献血者献血登记健康情况征询表

1、献血者献血登记健康情况征询表TC-J-07尊敬的朋友：贴条码处您好！感谢您参加无偿献血。第一部分： 献血前应知内容1、如果您的无偿献血不是出于自愿，请主动放弃献血。2、如果您认为已捐献的血液可能存在安全隐患， 请在第一时间内告诉我们（联系电话:）。3、本人自献血之日起5年之内可免费使用3倍于献血量的血液，直系亲属（父母、子 女、配偶）可免费使用同等量的血液。4、如果您试图进行艾滋病及其他易经血传染性疾病免费咨询和检测，请与海西州疾病 预防控制中心咨询门诊联系，联系电话第二部分：献血前健康征询（请以表示）如果有下列情况之一，请在 口内打如无

2、在口内X1、年龄是否在1855周岁？2.两次献全血间隔是否满6个月?如果有下列情况之一，请在 口内打如无在口内X1、是否患有艾滋病或感染艾滋病病毒？2、是否曾经患梅毒、淋病或其他性传播疾病？3、是否有吸毒史、男男性行为史及有多个性伴侣?如果有下列情况之一，请在 口内打如无在口内X1、一周内是否患过感冒、急性肠胃炎？2、近五天内是否口服过阿司匹林类药物？3、两周内是否接受过麻疹、腮腺炎、脊髓灰质炎活疫苗、拔过牙或做过其他小手术？4、近一个月内是否患过肺炎、急性泌尿道感染？5、四周内是否接受过风疹活疫苗、狂犬病疫苗及其他动物血清注射？6、是否做过阑尾切除、疝修补术、扁桃体手术未满三个月或较大手术后

3、未满半年？7、近三个月来是否有原因不明的消 瘦、持续性发热、腹泻不止、淋巴结肿大？8、近一年内是否有伤寒病毒感染？9、一年内是否有纹身、曾经输过血或血液成分？10、一年内是否接受过乙型肝炎免疫球蛋白注射？11、一年内是否被狂犬咬伤经狂犬病疫苗免疫？12、是否患有癌症或结核病？13、是否患有心脏病、肺病、肾病、肝病或血液病？14、是否患有高血压、甲亢、糖尿病？15、是否患有严重的胃及十二指肠球部溃疡？16、是否患有严重的过敏性疾病、麻风病？17、是否为各种肝病患者、乙型肝炎表面抗原阳性者、丙型肝炎抗体阳性者？18、是否患有慢性皮肤病或皮肤感染？19、是否患有晕厥、癫痫、意识丧失？20、是否有眼底

4、有变化的高度近视 （大于800度）?21、是否曾用过人类生长激素治疗疾病？22、是否除上述以外的其他疾病或情况？如果是女性，请您再回答下列问题：25妇女月经期及前后 3天或妊娠期？26妇女流产未满六个月，哺乳期未满一年？第三部分：献血者信息登记表姓名性 另男口 女口年 龄婚否是口 否口民族国 籍中国口其他口证件 类另I身份证其他职业工人口 农民口 公务员口职员口尢职业口自由职业口教师口医务工作者口军人口 学生口文化 程度大学以上口 大学口 大专口 中专口 高中口 初中口 小学及以下口居住 状况本地户籍口非本地户籍口联系 地址联系手机号码：电话座机：邮政编码：既往 献血史首次口再次口上次献血时间

5、：年月日本次献 血量200ml 口300ml 口400ml个人意愿是否需要献血提醒：是口含口是否愿意参加应急献血：是口含口献血者知情同意书1、我自愿参加无偿献血，弁已知晓献血者所拥有的权力和义务，同 意血液的使用由血站决定。2、我承诺对以上填写的所有信息的真实性负责。3、我同意血站按规定的项目对血液进行检验，本人理解献血检验结 果只是安全输血的需要，不能用于疾病的诊断或其他目的。日期:献血者签字:第四部分：献血者体检、快检、献血记录体检检验记录献血查询以往献血后检测结果:合格口 不合格口般体格 检 查一般检查（以，表不正常，X不正常）皮肤、巩膜无黄染、皮肤无大面积创面感染及皮肤病、四肢无严重功能障碍及无关节红肿、 双臂静脉穿刺部位无皮肤损伤且无穿刺痕迹口Kg血压/ Kpa脉搏次/分钟体温正常口不正常口检查结论：合格口 不合格口检查者签名：献血前检测脂肪血：合格口 不合格口血色素：合格口 不合格口HBsAg:合格口 不合格口ALT :合格口 不合格口血型检测者签名评估结论可以献血口不宜献血口暂缓献血口医务人员签名1：日期年月日采血记录采血袋用前检查：已检查完好口 _身份证件核对：正确口 不正确口标识一 致性核 对采血袋口 征询表口 检验试管口 留样导管口采血量200ml 300ml 400