新生儿血糖管理

1、糖异生糖异生胰高血糖素胰高血糖素肝糖原分解肝糖原分解 正常胎儿很少产生葡萄糖，而是按照母亲正常胎儿很少产生葡萄糖，而是按照母亲- -胎儿浓度梯度扩散方胎儿浓度梯度扩散方式通过胎盘传递全部来源于母亲式通过胎盘传递全部来源于母亲 胎儿血糖是母体水平的胎儿血糖是母体水平的 70%-80%70%-80% 糖的利用率糖的利用率 4-6mg/kg/min4-6mg/kg/min 胎儿临近足月时能量贮备迅速完善胎儿临近足月时能量贮备迅速完善 糖原贮备是生后糖原贮备是生后1 1小时内新生儿主要能量来源小时内新生儿主要能量来源 中断了母体的血糖供应中断了母体的血糖供应 需要能量值明显增加需要能量值明显增加（寒冷

2、、呼吸运动和肌肉活动等） 刺激糖原分解，开始动员脂肪分解刺激糖原分解，开始动员脂肪分解 其它生成糖的系统不成熟其它生成糖的系统不成熟 生后生后1-21-2小时后生理性下降，小时后生理性下降，30-90min30-90min达最低点，在达最低点，在40-100mg/dl40-100mg/dl（2.2-5.55mmol/L2.2-5.55mmol/L）之间，随着肠道喂养建立和肝脏糖异生功能成熟，）之间，随着肠道喂养建立和肝脏糖异生功能成熟，生后生后6 6小时血糖开始上升，血糖逐渐升高，至生后小时血糖开始上升，血糖逐渐升高，至生后3-43-4天达成人水平。天达成人水平。 生后生后2424小时内健康母

3、乳喂养新生儿血糖不应低于小时内健康母乳喂养新生儿血糖不应低于2mmol/L2mmol/L。为了维持正常的肝脏葡萄糖生成，婴儿必须具备以下条件：为了维持正常的肝脏葡萄糖生成，婴儿必须具备以下条件：1、足够的糖原储备和糖异生的前提（脂肪酸、甘油、氨基酸、乳酸）2、足够的糖原分解和糖异生所需要的肝酶水平3、内分泌系统功能正常（反馈调节激素、人生长激素、皮质醇） 缺乏上述任何条件之一，都可能打破葡萄糖稳态，造成新生儿低血糖。 发生率依赖于定义和测定方法发生率依赖于定义和测定方法 1-5/1000 1-5/1000 活产儿活产儿 8%8%的新生儿在生后的新生儿在生后2-42-4小时发生低血糖小时发生低血

4、糖 高危人群中高危人群中-30%-30% 早产儿和早产儿和IUGR-15%IUGR-15% LGA-8% LGA-8% 仍存在争议仍存在争议 24H24H内内2.2mmol/L(40mg/dl)2.2mmol/L(40mg/dl) 24H 24H后后2.2-2.8mmol/L(40-50mg/dl)2.2-2.8mmol/L(40-50mg/dl) 足月儿足月儿 2mmol/L 2mmol/L（35mg/dl)35mg/dl) 早产儿早产儿 2.2mmol/L2.2mmol/L（40mg/dl40mg/dl） 2.2mmol/L(40mg/dl)2.2mmol/L(40mg/dl)诊断低血糖诊

5、断低血糖 2.6mmol/L(47mg/dl)2.6mmol/L(47mg/dl)作为临床处理的界限值作为临床处理的界限值 ： IUGR IUGR 或或 SGASGA、早产儿、过期产儿、早产儿、过期产儿 窒息、窒息、NRDSNRDS、硬肿症和败血症、硬肿症和败血症 （代谢率增加，缺氧，低体温，摄入减少）（代谢率增加，缺氧，低体温，摄入减少） 糖尿病母亲的新生儿糖尿病母亲的新生儿 新生儿溶血病（新生儿溶血病（RBCRBC中的谷胱甘肽对抗胰岛素作用）中的谷胱甘肽对抗胰岛素作用） 高胆换血治疗后高胆换血治疗后 特布他林、普萘洛尔、氯磺丙脲等特布他林、普萘洛尔、氯磺丙脲等 1 1）离子通道病：胰岛）离

