医疗质量安全管理与监控教学课件

1、医疗质量安全管理与监控一、医疗质量安全管理的重要性 它是医院管理永恒的主题 质量就是医院的生命 医疗质量是医疗安全的保证二、医疗质量安全管理的责任我院实行院、科两级质量管理责任体系院长是医院质量管理第一责任人。科室主任全面负责科室质量管理工作,履行科室质量管理第一责任人管理职责O全员质量，人人参与。三、健全科室质量与安全管理组织成立科室医疗质量与安全管理小组组长：主任副组长：副主任、护士长成员：医师（主治医师以上）若干名 要明确分工，明确责任。四、医疗质量安全管理工作步骤制定科室质量管理工作计划与实施方案 1、管理总目标 2、监控指标:科室要根据医院的要求，结合本科室 的实际情况和重点来制定监

2、控指标。监控指标分类医疗质量安全监控指标是以过程（核心）质量指 标与结果质量指标并重的模式展现，分以下五个方面:住院患者医疗质量与安全监控指标 单病种（特定病种）质量监控指标 重症医学质量监控指标 合理使用抗菌药物监控指标 医院感染控制监测指标住院患者医疗质量与安全监控指标住院重点疾病总例数死亡例数2周与1月内再住院率（15日内再住院率、31日再住院率）平均住院日平均住院费用住院患者医疗质量与安全监控指标住院重点手术：总例数死亡例数术后非预期再手术住院例数（术后非预期再手 术住院率）手术并发症麻醉非预期相关事件例数平均住院日平均住院费用单病种质量监控指标入出院诊断符合率治愈好转率死亡率平均住院

3、日平均住院费用等临床路径病种列入单病种质控：可另加设 入组率、退出率、平均检查费用、平均用 药费用等。重症医学质量监控指标 呼吸机相关肺炎预防率 呼吸机相关肺炎发病率 中心静脉置管相关血流感染发生率 留置导尿管相关泌尿系感染发病率 重症患者死亡率 重症患者压疮发生率 人工气道脱出例数（率）合理用药监控指标住院患者抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物处方比例抗菌药物使用强度住院患者微生物检验样本送检率一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制,一类切口手术患者预防使用抗菌药物时间控制药费收入占医疗总收入比重（率）等医院感染控制质量监控指标 呼吸机相关肺炎发病率(。)

4、留置导尿管相关泌尿系感染发病率(。) 血管导管相关血流感染率(%0)不同感染风险指数手术部位感染发病率 (%)等。其他监控指标工作量指标：门诊人次、出院例数、手 术例数等。工作效率指标：出院者平均住院日、床 位使用率、床位周转次及等。病历书写质量指标：甲级率、无丙级病 历等。预约诊疗服务指标：门诊预约率、出院 患者复诊预约率等。组织培训科室全员培训，人人知晓，人人参与培训内容：1、质量管理计划与实施方案2、医疗核心制度3、工作流程4、技术规范等组织实施依据质量管理计划与方案，必须抓住以下要素1、做什么2、谁去做3、怎么做4、完成时间5、目标（指标）做好各项工作记录检查 预先确定检查方法如随机抽

5、查或预先确定检查重点部 位、访谈法等。 使用的管理技术（工具） 记录检查工作活动过程 检查发现了什么问题，尤其是主要问题 （前3个问题是什么）（五）持续改进针对存在问题，制定整改措施落实整改措施追踪评价管理效果五、质量管理（监控）方法介绍几种常用的质量管理方法持续改进质量管理运用PDCA方法追踪检查方法排列图方法因果图（鱼骨图）方法PDCA方法计划组织实施检查改进通过质量管理计划的制定及组织实 现的过程，实现医疗质量和安全的持续 改进。PDCA循环vppv Jia此 mew pssre 0 009排列图方法某医院医疗差错事故记录表排列图（又称主次图、巴列特图）因果图（鱼骨图）缺乏物质条件盲目增

6、设医疗网 点，力量分散组织管理不严手术方面医疗差错事故多因果分析图排列图应用它是应用数理统计方法对事物、问 题进行分析排队，抓主要矛盾的一 种定量分析技术。是一种简单明了 的质量管理的有效工具。排列图的制作步骤1、对数据进行分类：根据问题的表现结 果、产生的原因、或按问题的性质分。2、按分类项目统计频数，计算频率和累 计频率，并列表示之。3、以分类项目为横坐标，项目频率为纵 坐标，按频率由大到小的顺序作直条图4、将累计频率在各对应直条的右上方描点, 并连成折线，称其为巴氏曲线。5、记载排列图标题及数据简历。如上图为某医院某年医疗差错事故记录, 用排列图分析事故的主要原因。排列图的应用I通常把累

7、计百分率80%左右项目称为关键因 素，记为A类；累计百分率90%左右项目称为 一般因素，记为B类；其次为次要因素，记为 C类。通常A类不超过3项，否则失去了找主要 矛盾的意义。排列图有一定的时间性，经采取整改措施后, 问题主要方面会发生变化，故过一段时间要重 新统计数据，作新的排列图，分析新的矛盾， 持续采取相应的改进措施。因果图的应用因果图包括结果（问题）和原因两部分 根据问题产生原因主次及相互关系，把 诸原因用主干、大枝、中枝和小枝表示 出来，以便立即抓住解决问题的关键。因果图的作图步骤 1、明确目的）认真分析研究对象。结果（问 题）必须提得具体，否则因果关系不易明确。 2、组织科室员工开

8、调研会，尽量把所有原因 都找出来。 3、作出主干，标明分析的问题，并取影响结 果的主要原因作为大枝，然后对大枝进行分类, 通过对原因进一步分析画出中枝和小枝，直到 可采取改进措施或可想见的原因为止。因果图的作图步骤 4、检查原因是否有遗漏，如有应补充。 5、对特别重要原因应以标记，以示重点，并 采取措施。如有可能，作因果图时应尽量进行定量分析， 每个原因对结果产生多大影响，最好有数量表 示，以核对原因主次与真伪。排列图与因果图 经常交替使用。医疗质量管理存在问题质控效果不理想 多次检查分析发现有些问题屡查屡犯; 一些问题是源头整改不力； 一些问题是质控人员落实整改措施有难度，致 检查效果不理想。结束语医疗质量是