骨科诊疗常规2014

1、骨科诊疗常规2014创伤外科、骨科专业诊疗指目录一、锁骨骨折 3二、肱骨骨折 5三、尺桡骨骨折 11四、股骨颈骨折 14五、股骨骨折 17六、胫腓骨干骨折 21七、踝部骨折 24八、跟骨骨折 26九、肩关节脱位 29十、髋关节脱位 31十一、颈 椎 病 33十二、腰椎间盘突出症 36十三、骨性关节炎 40十四、骨软骨瘤 42十五、小儿肱骨髁上骨折 44十六、小儿股骨干骨折 46十七、小儿胫腓骨骨折 48一、锁骨骨折【 病史采集 】1. 及时完成病史的采集， 24 小时内完成病历。2. 内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。 【检查】1. 接诊后必须及时完成体格检查。2. 尤其注意是

2、否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及 锁骨下血管的损伤。3. 应摄锁骨 X 线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部 X 线片 以利确诊。必要时行 CT 、MRI 检查。4. 入院行三大常规、血型 RH 血型、凝血四项、生化全系、心电 图、 B 超等，拟手术的病人有必要时行风湿三项、有高血压、心 脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【诊断】1. 有明确的外伤史。2. 伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及 上臂拒动； 局部压痛， 有的可能触及到骨折端， 可能触及骨擦感。 由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。3. 锁骨 X 线片可显示锁骨骨折及其移位情况。【 治疗原则 】1. 手法

3、复位：锁骨固定带或横“ 8”字石膏固定 4 周。无移位或 青枝骨折可直接用上法固定 3 周后拍摄 X 线片，骨折愈合可去 除外固定。2. 手术治疗：对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或 臂丛神经或胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、 牢固内固定。 也可根据患者的要求施行手术， 常规使用锁骨重建 钢板。3 围手术期：麻醉前 1 小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢 二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉 ; 头孢呋辛 ; 头孢曲 松等）。4术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中 一种 3 至 5 天（如头孢拉啶或头孢唑啉 ;头孢呋辛 ;头孢曲松等）。 术后定期换药观

4、察伤口情况。术后 3 天内常规复查手术部位 x 片，住院期间每周复查 1 次。术后 3 天复查血常规，各项检查 如有异常随时复查。5. 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、 肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用 广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松） ，而且要 有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当 发现切口有脓性液时， 应根据手术具体情况采用切开引流或闭合 冲洗的方法，将脓性液排除。6. 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂 1 种。7. 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促 骨生长药 1 种。8.

5、 中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功 能锻炼，物理治疗。【 疗效标准 】1. 骨折愈合： 8 周摄 X 线片复查骨折线消失。2. 延迟愈合：48个月摄X线片复查，骨折线仍清晰。3. 不愈合：8个月摄X线片骨折线仍清晰。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。门诊随访。二、肱骨骨折【 病史采集 】 包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。 【检查】1. 医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下 1/3? 骨折要 特别注意是否伴有桡神经损伤。 对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤； 对开放性肱骨干骨折， 应注意出 血情况

6、、上止血带时间、桡动脉搏动情况。2. X 线检查：对损伤部位及时拍摄 X 线片以确诊骨折及了解骨 折类型。对多发性损伤应摄全肱骨 X 线片，以免遗漏肱骨解剖 颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨内外髁、 肱骨髁间及肱骨小头骨折。 3入院行三大常规、血型 RH 血型、凝血四项、感染四项、生 化全系、心电图、 B 超等，拟手术的病人有必要时行风湿三项、 输血前三项检查， 有高血压、 心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱 检查等。【诊断】1. 明确的外伤史。2. 损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、 骨擦音阳性、 纵向叩击痛阳性。 肱骨外科颈骨折可出现肩关节功 能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受

7、限。3. 有神经血管损伤则有相应表现。4. 摄正侧位 X 线片可确诊。对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄 胸部 X 线片。【 治疗原则 】1. 肱骨解剖颈或外科颈骨折：（1 ） 无移位骨折， 可用三角巾或颈腕吊带保护患侧上肢， 或将 患侧上臂贴胸壁固定。（2 ） 有移位骨折，可在臂丛麻下手法复位，用超肩关节固定， 或用甩肩疗法。（3 ） 若移位明显的骨折， 经反复手法复位仍不理想， 患者又有 较高要求，骨折不稳定，可行手术切开复位内固定，钢板选择锁 定钢板，重建钢板。（4 ）围手术期：麻醉前 1 小时用一次青霉素类、头孢一代、头 孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉 ;头孢呋辛 ;头孢 曲松