6、子通道病：胰岛细胞细胞K K+ +ATPATP通道功能丢失通道功能丢失 2 2）代谢病：高胰岛素）代谢病：高胰岛素- -高氨血症（高氨血症（HI-HA)HI-HA) 3 3）综合征）综合征 BeckwithBeckwith综合征（综合征（BWS)BWS) SotosSotos综合征综合征( (大脑性巨人症）大脑性巨人症） GHGH缺乏缺乏 ACTH ACTH无反应无反应 甲状腺素缺乏甲状腺素缺乏 肾上腺素缺乏肾上腺素缺乏 胰高血糖素缺乏胰高血糖素缺乏 皮质醇缺乏皮质醇缺乏 脑垂体发育不良脑垂体发育不良 下丘脑激素缺乏下丘脑激素缺乏 中线中枢神经系统畸形中线中枢神经系统畸形 糖代谢障碍糖代谢障碍

7、: : 糖原累积病糖原累积病I I型、半乳糖血症、果糖不耐受，型、半乳糖血症、果糖不耐受， 糖原合成酶缺乏、糖原合成酶缺乏、 1,6-1,6-二磷酸果糖酶缺乏二磷酸果糖酶缺乏氨基酸代谢障碍氨基酸代谢障碍: : 枫糖尿病枫糖尿病, , 丙酸血症、甲基丙二酸血症丙酸血症、甲基丙二酸血症, , 酪氨酸病酪氨酸病脂类代谢缺陷脂类代谢缺陷: : 中长链缺陷中长链缺陷多发生在生后数小时至1周内，或伴随其他疾病而被掩盖。无症状性低血糖是症状性低血糖的10-20倍。 呼吸系统：呼吸系统：气急、呼吸困难、呼吸暂停气急、呼吸困难、呼吸暂停 心血管系统：心血管系统：心动过速、心动过缓心动过速、心动过缓 神经系统：神

8、经系统：激惹、嗜睡、震颤、抖动、惊厥、肌张力低、激惹、嗜睡、震颤、抖动、惊厥、肌张力低、 反射加强、意识障碍、昏迷反射加强、意识障碍、昏迷 其它：其它：多汗、喂养困难、低体温、异常哭声、反应低下、多汗、喂养困难、低体温、异常哭声、反应低下、 眼球不正常转动眼球不正常转动 高危人群高危人群 有无低血糖症状有无低血糖症状 有无其它疾病症状有无其它疾病症状 查体：神经系统体征查体：神经系统体征 最初检查：血糖、血常规最初检查：血糖、血常规 诊断：病史诊断：病史+ +临床表现临床表现+ +血糖测定血糖测定（全血比血浆低（全血比血浆低10-15%10-15%）关健标本：关健标本：（BG2.6mmol/L

9、)BG4 kg或2 kg的新生儿； (3)LGA、SGA或宫内生长受限新生儿；(4)胎龄37周早产儿； (5)可疑败血症新生儿，或疑有绒毛膜羊膜炎母亲的新生儿； (6)具有低血糖症状的新生儿 (7)有明显围生期窘迫史或5min Apgar评分5分的新生儿； (8)应用平喘药特布他林或受体阻滞剂母亲的新生儿； (9)具有肝大、头小畸形、面部及中枢神经系统前中线畸形、巨体、巨舌或偏侧肢体肥大等体征的新生儿； (10)疑患先天性代谢性疾病新生儿。 常规对所有高危新生儿出生30 min内进行血糖筛查(列为新生儿入院常规医嘱)，随后每3 h复查1次，至少筛查2次。糖尿病母亲的新生儿或出生体质量25 mm

