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文档简介

1、城南镇中心小学留守儿童记录表 建档时间：_姓 名 性 别 年 龄就读年级班主任父亲姓名联系电话母亲姓名联系电话学 生 基本情况关爱措施成长情况城南镇中心小学留守儿童家访记录表班级： 家访教师： 日期： 姓 名性 别年 龄性格特点身体状况兴趣爱好监护人姓名家访内容：六安市裕安区留守儿童花名册学校_ 班主任姓名 班主任电话 填表人 填表时间： 年 月 序号姓名性别出生年月年级班级居住地址父母情况（临时）监护人（临时）监护人包保人姓名包保人电话单方外出双方外出联系电话姓名联系电话关系姓名联系电话 注意：1、此次统计对象为614岁父母双方或单方外出务工的儿童 2、父母外出情况在相应选择栏里打“” 3、

2、与（临时）监护人关系，填父、母、长辈（祖父母、外祖父母）、其他亲属或邻居城南镇中心小学留守儿童班级分布一览表班 级 男生人数女生人数合 计包保人签名一（1）一（2）一（3）一（4）一（5）二（1）二（2）二（3）二（4）二（5）三（1） 三（2）三（3）四（1）四（2）四（3）五（1）五（2）五（3）六（1）六（2）城南镇中心小学留守儿童班级分布一览表班 级 男生人数女生人数合 计包保人签名三（3）四（1）四（2）四（3）五（1）五（2）六（1）六（2）日期_“儿童之家”图书登记表城南镇中心小学2013年9月“留守儿童之家”图书登记表序 号书 名单 价（元）备 注“儿童之家”文体器材登记表城南镇中心小学2013年9月“留

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