8、等）。（ 5 ）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其 中一种 3 至 5 天（如头孢拉啶或头孢唑啉 ;头孢呋辛 ;头孢曲松 等）。术后定期换药观察伤口情况。术后 3 天内常规复查手术部 位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项 检查如有异常随时复查。（6 ） 一旦手术部位出现感染迹象， 如术后持续发热， 伤口疼痛、 肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用 广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松） ，而且要 有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当 发现切口有脓性液时， 应根据手术具体情况采用切开引流或闭合 冲洗的方法，将脓性

9、液排除。（7）如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1 种。（8）如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用 促骨生长药 1 种。9）中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下 功能锻炼，物理治疗。2肱骨干骨折：(1 )无移位的骨折，用小夹板或石膏固定 68周。(2) 有移位的骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板固定，也 可用悬垂石膏。 肱骨干开放性骨折或皮肤缺损需要换药者， 可行 尺骨鹰嘴骨牵引治疗。( 3) 对经反复手法复位仍不满意， 不稳定的粉碎性骨折， 或合 并有神经血管损伤， 在手术探查时可行骨折切开复位内固定。 钢 板选择锁定钢板，重建钢板，交锁髓内钉，

10、DCP 。术后定期换药 观察伤口情况。( 4)围手术期：麻醉前 1 小时用一次青霉素类、头孢一代、头 孢二代抗生素其中一种(如头孢拉啶或头孢唑啉 ;头孢呋辛 ;头孢 曲松等)。( 5)术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其 中一种 3 至 5 天(如头孢拉啶或头孢唑啉 ;头孢呋辛 ;头孢曲松 等)。术后定期换药观察伤口情况。术后 3 天内常规复查手术部 位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项 检查如有异常随时复查。( 6 ) 一旦手术部位出现感染迹象， 如术后持续发热， 伤口疼痛、 肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用 广谱，高效及敏感的抗生素(

11、如头孢呋辛，头孢曲松) ，而且要 有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当 发现切口有脓性液时， 应根据手术具体情况采用切开引流或闭合 冲洗的方法，将脓性液排除。（7）如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1 种。（8）如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用 促骨生长药 1 种。（ 9 ）中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下 功能锻炼，物理治疗。（10 ）如肱骨干属开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止 感染十分重要。 应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素， 行清创 术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引 流条时， 均应常规

12、做一次细菌培养及药敏。 治疗开放性骨折首选 先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后 3 至 5 天停药，创 口未一期缝合者， 用药时间则持续至二期处理以后。 用药剂量则 以治疗量为原则。3. 肱骨远端骨折：（1 ） 无移位的肱骨髁上骨折、内外髁骨折、髁间骨折、肱骨小 头骨折，可行肘关节功能位石膏固定。对髁上骨折，伸直型应功 能位固定，屈曲型应伸直位固定。（2 ） 对有移位的上述骨折， 手法复位成功率较低， 应及时行手 术切开复位内固定。钢板可选择双钢板，解剖钢板。3 ）围手术期：麻醉前 1 小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛 ;头孢 曲松等）。

13、（ 4 ）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其 中一种 3 至 5 天（如头孢拉啶或头孢唑啉 ;头孢呋辛 ;头孢曲松 等）。术后定期换药观察伤口情况。术后 3 天内常规复查手术部 位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项 检查如有异常随时复查。（5 ） 一旦手术部位出现感染迹象， 如术后持续发热， 伤口疼痛、 肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用 广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松） ，而且要 有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当 发现切口有脓性液时， 应根据手术具体情况采用切开引流或闭合 冲洗的方法，将脓性液排除

14、。（6 ）如肱骨远端属开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止 感染十分重要。 应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素， 行清创 术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引 流条时， 均应常规做一次细菌培养及药敏。 治疗开放性骨折首选 先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后 3 至 5 天停药，创 口未一期缝合者， 用药时间则持续至二期处理以后。 用药剂量则 以治疗量为原则。（7）如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1 种。（8）如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用 促骨生长药 1 种。（ 9 ）中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下 功能锻炼，

15、物理治疗。【 疗效标准 】1. 骨折愈合： 4 个月内愈合。2. 延迟愈合：48个月。3. 不愈合：超过 8 个月骨折线仍清晰。（1 ） 肱骨解剖颈或外科颈骨折， 可致程度不同的肩关节功能障 碍。（2） 肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。（3 ） 肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。 【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻 炼及门诊随访。三、尺桡骨骨折【 病史采集 】1. 及时完成病史采集。 24 小时内完成病历。2. 内容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。 【检查】1. 接诊后应及时完成体格检查，尤其要注意是否合并神经