10、ol/L)，高危新生儿也应进入临床管理流程，以确保高危新生儿出生后数小时内血糖正常。新生儿低新生儿低血糖处理血糖处理流程图流程图2010年美国新生儿低血糖管理指南出生后血糖稳出生后血糖稳态态“血糖轮子血糖轮子”模型模型2011年Pediatrics杂志上的晚期早产儿和足月儿出生后血糖稳态的临床报告制作的流程图尽快保持血糖稳定尽快保持血糖稳定定期监测血糖定期监测血糖明确病因明确病因对症治疗对症治疗 是否需要治疗存在争议是否需要治疗存在争议 足月儿，在生后足月儿，在生后6-126-12小时，而且无高危因素，可通过早小时，而且无高危因素，可通过早期喂养治疗，每小时监测血糖。期喂养治疗，每小时监测血糖

11、。 喂养后复查血糖仍低，需静脉输注葡萄糖喂养后复查血糖仍低，需静脉输注葡萄糖 有症状的患儿有症状的患儿 严重的低血糖（严重的低血糖（1.4 mmol/L)1.4 mmol/L) 持续低血糖，喂养后，血糖仍持续低血糖，喂养后，血糖仍2.2 mmol/L2.2 mmol/L 不能喂养或不能耐受肠道喂养患儿，血糖不能喂养或不能耐受肠道喂养患儿，血糖2.2mmol/L3.3mmol/L3.3mmol/L 持续、反复及严重低血糖可用肠外营养，维持血糖2.5-4.5mmol/L，直到血糖稳定并开始肠道喂养。 如果静脉输注葡萄糖12-15mg/kg.min，血糖浓度仍不能维持正常，可每日两次给予氢化可的松5

12、mg/kg.d，用35天或血糖恢复正常2448小时后停用 氢化可的松可降低末梢糖利用，增加糖异生，增加胰岛素效应。 应用前应测定皮质醇水平。 持续低血糖者可肌肉、皮下、静脉注射胰高血糖素0.025-0.2mg/kg，或10-20ug/kg.h（最大量不超过1.5mg/d）。 1h血糖应升高撤药撤药: : 当BS在正常范围已几个小时, 减速度 每2-3h减少10%, 24-48h内停药，再停静脉糖速 积极治疗各种原发病。 保持一定环境温度以降低热量消耗，并监测血糖变化。持续低血糖或治疗效果反应不佳的婴儿需要进一步检查和评估。 反复或持续低血糖反复或持续低血糖的定义：1、需要较高的糖速（12-16

13、mg/kg.min）才能维持正常血糖；2、出生7-14天以后仍持续或反复出现低血糖。3、没有高危因素的婴儿出现低血糖或低血糖的严重程度超出估计。 这些婴儿在进行诊断性治疗的同时需要特殊的诊断性检查，应该考虑到婴儿是否存在基础的代谢和内分泌疾病。 持续静脉应用葡萄糖，速度可至20 mg/(kgmin) 应用糖皮质激素/应用胰高血糖素 进行确诊的检查：实验室检查及胰高血糖素试验 根据病因治疗： 高胰岛素血症：二氮嗪等特殊药物甚至手术治疗。 先天性垂体功能减退症：可的松，生长激素 代谢缺陷 糖原累积症I型：少吃多餐，避免果糖或半乳糖 果糖不耐受：不含果糖饮食 半乳糖血症：不含半乳糖饮食 亮AA过敏：

14、限制蛋白质 先天性高胰岛素血症（先天性高胰岛素血症（CHICHI）是一组具有遗传异质性和临床表现异质性的综合征。 曾被命名为胰岛母细胞增生症（nesidioblastosis）、细胞成熟障碍综合征、婴儿持续性高胰岛素血症低血糖等。 近年来，随着分子生物学、影像学、遗传学、胰岛细胞生理学等研究的进步，人们对胰岛素分泌和葡萄糖代谢调控机制有了进一步的理解，对CHI的认识和诊断率大大提高。病因病因 胰岛胰岛细胞细胞K K+ +ATPATP通道在决定胰岛素分泌释放至关重要，其功通道在决定胰岛素分泌释放至关重要，其功能丢失是该病最严重和最常见的病因；能丢失是该病最严重和最常见的病因； K K+ +ATP

