度是200mg/l尿液中malb对早期肾损伤的重要性。 （尿常规的假象）肾小球标记物肾小球标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断一、一、 微量白蛋白（微量白蛋白（malb） 透射浊

6、度法的正常值：透射浊度法的正常值：p 24h尿：30mg/24h (20mg/l)p 定时尿：20g/min肾小球标记物肾小球标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断 malb的临床意义的临床意义1、 早期肾小球微血管病变的客观指标之一。早期肾小球微血管病变的客观指标之一。2、 糖尿病性肾病的早期诊断。糖尿病性肾病的早期诊断。糖尿病患者出现糖尿病患者出现malb尿时，在病理组织学上可尿时，在病理组织学上可看到系膜的扩张或有少数结节性病变，及时进行治疗和控制血糖水平，看到系膜的扩张或有少数结节性病变，及时进行治疗和控制血糖水平，肾损伤是可逆肾损伤是可逆。3、 评估糖尿病患者发生肾并发症的危险程度。评估

7、糖尿病患者发生肾并发症的危险程度。肾小球标记物肾小球标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断malb的临床意义的临床意义 4、 高血压性肾损伤、系统性红斑狼疮肾损高血压性肾损伤、系统性红斑狼疮肾损伤的早期标志伤的早期标志 5、妊娠诱发高血压的监测：、妊娠诱发高血压的监测：定期检测妊娠诱发高血压孕妇的尿定期检测妊娠诱发高血压孕妇的尿malb有重要意义，持有重要意义，持续的续的malb尿常提示尿常提示妊娠妊娠后期发生子痫的危险度较大后期发生子痫的危险度较大。肾小球标记物肾小球标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断二、二、 尿转铁蛋白尿转铁蛋白(utf) 分子量为分子量为76.5kd76.5kd的糖蛋白；的糖

8、蛋白；肝内合成肝内合成, ,为转运为转运fe3+fe3+的主要蛋白；的主要蛋白；tftf的负电荷比的负电荷比albalb少少, , tftf比比albalb更容更容易漏易漏出。出。反映肾小球滤膜损伤的灵敏指征。反映肾小球滤膜损伤的灵敏指征。肾小球标记物肾小球标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断二、二、 尿转铁蛋白尿转铁蛋白(utf) 测定方法：免疫透射浊度法测定方法：免疫透射浊度法 参考值参考值: 0.173mg/mmol 特点：尿中特点：尿中tf浓度比浓度比alb相比很低；相比很低； 检测值离散度较大；检测值离散度较大； 在在ph4的酸性尿中易降解。的酸性尿中易降解。糖尿病肾小球病变的早期诊断

9、和监测中目前首选项目糖尿病肾小球病变的早期诊断和监测中目前首选项目仍是仍是malb。肾小球标记物肾小球标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断二、二、 尿转铁蛋白尿转铁蛋白(utf) 临床意义n 肾小球的早期损伤时尿中tf排出量即增加； n 甚至早于malb；n 对早期发现糖尿病肾病更为敏感。（期待）肾小球标记物肾小球标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断1-微球蛋白微球蛋白 来源及特点：n 肝细胞和淋巴细胞产生的糖蛋白；肝细胞和淋巴细胞产生的糖蛋白；n分子量约为分子量约为30kd；等电点为；等电点为4.3-4.8；n在酸性在酸性尿中较稳定、尿中较稳定、在在4可稳定可稳定1周周；n电泳时位于电泳时位于1

10、 区带故而得名。区带故而得名。肾小球（管）标记物肾小球（管）标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断 1-微球蛋白微球蛋白 来源及特点：n 分布于各种体液中分布于各种体液中（血液、尿液、唾液）；（血液、尿液、唾液）；n 以游离型和高分子量结合型以游离型和高分子量结合型两种形式两种形式存在；存在；在血液在血液中中1 -mg主要以游离型主要以游离型1 -mg、与免疫球蛋白、与免疫球蛋白iga结合形成的结合形成的1 -mg-iga、与白蛋白结合形成的、与白蛋白结合形成的 1 -mg-a1b三种方式存在，尤以三种方式存在，尤以1 -mg和和1 -mg-iga为主。为主。n 游离型自由通过肾小球滤过膜，在近曲