16、血管的损伤。对尺桡骨干骨折应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。2. 应拍摄尺桡骨正侧位 X 线片，尽可能地包括肘、腕关节。 若不可能时应正位包括肘关节，侧位包括腕关节。3. 入院行三大常规、血型 RH 血型、凝血四项、生化全系、心电 图、 B 超等，拟手术的病人有必要时行风湿三项、输血前三项检 查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。 【诊断】1. 明确的外伤史。2. 前臂损伤部位可出现肿胀、皮下瘀血、畸形，压痛、反常活 动、骨擦音阳性、纵向叩击功能障碍。孟氏骨折、桡骨小头或桡 骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折可有肘关节肿胀和功能障碍。 盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折

17、则可有腕关节肿胀、畸 形、功能障碍。3. 摄尺桡骨 X 线片可确诊。【 治疗原则 】1. 无移位的尺桡骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨 折、尺桡骨远端骨折，可用石膏固定。2. 对移位的骨折，尤其是孟氏骨折、盖氏骨折、尺桡骨双骨折、Colles?骨折，Smith骨折，Barton骨折，可在局麻下行手法复 位，小夹板或石膏固定。3. 对有移位的上述骨折，经反复多次地复位仍不满意者，或不 稳定的粉碎性骨折、 开放性骨折合并有血管神经损伤， 应行手术 切开复位内固定，可选用LCP、重建钢板、特殊情况可使用锁定 钢板，同时检查血管神经损伤情况。4围手术期：麻醉前 1 小时用一次青霉素类、头孢一代

18、、头孢 二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉 ; 头孢呋辛 ; 头孢曲 松等）。5术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中 一种 3 至 5 天（如头孢拉啶或头孢唑啉 ;头孢呋辛 ;头孢曲松等）。 术后定期换药观察伤口情况。术后 3 天内常规复查手术部位 x 片，住院期间每周复查 1 次。术后 3 天复查血常规，各项检查 如有异常随时复查。6. 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、 肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用 广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松） ，而且要 有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当 发现切

19、口有脓性液时， 应根据手术具体情况采用切开引流或闭合 冲洗的方法，将脓性液排除。7如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。8. 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促 骨生长药 1 种。9 . 术后 3 天内常规复查手术部位 x 片，住院期间每周复查 1 次。.10 . 中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。11. 如属前臂开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十 分重要。 应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素， 行清创术时仍 持续静滴。 此外，在手术前， 清创后， 及第一次换药拔引流条时， 均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放

20、性骨折首选先锋素 类，一期缝合无感染迹象的可在术后 3 至 5 天停药，创口未一 期缝合者， 用药时间则持续至二期处理以后。 用药剂量则以治疗 量为原则。【 疗效标准 】1. 骨折愈合： 4 个月内骨折线消失。2. 骨折延迟愈合：48个月内骨折线未消失。3. 骨折不愈合： 超过 8 个月骨折线仍清晰， 骨折断端骨质硬化。 孟氏骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨上1/3? 骨折可有不同程度的肘关节功能障碍。盖氏骨折、 Colles 骨折、 Smith 骨折、 Barton 骨折，尺桡骨下 1/3 骨折，可有不 同程度的腕关节功能障碍。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期

21、并发症，可出院。院外功能锻 炼及门诊随访。四、股骨颈骨折【 病史采集 】1. 24 小时内必须完成病史采集。2. 内容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并 症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过 及效果，过去有无类似病史。【检查】1. 患者到院后必须尽快完成体格检查 （按照望、触、动、量四个 程序进行 ）。2. 辅助检查：（1 ）一定及时摄伤肢 X 线片检查， 必要时根据患者年龄于 2 周 内复查。（2 ）有条件者可行 CT 检查。（3 ）入院行三大常规、血型 RH 血型、凝血四项、心电图、 B 超等，拟手术的病人有必要时生化全系、行风湿三项、输血前三 项检查，有

22、高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。3术后 3 天内常规复查手术部位 x 片，住院期间每周复查 1 次 【诊断】1. 有外伤史。2. 患肢不能负重，髋部疼痛、髋关节活动障碍。3. 肢体短缩、内收及外旋畸形，股三角区有压痛，大粗隆处有 扣击痛， Bryant 三角底边短缩。4. X 线片及 CT 片提示骨折征象、断端移位方向及程度， ?有无 合并髋臼骨折及髋关节脱位。【 治疗原则 】1. 骨折的治疗：（ 1 ） 新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方法。1 ）无移位的基底骨折：牵引加“丁”字鞋制动812周后练习扶双拐下地活动，或选闭合穿钉内定固术。2）有移位的基底骨折及中段骨