15、ATP通道活性降低可分为：通道活性降低可分为：1.1.通道数量的减少（通道数量的减少（1 1型）；型）；2.2.通通道的数量和功能都缺乏（道的数量和功能都缺乏（2 2型）。型）。 这些这些K K+ +ATPATP通道至少由属于通道至少由属于2 2个不同蛋白质家族的亚单位组成：个不同蛋白质家族的亚单位组成：Kir6.2Kir6.2和和SUR1SUR1，位于染色体，位于染色体11p15.111p15.1。 多数为常染色隐性遗传，常染色显性遗传也有报道。多数为常染色隐性遗传，常染色显性遗传也有报道。病因病因 高胰岛素高胰岛素- -高氨血症高氨血症（HI-HA)HI-HA)是第二常见的生化型是第二常见

16、的生化型CHICHI，属于编码，属于编码细细胞线粒体上的谷氨酸脱氢酶（胞线粒体上的谷氨酸脱氢酶（GDHGDH）的）的GLUD1GLUD1基因（染色体基因（染色体10q23.310q23.3）突变所）突变所致的显性遗传性疾病。致的显性遗传性疾病。 其他：其他： 编码葡萄糖激酶的基因（编码葡萄糖激酶的基因（GCK-GCK-位于染色体位于染色体7p15-p137p15-p13）突变（常显）；）突变（常显）； 编码短链编码短链1-31-3羟乙酰胆碱辅酶羟乙酰胆碱辅酶A A脱氢酶（脱氢酶（SCHADSCHAD）的基因（）的基因（HADHSC,HADHSC,位于位于染色体染色体4q24-254q24-25

17、）突变（常隐）；）突变（常隐）； 激素原转化酶激素原转化酶1 1缺乏（缺乏（PCSK1,PCSK1,位于染色体位于染色体5q15-215q15-21）所致的胰岛素加工）所致的胰岛素加工缺陷。缺陷。病因病因 BeckwithBeckwith综合征（综合征（BWS)BWS)：引起高胰岛素血症最常见的综合征，：引起高胰岛素血症最常见的综合征，是一种以巨体、巨舌、前腹壁发育缺陷、内脏巨大、半身是一种以巨体、巨舌、前腹壁发育缺陷、内脏巨大、半身肥大肥大等等为临床表现的异基因综合征，约为临床表现的异基因综合征，约80%80%的患儿的基因型异常在染色的患儿的基因型异常在染色体体11p1511p15区域。区域

18、。BWSBWS发生发生HIHI的概率为的概率为50%50%。 SotosSotos综合征综合征( (大脑性巨人症）大脑性巨人症）：也是一种躯体过度生长综合：也是一种躯体过度生长综合征，伴有高胰岛素血症性低血糖。近来的研究证实某些征，伴有高胰岛素血症性低血糖。近来的研究证实某些SotosSotos综综合征的患儿有染色体合征的患儿有染色体11p1511p15区域的异常。区域的异常。 典型病例可在生后数天内起病，表现为症状性低血糖，可以为非特异性的低血糖表现：喂养困难、嗜睡和烦躁不安或出现惊厥或昏迷等症状； 轻症的CHI则起病较晚（婴儿期甚至儿童期）。 低血糖往往是持续性的只有给予很高浓度的葡萄糖输

19、注才能维持正常的血糖值。 一些CHI患儿具有轻微的特殊面容，如前额突出、小鼻梁、四方脸等，特殊面容的原因尚不清楚。 病情重，治疗不及时或血糖维持不佳者易合并低血糖性脑损伤。 常规检查常规检查 胰高血糖素试验胰高血糖素试验 基因及遗传代谢筛查基因及遗传代谢筛查 影像学检查：影像学检查： 胰腺的CT、MRI、超声等很难发现微小病灶。 胰腺能够摄取左旋多巴（L-DOPA）并将其转化为多巴胺，18F-DOPA PET/CT显像可以用来鉴别弥漫性或局灶性病变，并为局灶性病变精确定位，使其能够被手术准确切除。 高胰岛素血症高胰岛素血症 垂体功能减退症垂体功能减退症 代谢缺陷代谢缺陷 变化变化 前前 后后