11、小管几游离型自由通过肾小球滤过膜，在近曲小管几乎乎全部被重吸收并分解全部被重吸收并分解代谢；代谢；n 高分子量结合的则不能通过肾小球滤过；高分子量结合的则不能通过肾小球滤过；n 正常人尿液中仅存在游离型，若肾小球滤过膜正常人尿液中仅存在游离型，若肾小球滤过膜受损，结合型亦可出现于尿液中。受损，结合型亦可出现于尿液中。肾小球管记物肾小球管记物肾小球（管）标记物肾小球（管）标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断 1-微球蛋白微球蛋白 生理功能: n 1 -mg的生理功能尚未完全明确，似与体液免疫和细的生理功能尚未完全明确，似与体液免疫和细胞免疫均有关系。胞免疫均有关系。n 具有具有免疫免疫抑制作用，在

12、胎盘中的抑制作用，在胎盘中的1 -mg可以保护胎儿可以保护胎儿不被识别为异体移植物；不被识别为异体移植物；n 发现发现1 -mg-iga具有抗体的作用。具有抗体的作用。 肾小球管记物肾小球管记物肾小球（管）标记物肾小球（管）标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断1-微球蛋白微球蛋白 -mg正常值: l 血清血清 ： 17.24.3mg/l l 尿液：尿液：12.5mg/l肾小球管记物肾小球管记物肾小球（管）标记物肾小球（管）标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断1-微球蛋白微球蛋白 临床意义 原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病 不仅反映肾小管的重吸收功能，还能不仅反映肾小管的重吸收功能，还能从侧面反映肾小管

13、从侧面反映肾小管-间质病理改变的严重程间质病理改变的严重程度，其临床前景值得期待。度，其临床前景值得期待。 肾小球管记物肾小球管记物肾小球（管）标记物肾小球（管）标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断1-微球蛋白微球蛋白 临床意义 肾脏移植肾脏移植 发生急性排斥反应时，明显升高；抗排斥治发生急性排斥反应时，明显升高；抗排斥治疗有效后，血清疗有效后，血清1 -mg逐渐降至正常水平；感染逐渐降至正常水平；感染时，血清时，血清1 -mg水平无明显变化。水平无明显变化。肾小球管记物肾小球管记物肾小球（管）标记物肾小球（管）标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断1-微球蛋白微球蛋白 临床意义 糖尿病肾病糖尿病肾

14、病 测定血清、尿测定血清、尿1 -mg，比较其变化差异，可，比较其变化差异，可能更有助糖尿病肾病的早期诊断，并在一定程度能更有助糖尿病肾病的早期诊断，并在一定程度上判别肾小球或肾小管损害。上判别肾小球或肾小管损害。 （球损：血高、尿高？；管损：尿高） 球损时，结合型入尿肾小球管记物肾小球管记物肾小球（管）标记物肾小球（管）标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断1-微球蛋白微球蛋白 临床意义 高血压肾病高血压肾病 长期高血压会引起肾小动脉硬化，导致肾实质缺血、长期高血压会引起肾小动脉硬化，导致肾实质缺血、肾小球纤维化、肾小管萎缩等缺血性肾脏损害。肾小球纤维化、肾小管萎缩等缺血性肾脏损害。 尿尿 1

15、mg（结合型）（结合型）在原发性在原发性高血压高血压期期时就明显升高，时就明显升高，敏感敏感性高于尿性高于尿 2 -mg、a1b、igg等指标。等指标。 肾小球管记物肾小球管记物肾小球（管）标记物肾小球（管）标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断1-微球蛋白微球蛋白 临床意义（5） 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 早期发现肾脏损害，及时采取有效措施防止重度早期发现肾脏损害，及时采取有效措施防止重度pih的的 发生，对母婴平安和优生优育有重要意义。发生，对母婴平安和优生优育有重要意义。 血、尿血、尿 1 -mg测定可用于测定可用于pih早期肾脏受损的诊断，早期肾脏受损的诊断，并可以作为判断轻、中、