23、折：空心钉内固定。3）头下型或经颈型 Pauwel 氏角大而有移位的骨折：根据年龄 选用空心钉内固定， 并可加行带血管或肌蒂的骨瓣植骨术， 年龄 大于 65 岁或行人工关节置换术。4）儿童骨折：无移位者可用髋“人”字石膏外固定或牵引治疗； 有移位者可用多针类内固定。2. 辅助性治疗：（1 ） 防止休克：补充体液，纠正水电解质平衡紊乱、止痛。（2） 防止感染：围手术期应用抗生素。（3 ） 物理治疗。（4 ） 功能锻炼。3 围手术期：麻醉前 1 小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢 二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉; 头孢呋辛 ; 头孢曲松等）。4术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗

24、生素其中 一种 3 至 5 天（如头孢拉啶或头孢唑啉 ;头孢呋辛 ;头孢曲松等） 。 术后定期换药观察伤口情况。术后 3 天内常规复查手术部位 x 片，住院期间每周复查 1 次。术后 3 天复查血常规，各项检查 如有异常随时复查。5. 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、 肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用 广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松） ，而且要 有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当 发现切口有脓性液时， 应根据手术具体情况采用切开引流或闭合 冲洗的方法，将脓性液排除。（1）如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微

25、循环制 剂1 种。关节置换术后常规抗凝治疗 7-10 天。（2）如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使 用促骨生长药 1 种。（3）中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛 下功能锻炼，物理治疗。【 疗效标准 】1. 治愈：骨折愈合、股骨头无缺血坏死，患肢功能基本正常。2. 未愈：未达到上述标准。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。五、股骨骨折【 病史采集 】1. 24 小时内必须完成病史采集。2. 内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无 合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗 经过及效果，过去有无类似病史

26、。【检查】1. 必须及时完成体格检查 （ 按照望、触、动、量程序 ）。2. 入院行三大常规、血型 RH 血型、凝血四项、生化全系、心电 图、 B 超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检 查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。 【诊断】1. 具有外伤史。2. 肢体疼痛，功能障碍。3. 骨折专有体征：畸形、骨擦感 （音 ） 、反常活动。4. 合并症体征。5. X 线片骨折征象。【 治疗原则 】1. 手法复位、外固定：选择石膏，滑动型骨牵引。适应证：（1 ） 儿童。（2 ） 病人体质差，不能耐受手术。（3 ） 骨折可疑，复查 X 线片前宜外固定。2. 急症手术适应证：(1)

27、 开放性骨折。(2) 伴有重要神经、血管、肌肉损伤。(3) 合并其它重要脏器损伤，病人一般情况尚可，手术后有利于 搬动。3. 限期手术适应证：(1) 合并失代偿休克等极度衰竭的病人。(2) 没有急症手术客观条件。(3) 手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。(4) 关节内骨折。(5) 骨折不愈合或延迟愈合。(6) 对儿童慎重考虑。4. 手术方法选择：(1) 股骨粗隆间骨折：可选用 DHS,PFN, 股骨近端锁定钢板等。(2) 股骨干中段以上骨折：选用交锁钉、钢板等。(3) 股骨干中段以下骨折：可选用钢板、交锁钉及其它具有锁定 功能内固定器械。5. 辅助性治疗：(1)肢体牵引制动。(2

28、)抗休克：止痛、输血、补液。(3 )围手术期：麻醉前 1 小时用一次青霉素类、头孢一代、 头孢二代抗生素其中一种(如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛 ;头孢曲松等)。4 ）术后预防性应用青霉素类、 头孢一代、 头孢二代抗生素其 中一种 3 至 5 天（如头孢拉啶或头孢唑啉 ;头孢呋辛 ;头孢曲松 等）。术后定期换药观察伤口情况。术后 3 天内常规复查手术部 位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项 检查如有异常随时复查。（5 ）一旦手术部位出现感染迹象， 如术后持续发热， 伤口疼痛、 肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用 广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢

29、曲松） ，而且要 有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当 发现切口有脓性液时， 应根据手术具体情况采用切开引流或闭合 冲洗的方法，将脓性液排除。（6 ）如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、 改善微循环制剂1 种。（7 ）应视情况选择使用促骨生长药 1 种。（8）如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用 促骨生长药 1 种。（9）防止并发症。（10）针对其它器官、组织损伤应用药物。（11）中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛 下功能锻炼，物理治疗。（12）功能锻炼 可用辅助设备、器械。13）如属股骨开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感 染十分重要。 应

30、在急诊输液时即输入足量广谱抗生素， 行清创术 时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流 条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。 治疗开放性骨折首选先 锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后 3 至 5 天停药，创口 未一期缝合者， 用药时间则持续至二期处理以后。 用药剂量则以 治疗量为原则。【 疗效标准 】1. 治愈：不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。2. 未愈：未达到上述标准。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。六、胫腓骨干骨折【 病史采集 】1. 24 小时内完成病史采集。2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院 外处理情