20、前前 后后 前前 后后葡萄糖葡萄糖 - + - - + - +N - -N - -N酮体酮体 - - N- N + +- - N- N + +游离脂肪酸游离脂肪酸 - + N- N + +- + N- N + +乳糖乳糖 N N N N N N N N + + + +丙氨酸丙氨酸 N ? N N ? N N N + + + + 尿酸尿酸 N N N N N N N N + + + +胰岛素胰岛素 + + N+ + N + + N+ + N +生长激素生长激素 + - - - + + - - - + +可的松可的松 + - - - + + - - - + +TSHTSH和和T4 N T4 N N

21、 N - - N - - N N N1.1.新生儿期反复的低血糖发作新生儿期反复的低血糖发作 多为严重的低血糖，甚至1mmol/L或测不出2.2.绝对或相对的持续高胰岛素血症绝对或相对的持续高胰岛素血症（以下任意1条） 低血糖时空腹胰岛素低血糖时空腹胰岛素10U/L10U/L 血糖血糖0.6-0.8mmol/l, 0.6-0.8mmol/l, 胰岛素胰岛素5U/L5U/L I(U/L)/ Glu I(U/L)/ Glu（mg/dl) 0.3mg/dl) 0.3 注入胰高血糖素注入胰高血糖素1mg(1mg(iv,imiv,im),0.5h,I 80U/L),0.5h,I 80U/L3.3.低血糖

22、时无酮症。低血糖时无酮症。4.4.静脉葡萄糖需要静脉葡萄糖需要10-15mg/10-15mg/（kg.minkg.min) )5.5.常规腹部影像学检查无异常发现。常规腹部影像学检查无异常发现。6.6.其他其他 胰岛素对抗类激素水平如皮质醇水平未见增高，或使用激素、胰岛素对抗类激素水平如皮质醇水平未见增高，或使用激素、胰高血糖素、奥曲肽等诊断性治疗时有效提高血糖水平等均提示或胰高血糖素、奥曲肽等诊断性治疗时有效提高血糖水平等均提示或证实证实CHICHI的诊断。的诊断。急性期基本的饮食管理药物治疗手术治疗长期随访 第一线治疗是尽快经过静脉输注葡萄糖，维持血糖正常。 当肠道喂养开始后，逐渐降低静脉

23、糖速，但需在每次喂养前测量血糖，若正常的喂养方案期间存在低血糖，则需缩短喂养间隔。 研究表明：CHI的患儿常常伴有前原肠蠕动功能不全和合并胃食管反流，其发病机制尚不清楚，推测可能与中线结构发育不良有关，患儿喂养困难表现为吸吮和吞咽功能差、呕吐或小肠扩张等。 生酮饮食：目前不推荐使用。一线药物 绝大多数的CHI患儿都可通过上述内科治疗而病情稳定，如果内科治疗失败，则可能需要外科手术部分胰腺切除。 局灶性病灶能够得到根治。 对于对二氮嗪不敏感的CHI手术效果尚不明确。 Cornblath1959年首次报告8例“症状性新生儿低血糖”的病例。 此后，国内外对新生儿低血糖展开了广泛的研究，大量资料肯定地

24、指出：新生儿低血糖如未能及时发现和妥善处理，有可能导致永久性脑损伤，即(HE)。 资料表明健康足月儿低血糖发生率 1%-5%，早产儿、小于胎龄儿低血糖发生率 15%-25%，无症状性低血糖较症状性低血糖多10 -20倍。目前公认大部分健康新生儿早期出现暂时性低血糖一般不会引起严重脑损伤，而持续或反复的顽固性低血糖却有可能导致脑损伤。严重低血糖脑病受累部位主要是大脑皮层的神经细胞，其中顶枕叶最易受累，这与低血糖所致视觉障碍、认知异常及枕叶癫痫等后遗症密切相关。Hesham等通过单因素分析发等通过单因素分析发现，严重低血糖、低血糖持续现，严重低血糖、低血糖持续时间长、脓毒血症、胎儿窘迫、时间长、脓