16、重度并可以作为判断轻、中、重度pih肾脏损害的重要指标。肾脏损害的重要指标。 肾小球管记物肾小球管记物肾小球（管）标记物肾小球（管）标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断 一、一、2-微球蛋白微球蛋白特点特点v 2m广泛存在于有核细胞表面广泛存在于有核细胞表面,尤其富含于淋巴细胞和单核细胞；尤其富含于淋巴细胞和单核细胞；v 在免疫应答中起重要作用。在免疫应答中起重要作用。v 通过肾小球滤过后在近曲小管几近全部被吸收。通过肾小球滤过后在近曲小管几近全部被吸收。v 尿尿ph5.5时，尿中酸性蛋白酶的作用时，尿中酸性蛋白酶的作用2m迅速降解。降解在膀迅速降解。降解在膀胱中也会进行。胱中也会进行。 在清晨

17、排尿后弃之在清晨排尿后弃之,饮水饮水300500ml,收集收集1h的全部尿液或的全部尿液或采集随时标本采集随时标本 ; 收集收集24h尿液标本尿液标本,宜在采集尿标本的前一天宜在采集尿标本的前一天,给患者服用碳给患者服用碳酸氢钠等碱性药物酸氢钠等碱性药物 肾小管标记物肾小管标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断 一、一、2-微球蛋白微球蛋白 测定参考值测定参考值 血清血清 1.3-2.7mg/l 尿液尿液 0.2mg/l肾小管标记物肾小管标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断 一、一、2-微球蛋白微球蛋白v临床意义临床意义n 肾小管性蛋白尿的诊断和鉴别诊断；肾小管性蛋白尿的诊断和鉴别诊断； n 判断肾

18、小管受损的程度；判断肾小管受损的程度；n 用于鉴别上、下尿路的感染；用于鉴别上、下尿路的感染；n 用于肾脏病的病情观察和疗效估计、用于肾脏病的病情观察和疗效估计、n 判断是否重金属中毒判断是否重金属中毒 。n 用于糖尿病肾病早期诊断；用于糖尿病肾病早期诊断；肾小管标记物肾小管标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断 一、一、2-微球蛋白微球蛋白临床意义临床意义l 肾小球率过功能下降：肾小球率过功能下降： 血血2-mg升高而尿升高而尿2-mg正常；正常；l 肾小管重吸收功受损：肾小管重吸收功受损： 血血2-mg正常而尿正常而尿2-mg升高；升高；l 体内某部位产生过多或肾小球和肾小管都受到损伤：。体内

19、某部位产生过多或肾小球和肾小管都受到损伤：。 血、尿血、尿2-mg均升高，均升高，肾小管标记物肾小管标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断 二二、n-乙酰乙酰-d-氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶 （nag）特点特点vnag是溶酶体酶之一，分子量是溶酶体酶之一，分子量140kd；v在肾皮质含量最高，髓质次之。在肾单位在肾皮质含量最高，髓质次之。在肾单位近曲小管细胞近曲小管细胞内含量最丰富；内含量最丰富；v受到攻击受到攻击（溶酶体是各种攻击因子（如生物毒素，化学毒素，自由基，免疫（溶酶体是各种攻击因子（如生物毒素，化学毒素，自由基，免疫活化因子）容易侵犯的靶位），活化因子）容易侵犯的靶位），时会迅速诱导

20、溶酶体酶释时会迅速诱导溶酶体酶释放；放；肾小管标记物肾小管标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断 二二、n-乙酰乙酰-d-氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶 （nag） 测定参考：测定参考： 尿液：尿液：nag活性活性16 u/g肌酐肌酐肾小管标记物肾小管标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断 二二、n-乙酰乙酰-d-氨基葡萄糖苷酶（氨基葡萄糖苷酶（nag） 临床意义临床意义 v各种原因导致的活动性肾小管损伤时；各种原因导致的活动性肾小管损伤时；尿中尿中nag活性迅速上升，其变活性迅速上升，其变化早于尿蛋白和管型的出现；化早于尿蛋白和管型的出现；v提高肾并发症的检出率。提高肾并发症的检出率。联合检测联合检测