31、况。【检查】1. 检查足趾背伸活动及足背动脉搏动情况，排除神经、血管损 伤的可能。2. 若小腿肿胀明显，应同时注意小腿骨筋膜室综合征发生的可3. 摄小腿正侧位 X 线片。必要时行 CT 、MRI 检查。4. 入院行三大常规、血型 RH 血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项 检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【诊断】1. 有外伤史，伤腿肿痛、活动受限。2. 具有骨折的专有体征，对小腿上段的骨折，应详细检查血管、 神经情况。3. 清晰的小腿正侧位 X 线片，可显示骨折情况。【 治疗原则 】1. 无移位或经整复后无明显移位的骨折，可

32、行长腿石膏或小夹 板外固定。2. 斜型、螺旋型或粉碎型等不稳定性骨折，根据骨折不同类型， 选取骨牵引、石膏或夹板、手术内固定（选用交锁钉、钢板）或 外支架等方法，或联合使用。3围手术期：麻醉前 1 小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢 二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉 ; 头孢呋辛 ; 头孢曲 松等）。4 术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种 3 至 5 天（如头孢拉啶或头孢唑啉 ;头孢呋辛 ;头孢曲松等）。 术后定期换药观察伤口情况。术后 3 天内常规复查手术部位 x 片，住院期间每周复查 1 次。术后 3 天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。5. 一旦手术部位

33、出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、 肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用 广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松） ，而且要 有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当 发现切口有脓性液时， 应根据手术具体情况采用切开引流或闭合 冲洗的方法，将脓性液排除。6 . 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂 1 种。7. 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促 骨生长药 1 种。8. 中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能 锻炼，物理治疗。9. 如属胫腓骨开放性骨折，应根据伤情及骨折部位污染情况，清 创后选用骨

34、牵引或即时内固定或外支架固定。 早期合理应用抗生 素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生 素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一 次换药拔引流条时， 均应常规做一次细菌培养及药敏。 治疗开放 性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后 3 至 5 天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。 用药剂量则以治疗量为原则。【 疗效标准 】1. 治愈：患肢无疼痛，肢体功能活动恢复正常。复查 X 线片示 骨折功能复位， ?骨痂生长良好，骨折线消失。2. 未愈：未达到上述标准者。【 出院标准 】 骨折功能复位。固定可靠，无近期并发症，可出院。七、踝部骨

35、折【 病史采集 】1. 24 小时内完成病史采集。2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院 外处理情况。【检查】1. 应检查侧副韧带有无损伤，有无踝关节脱位。2. 应摄踝部正侧位 X 线片，有条件行 CT 检查。3. 入院行三大常规、血型 RH 血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项 检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【诊断】1. 有外伤史，伤后踝部肿胀、压痛、功能受限。2. 清晰的 X 光片， CT 片，加上受伤机制可以明确骨折类型。【 治疗原则 】1. 对无移位的踝部骨折，可以石膏固定68周，并早期行肢体锻

36、炼。2. 对有移位或复位后仍有移位的骨折及脱位，应行手术切开复 位内固定，要求做到：（1） 踝穴要求解剖对位；对关节内的骨及软骨碎片必须清除。（2） 内固定必须坚强，以便早期功能锻炼；（3 ）围手术期：麻醉前 1 小时用一次青霉素类、头孢一代、头 孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉 ;头孢呋辛 ;头孢 曲松等）。（4 ）术后预防性应用青霉素类、 头孢一代、 头孢二代抗生素其 中一种 3 至 5 天（如头孢拉啶或头孢唑啉 ;头孢呋辛 ;头孢曲松 等）。术后定期换药观察伤口情况。术后 3 天内常规复查手术部 位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项 检查如有异常随时复查。（5

37、 ）一旦手术部位出现感染迹象， 如术后持续发热， 伤口疼痛、 肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用 广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松） ，而且要 有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当 发现切口有脓性液时， 应根据手术具体情况采用切开引流或闭合 冲洗的方法，将脓性液排除。（6）如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1 种。7）如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用 促骨生长药 1 种。（ 8 ）中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下 功能锻炼，物理治疗。（9）如属踝部开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感

38、染 十分重要。 应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素， 行清创术时 仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条 时，均应常规做一次细菌培养及药敏。 治疗开放性骨折首选先锋 素类，一期缝合无感染迹象的可在术后 3 至 5 天停药，创口未 一期缝合者， 用药时间则持续至二期处理以后。 用药剂量则以治 疗量为原则。【 疗效标准 】1. 治愈：骨折解剖复位，踝部疼痛消失，行走无不适。2. 好转：骨折基本达到解剖复位，踝部仍有疼痛或行走时疼痛。3. 未愈：未达到上述标准者。【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。八、跟骨骨折【 病史采集 】1. 24 小时内完成病史采