25、毒血症、胎儿窘迫、低出生体重、低低出生体重、低Apgar评分、评分、新生儿惊厥及病理性黄疸均是新生儿惊厥及病理性黄疸均是低血糖脑低血糖脑病病的高危因素。的高危因素。其中其中低血糖持续时间长是低血糖脑低血糖持续时间长是低血糖脑病病的独立危险因素。的独立危险因素。 以低血糖为前提，低血糖性脑病（以低血糖为前提，低血糖性脑病（hypoglycemic encephalopathy，HE）的诊断应包括三方面的内容：的诊断应包括三方面的内容：、和和。l临床上出现低血糖非特异性症状或有严重低血糖 (0-1.7 mmol/L)病史l全血血糖2.0 mmol/L l低血糖时或低血糖纠正一段时问后出现神经系统功

26、能障碍(如 昏迷、惊厥等)l头颅影像学或脑功能检查提示有脑结构或功能改变l除外缺氧缺血性脑病、严重感染、脑发育异常等所致的脑损伤毛健，陈丽英，富建华，等新生儿低血糖脑损伤临床特征与磁共振成像动态变化J中国当代儿科杂志，2008，10(2)：115-120观点1 以低血糖为前提，低血糖性脑病（以低血糖为前提，低血糖性脑病（hypoglycemic encephalopathy，HE）的诊断应包括三方面的内容：临床表现、影像学表现和脑功能异常。的诊断应包括三方面的内容：临床表现、影像学表现和脑功能异常。l符合新生儿低血糖诊断l排除其他引起脑损伤的疾病(如缺氧缺血性脑病、感 染性疾病等)l有阵发性紫

27、绀、震颤、惊厥、呼吸暂停、拒乳、反应低 下等症状性低血糖的临床表现l影像检查支持脑损伤观点2王璐，范国光，冀旭，等新生儿低血糖脑损伤的MRI表现中华放射学杂志，2009，43(1)：42-43. 目前新生儿低血糖出现脑病的血糖阈值和损伤机制仍不清楚，且没有针对新生儿低血糖对神经发育影响可靠的评估方式，所以新生儿低血糖脑病还缺乏统一的临床诊断标准,国内多采用毛健等提出的诊断依据（观点1），结合临床实践王璐的诊断依据（观点2）更适用。MRIDWIMRSS100B，GFAP，Nogo-A ，MMP-2，NSE EEGaEEGFVEP神经神经影像影像 脑电脑电生理生理生化标志物 顶枕叶皮层：易损区易损

28、区 内囊后肢、胼胝体压部、皮质脊髓束和放射冠：可累及部位 严重HE常表现为弥漫性的皮层受累甚至累及基底节、丘脑 一般不伴有脑出血，几乎不累及小脑和脑干神经神经影像影像 生化标志物 Burns等研究显示顶枕叶区皮质易发生低血糖损伤，同时队列研究表明 94%的低血糖新生儿中发现枕部皮质异常。 GA39周，生后第周，生后第3天出现抽天出现抽 搐，全血血糖值最低搐，全血血糖值最低1.4mmol/L Burns CM, Rutherford MA, Boardman JP, et al. Patterns of cerebral injury and neurodevel-opmental outcom

29、es after symptomatic neonatal hypoglycemiaJ. Pediatrics, 2008, 122(1): 65-74.神经神经影像影像 l共振弥散成像技术(DWI)对组织损伤后细胞内水分子的移动变化特别敏感，因此DWI可为低血糖脑病早期提供证据，更早地发现病灶(24 h内)， DWI 有助于快速诊断急性期 HE。如图HE病例仅在 DWI 显示病灶，而在 T1WI、T2WI 和 FLAIR 未显示病变。王君霞,王飞.弥散加权成像在新生儿低血糖性脑病中的快速诊断价值.中华临床医师杂志,2016,10(11):1545-4838+2wks, 2.5kg Male,