21、malb和尿和尿 1 -mg ；v肾移植后排异的早期诊断：肾移植后排异的早期诊断：早期排斥反应，一般在临床出现各种指征前早期排斥反应，一般在临床出现各种指征前1-3天即有尿天即有尿nag活性升高；活性升高；v 重金属肾毒性的监测：尿重金属肾毒性的监测：尿nag是早期发现肾小管损是早期发现肾小管损伤的有效筛查和诊断手段。伤的有效筛查和诊断手段。肾小管标记物肾小管标记物肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断vgfr是反映肾功能受损的最重要的指是反映肾功能受损的最重要的指标。标。 vgfr不能直接测定，金标准为菊粉清不能直接测定，金标准为菊粉清除率除率,但菊粉是外源性物质，测定方法但菊粉是外源性物质，测定方法

22、繁杂。繁杂。v临床上通常通过测定血临床上通常通过测定血bun，cr来反来反映肾小球的滤过功能。映肾小球的滤过功能。肾小球滤过功能的检测肾小球滤过功能的检测肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断项目弊端：项目弊端：1、 bun（血、尿）是第一个用来评价肾小球滤（血、尿）是第一个用来评价肾小球滤过率的物质。过率的物质。它它90%由肾清除，肾小管不分泌，但肾小管重吸收有由肾清除，肾小管不分泌，但肾小管重吸收有40-70%。故其低估了肾的。故其低估了肾的gfr能力。而且血能力。而且血bun还受饮食、肝功等疾病影响。还受饮食、肝功等疾病影响。 2、 临床上常采用测定肌酐清除率临床上常采用测定肌酐清除率(ccr)浓

23、度来判浓度来判断断gfr。 cr受年龄、性别、饮食和肌肉含量的影响；受年龄、性别、饮食和肌肉含量的影响； 肾小管有小量分泌，且有个体差异，常常高估肾小管有小量分泌，且有个体差异，常常高估 gfr； 24小时连续收集尿液标本，临床工作量很大。小时连续收集尿液标本，临床工作量很大。肾小球滤过功能的检测肾小球滤过功能的检测肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断肾小球滤过功能新指标肾小球滤过功能新指标胱抑素胱抑素c胱抑素胱抑素c(cysc)特点：特点：v 是一种含是一种含122个氨基酸，分子量为个氨基酸，分子量为13359d；v 所有有核细胞产生；所有有核细胞产生；v 在组织中产生的速度恒定；在组织中产生的速度

24、恒定；v 肾脏是其唯一清除器官，自由通过肾小球滤过；肾脏是其唯一清除器官，自由通过肾小球滤过；v 分子量小，带正电荷并在近曲小管中几乎全部被吸收和分子量小，带正电荷并在近曲小管中几乎全部被吸收和 降解，并不重新回到血液中；降解，并不重新回到血液中；v 同时肾小管也不分泌同时肾小管也不分泌cysc， cysc可以被认为是反映可以被认为是反映 gfr的一个非常好的指标，能的一个非常好的指标，能够取代够取代ccr成为反映成为反映gfr变化的指标。变化的指标。肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断 测量方法测量方法 :免疫透射比浊法免疫透射比浊法 参参 考考 值值 : 血血 cysc 0.59-1.03mg/l肾小球滤过功能新指标肾小球滤过功能新指标胱抑素胱抑素c肾损伤早期诊断肾损伤早期诊断临床意义临床意义: 血血cysc是一种可反映肾小球滤过功能的较为理想的内源是一种可反映肾小球滤过功能的较为理想的内源性物质。其浓度与肾小球滤过率呈良好的负线性关系性物质。其浓度与肾小球滤过率呈良好的负线性关系,显显著优于著优于ccr，因而能更精确反映，因而能更精确反映