39、集。2. 内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院 外处理情况。3. 受伤原因多为高处跌下，足跟着地压缩所致，常伴有胸腰椎 骨折，勿误诊。【检查】1. 临床检查：局部肿胀、压痛、功能障碍。全身的系统检查。2. X 线检查：摄跟骨侧及轴位片。3 CT 检查：了解冠状面，矢状面情况，贝氏角大小。4 入院行三大常规、血型 RH 血型、凝血四项、生化全系、心电 图、 B 超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检 查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。 【诊断】1. 多有高处坠下史，足跟局部肿胀、压痛、活动受限。2. 清晰 X 线片可以了解骨折情况及跟距关节是否波及。

40、3. 注意并发症的诊断。【 治疗原则 】1. 对不波及跟距关节的骨折，若骨折移位不明显，可行石膏外 固定。2. 对波及跟距关节的骨折，主张功能疗法。3. 跟骨上后关节面严重粉碎骨折，陈旧性骨折并发创伤性关节 炎可手术治疗。内固定钢板选择解剖钢板。4. 注意并发症的治疗。5术前中药泡脚。6 围手术期：麻醉前 1 小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢 二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉 ; 头孢呋辛 ; 头孢曲 松等）。7术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中 一种 3 至 5 天（如头孢拉啶或头孢唑啉 ;头孢呋辛 ;头孢曲松等）。 术后定期换药观察伤口情况。术后 3 天内常规复

41、查手术部位 x 片，住院期间每周复查 1 次。术后 3 天复查血常规，各项检查 如有异常随时复查。8. 一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、 肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用 广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松） ，而且要 有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当 发现切口有脓性液时， 应根据手术具体情况采用切开引流或闭合 冲洗的方法，将脓性液排除。9. 如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂 1 种。10 如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用 促骨生长药 1 种。11. 中成药口服接骨七厘片、 龙血

42、竭胶囊或盘龙七片、 无痛下功 能锻炼，物理治疗。12 如属跟骨开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十 分重要。 应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素， 行清创术时仍 持续静滴。 此外，在手术前， 清创后， 及第一次换药拔引流条时， 均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素 类，一期缝合无感染迹象的可在术后 3 至 5 天停药，创口未一 期缝合者， 用药时间则持续至二期处理以后。 用药剂量则以治疗 量为原则。【 疗效标准 】1. 治愈：骨折复位好，疼痛症状消失，行走不受影响。2. 好转：骨折复位好，疼痛仍然存在，行走无大影响。3. 未愈：未达到上述标准者。【 出院标准 】 骨折

43、功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。九、肩关节脱位【 病史采集 】 及早完成病史采集，了解受伤机制，分析脱位情况。【检查】1. 肩部肿痛，活动受限，弹性固定，上肢可能麻木感。2. 肩峰突出成“方肩” ，肩峰下有空虚感。3. Dugas 征阳性，为特有体征。4. 入院行三大常规、血型 RH 血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【诊断】1. 有肩部直接撞击史。2. 具备特有的脱位体征。3. X 线片显示可分为前后脱位或骨折。4. 有条件者可行 CT 检查。【 治疗原则 】1. 新鲜关节脱位，

44、须急症复位，必要时在麻醉下进行，常用复 位方法有 :（1 ） Hippocrates 法 （足蹬法 ）复位成功有肱骨头滑回关节盂 的感觉， Dugas 征阴性可证实。（2 ） Kochors 法（牵引旋转法 ），此法不可强行旋转，有发生 骨折的可能。（3） Milch 法，俯卧检查台上， 胸部下垫枕， 患肢从台边下垂， 数分钟可自行复位，可行外展旋转复位。肩关节复位后，将上肢 贴胸， 屈肘位三角巾固定 3 周；合并有大结节撕脱骨折， 当肱骨 头复位后骨折也随之复位了，无须特殊处理。2. 陈旧性关节脱位 :（1 ） 部分患者在麻醉下，手法复位仍可成功。（2 ） 复位失败者可切开复位，清除关节内瘢