30、 AGA，母乳喂养生后24H出院D3,喂养困难，吵闹，凝视入院后抽搐输注葡萄糖检查均正常喂养不足D10出院MRI（T1) : 生后1个月随访双侧枕叶和顶枕区异常低密度影 低血糖后低血糖后MRI-DWI(MRI-DWI(核磁共振弥散加权成像）核磁共振弥散加权成像） A: 36wks, A: 36wks,发生低血糖后发生低血糖后4d4d B(DWI) B(DWI) : : 双侧枕叶（低血糖后双侧枕叶（低血糖后5d5d）l低血糖性脑病的预后取决于持续时间低血糖性脑病的预后取决于持续时间 、 严重程度严重程度 、 脑血流速率和脑血流速率和脑葡萄糖利用率等脑葡萄糖利用率等 。如能及时诊断和治疗。如能及时

31、诊断和治疗 , 一般预后良好。一般预后良好。l后遗症主要包括后遗症主要包括视觉障碍视觉障碍 、听力损害听力损害 、 认知异常认知异常及及枕叶癫痫枕叶癫痫等。等。l在条件许可下，推荐常规对低血糖患儿于足月龄在条件许可下，推荐常规对低血糖患儿于足月龄1、3、6、9、12、18及及24个月进行随访，评估其神经发育及生长状况，并进行视听觉个月进行随访，评估其神经发育及生长状况，并进行视听觉、智力及运动评估等检查，必要时随访、智力及运动评估等检查，必要时随访MRI及及EEG等，以期及时等，以期及时干预，降低新生儿低血糖对神经系统的远期不良影响。干预，降低新生儿低血糖对神经系统的远期不良影响。 无统一标准

32、无统一标准 新生儿肾糖阈值低，血糖新生儿肾糖阈值低，血糖6.7mmol/L(120mg/dl)6.7mmol/L(120mg/dl)常出现糖尿常出现糖尿 全血血糖全血血糖7mmol/L(125mg/dl)7mmol/L(125mg/dl)或血浆血糖或血浆血糖8mmol/L(145mg/dl)8mmol/L(145mg/dl)作为诊作为诊断标准断标准 早产儿糖代谢能力较差，易发生高血糖症，在早产儿糖代谢能力较差，易发生高血糖症，在ELBWELBW发生率可达发生率可达50%-50%-60%60%1、血糖调节功能不成熟对糖耐受力低2、疾病影响：应激性高血糖3、医源性高血糖4、新生儿暂时性糖尿病5、真

33、性糖尿病6、肠外营养 无临床症状 高渗血症、高渗性利尿，出现脱水、烦渴、多尿等，体重下降，血浆渗透压增高 颅内血管壁发育较差，出现严重高渗血症时， 颅内血管扩张，甚至发生颅内出血 糖尿多为暂时性和轻度；暂时性糖尿病，尿糖可持续数周或数月 尿酮体常为阴性或弱阳性，伴发酮症酸中毒者较少见 1 1、主要依据血糖和尿糖检测，及时查清引起血糖增高的原因、主要依据血糖和尿糖检测，及时查清引起血糖增高的原因 2 2、实验室检查：、实验室检查：尿糖者应查空腹血糖，排除医源性因素尿糖者应查空腹血糖，排除医源性因素, , 疑有疑有感染者应做血培养感染者应做血培养 3 3、其它检查：、其它检查：颅脑超声及颅脑超声及

34、CTCT检查检查1.1.母亲分娩前短时间内和新生儿产房复苏使用葡萄糖者母亲分娩前短时间内和新生儿产房复苏使用葡萄糖者2.2.重症感染、窒息及低体温等应激状态下重症感染、窒息及低体温等应激状态下3.3.早产儿，早产儿，SGA:SGA:糖速不要过高糖速不要过高4.TPN, 4.TPN, 补充热量不能单纯靠提高糖浓度补充热量不能单纯靠提高糖浓度 1 1、医源性：、医源性：暂时停用或减少葡萄糖入量，暂时停用或减少葡萄糖入量， 稀释药物用稀释药物用5%5%葡萄糖，葡萄糖， 控制输液速度，监测血糖加以调整控制输液速度，监测血糖加以调整 2 2、重症高血糖症伴有明显脱水、重症高血糖症伴有明显脱水: : 应及