45、痕 （及）或碎骨块， 复位肱骨头。有再脱位趋势者，行肩胛下肌移位术等。【 疗效标准 】1. 治愈：关节及骨折片达到解剖位置。无骨化肌炎形成下，关 节活动受限， 经过刻苦的功能锻炼活动 3 个月左右， 能达到正常 的活动范围。2. 好转：存在不同程度的骨化性肌炎，关节活动较正常范围略 小。3. 未愈：关节未复位，功能障碍。【 出院标准 】 关节复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。十、髋关节脱位【 病史采集 】1. 及时完成病史采集，了解受伤机制，分析脱位情况。2. 全面了解全身损伤情况，首先处理危及生命的损伤。 【检查】1. 髋痛：主动活动丧失，被动活动可引起剧痛。2. 按股骨头

46、脱出的方向，分为后脱位、前脱位、中心脱位，各 有其特点。(1) 后脱位下肢弹性固定在屈曲、内收、内旋、屈曲畸形位，大 粗隆位于 Nelaton 线后上方。(2) 前脱位下肢呈外展、 外旋、屈曲畸形位，大粗隆位于 Nelaton 线前方， ?会阴外侧可触及股骨头。(3) 中心型脱位：无明显畸形，肢体可短缩，有轴心扣击痛等。3. 有可能合并坐骨神经损伤，体查勿疏忽。4. X 线片可明确脱位方向及有无髋臼骨折及股骨颈骨折。5. 有条件尽量行 CT 检查，排除关节腔内有无骨片存留。6. 入院行三大常规、血型 RH 血型、凝血四项、生化全系、心 电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项

47、检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。 【诊断】1. 明显的外伤史，多为屈髋位时自前方作用于膝部的强大暴力 沿大腿轴线传导到髋部的受伤机制。2. 有典型的畸形变，和髋关节的弹性固定。3. X 线片所示。【 治疗原则 】1. 及早采取复位措施，一般有腰麻或硬膜外麻醉下进行，常用手法有：(1) Allis 法：此法适用于前、后脱位，且安全易复位。(2) Bigelow 法：即“ ?”号法复位，适用后脱位。(3) 复位后处理：髋关节复位后均需行患肢外展牵引34周。2. 中心型脱位： 不需手法复位， 伤侧关节外展 30 度、中立位股 骨髁上大重量牵引， 同时固定骨盆将股骨头从盆腔内拉出

48、， 便于 髋臼底骨折复位愈合。3. 手术适应证：伴有盂缘骨折、关节间隙有碎骨片影响复位或 活动， 应切开取出碎骨片并骨折复位内固定； 术后维持下肢外展位牵引 10 周。【 疗效标准 】1. 治愈：关节功能活动正常。复查 X 线片示关节解剖复位，关 节腔内无异物。2. 好转：功能不同程度受限，其它条件同上。【 出院标准 】 关节复位，无近期并发症，可出院，院外功能锻炼及门诊随访。十一、颈 椎 病 颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织 结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等） ，出现相应的临床 表现为颈椎病。【 病史采集 】1. 年龄：多发生于 40 岁以上。2. 病史：缓慢，症

49、状时轻时重，反复发作。3. 症状：头、颈、肩疼痛；上肢放射性麻木或疼痛；下肢乏力， 行走不稳； 大小便功能失常； 体位性眩晕或曾有猝倒发作； 眼花、 耳鸣、心动过速或心前区疼痛。【 体格检查 】1. 颈、肩部压痛点。2. 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。3. 旋颈试验阳性。4. 四肢肌力减退，躯干感觉平面障碍。5. 病理神经反射征阳性：霍氏征，巴氏征。6. 四肢肌张力增高，腱反射亢进。【 辅助检查 】摄颈部X光片、CT、MRI、椎动脉造影等。【 诊断和鉴别诊断 】1. 一般原则：（1 ） 临床症状与影像学表现一致可确诊。（2 ） 有典型的临床表现而影像学正常， 应除外其它疾病方可作 出诊断。（3

50、） 仅有影像学表现而无典型临床症状，诊断不成立。2. 分型：（1 ） 颈型：（2 ） 主诉头、颈、肩疼痛，并伴有相应的压痛点。1）X光片显示颈椎不稳。2 ） 应排除落枕、风湿性肌纤维组织炎、肩周炎、神经衰弱及其 它非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。（3 ） 神经根型：1 ） 典型的根性症状 （ 麻木、疼痛 ），且范围与颈脊神经支配的区 域相一致。2）压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。3）影像学表现与临床症状相符合。4 ) 痛点封闭无显效。5) 除外颈椎外可致上肢疼痛为主的疾病，如：肿瘤，胸廓出口 综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等。(4 ) 脊髓型：1) 出现颈脊髓损害的表现。2)

51、 X光片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。3) 行 CT、 MRI 或脊髓造影了解脊髓压迫情况。4 ) 除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发 性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。( 5 ) 椎动脉型：1 ) 曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕。2 ) 旋颈试验阳性。3) X光片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。4 ) 多伴有交感神经症状。5) 除外眼源性、耳源性、颅内性、心血管性眩晕。6) 除外椎动脉I段、山段受压所引起的基底动脉供血不全。7 ) 行椎动脉造影以明确诊断并以此决定是否手术。(6 ) 交感神经型：头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等。X片有颈椎失稳、退变表现，

52、椎动脉造影阴性。(7) 其它：如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难。【 治疗原则 】颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗， 只有少数病人需要手术治 疗。1. 非手术治疗：(1 )颈椎牵引疗法：用枕颌布带牵引，重量36公斤；每日13次；每次1/24小时。( 2 ) 理疗。( 3 ) 围领或颈托。( 4 ) 药物治疗： 非甾体类消炎止痛药， 维生素类药及神经营养 活血化瘀等药物治疗。【 疗效及出院标准 】1. 非手术治疗一般在门诊治疗，临床症状减轻或消失可认为显 效。疗效评估目前无统一标准。十二、腰椎间盘突出症【 病史采集 】1 发病时间，是否有外伤史或慢性积累性受伤史。2腰腿痛的位置、性质、持续

53、时间、与运动的关系 3每次发作的诱因，既往的治疗情况。4是否出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。【 体格检查 】1 腰椎侧凸。2腰部活动受限。3压痛及骶棘肌痉挛。4直腿抬高试验及加强试验阳性。5感觉异常：腰 5 神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、 触觉减退；骶 1 神经根受累者， 外踝附近及足外侧痛、 触觉减退。 6肌力下降：腰 5 神经根受累者，踝及趾背伸力下降；骶 1 神 经根受累者趾及足跖屈力减弱。7反射异常：骶 1 神经根受压，踝反射减弱或消失；马尾神经 受压，肛门反射减弱。【 辅助检查 】1摄X光片、CT、MRI、X线造影，B型超声，电生理检查等。2 手术的病人行三大常规、 血型 R

54、H 血型、 凝血四项、 生化全系 心电图、 B 超、有必要时行风湿三项或者有高血压心脏病史行心 脏彩超和心肌酶谱检查。3 术后 3 天内常规复查手术部位 x 片，住院期间每周复查 1 次。 【 诊断及分型 】 根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。常见分型：1 膨隆型。2突出型。3脱垂游离型。4 Schmorl 结节及经骨突出型。【 鉴别诊断 】1. 与腰痛为主要表现疾病的鉴别(1 ) 腰椎结核，腰椎肿瘤，常有典型的临床表现，利用影像学 检查可协助诊断。(2 ) 腰肌劳损，棘上、棘间韧带损伤。(3 )第3腰椎横突综合征：以第3腰椎横突尖压痛为典型表现， 局部封闭效果好。( 4 ) 椎

55、弓根峡部不连。(5)脊椎滑脱：从X线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此 计算其程度。注意近 1/3 腰椎间盘突出症的病人存在不同程度 的脊椎滑脱。2. 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别( 1) 神经根及马尾肿瘤，依据影像学予以鉴别。( 2 ) 椎管狭窄症： 主要临床特点是神经源性间歇性跛行、 下腰 痛、马尾神经或腰神经根受压表现，需仔细研判X线片、造影、 CT、MRI、才可作出鉴别。约3040 %的腰椎间盘突出患者同 时合并椎管狭窄症。3. 与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别( 1) 梨状肌综合征： 以臀部和下肢痛为主要表现， 髋关节外展、 外旋位抗阻力时可诱发症状。( 2 ) 盆腔疾病：如肿瘤、

56、炎症等。【 治疗原则 】 绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状，经严格非手术疗法，或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术1. 非手术治疗（1）卧床休息：必须坚持3周以上，之后带腰围起床作适度的活动。（2）持续牵引。（3）理疗。（4）可选择使用改善神经血液循环药物1 种及抗无菌性炎症类药（如鹿瓜多肽） 1 种治疗。2. 手术治疗（1 ） 目的：解除压迫。（2 ） 原则：有限术野，充分减压，维持稳定。常见术式：1 ） 椎板开窗椎间盘摘除术。2 ） 半椎板或全椎板切除椎间盘摘除术。（3 ）围手术期：麻醉前 1 小时用一次青霉素类、头孢一代、头 孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉 ;头孢呋辛 ;头孢 曲松等）。（ 4 ）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其 中一种 3 至 5 天（如头孢拉啶或头孢唑啉 ;头孢呋辛 ;头孢曲松 等）。术后定期换药观察伤口情况。术后 3 天内常规复查手术部 位 x 片，住院期间每周复查 1 次。术后 3 天复查血常规