35、时补充电解质溶液，以纠正血浆电解质紊乱状态应及时补充电解质溶液，以纠正血浆电解质紊乱状态 并降低血糖浓度和减少糖尿并降低血糖浓度和减少糖尿 3 3、胰岛素使用、胰岛素使用 原则：空腹血糖原则：空腹血糖14mmol/L(250mg/dl) 尿糖阳性或高血糖持续不见好转尿糖阳性或高血糖持续不见好转 糖浓度糖浓度5%，糖速，糖速4mg/(kg.min) 方法：方法： (1) 0.05-0.1U/kg, iv， Q4-6h，15min (2) 0.01-0.1U/(kgh), ivgtt,持续持续（4H; NS) (3) 0.1-0.2U/kg， 皮下，皮下，Q6-12h 注意：血糖注意：血糖9mmo

36、l/L停药停药 开始治疗或调速后，每开始治疗或调速后，每15-30 min测血糖测血糖 监测血监测血K,Q6h 4 4、持续高血糖，尿酮体阳性，应作血气及时纠正酮症酸中毒、持续高血糖，尿酮体阳性，应作血气及时纠正酮症酸中毒 5 5、同时去除病因，治疗原发病、同时去除病因，治疗原发病： 出生后出生后6 6个月内个月内发生、持续时间至少发生、持续时间至少2 2周、需应用胰岛素周、需应用胰岛素治疗的糖尿病，还要除外自身免疫性治疗的糖尿病，还要除外自身免疫性I I型糖尿病（型糖尿病（T1DMT1DM）。）。 不同于不同于I I型糖尿病，不是自身免疫性疾病型糖尿病，不是自身免疫性疾病，最常见的原因最常见

37、的原因是特定基因的缺陷是特定基因的缺陷 发病率发病率：1/100,000-1/4001/100,000-1/400，000000活产儿活产儿 约占儿童糖尿病的约占儿童糖尿病的1-4%1-4% 我国暂无我国暂无NDMNDM发生率的报道。发生率的报道。 占NDM的45%左右，血糖增高为暂时性，大多数在3个月时得到缓解，也有少部分症状持续到48个月。 发病原因为：胰腺细胞发育成熟障碍或分泌障碍，分为TNDM1和TNDM2.：占TNDM 70%左右。父源性PLAFL-1的过表达，是由单亲二倍体（UPD）、染色体6q24区域基因重复或6号染色体母源性甲基化基因松解所致。：在婴儿期得到缓解，之后可能再次发

38、病。多数患儿为ABC8和KCNJ11的激活突变所致。 45%的NDM从未得到缓解，诊断为PNDM。 KATP基因或胰岛素基因突变所致的PNDM常在生后2-3个月甚至更晚发病，有些患儿在诊断时已经出现严重的糖尿病酮症酸中毒（DKA）。 相关基因：KATP通道基因ABCC8突变、KCNJ11突变、胰岛素基因常染色体基因突变和极少数的胰岛素基因常染色体隐性突变。 10%的NDM为症状型，常有基因突变所致的胰腺发育、功能异常或胰腺受损所致，常伴有其他器官受累。 包括：EIF1AK3突变的Wollcott Rallison综合征以及IPEX-FOXP3、GLIS3、PTF1A等基因的突变。 与胰腺发育异常的基因与胰腺发育异常的基因: :PLAGL1/HYMA1、ZFP57、PDXQ、 PTF1A、PTF1A增强子、HNF1B、RFX6、GATA6、GATA4、 GLIS3、NEUROG3、NEUROD1、PAX6、MNX1、NKX2-2 细胞功能异常基因细胞功能异常基因: :KCNJ11、ABCC8、INS、GCK、 SLC2A2(GLUT2)、SLC19A2; 细胞破坏基因细胞破坏基因: :INS、EIF2AK3、IER3IP1、FOXP3、W