(医学课件)妊娠期高血压

1、妊娠期高血压疾病：国际妊娠期妊娠期高血压疾病：国际妊娠期高血压研究学会分类、诊断和管理高血压研究学会分类、诊断和管理指南（指南（2018）解读解读1 2 一、新版指南的HDP分类妊娠期高血压疾病新型分类妊娠期高血压疾病新型分类 （1 1）妊娠前诊断或妊娠）妊娠前诊断或妊娠2020周前（周前（20 20 周）新发现的高血压：周）新发现的高血压：慢性高血压（包括原发性和继发性）；白大衣高血压；隐匿慢性高血压（包括原发性和继发性）；白大衣高血压；隐匿性高血压。性高血压。（2 2）妊娠）妊娠2020周后（周后（20 20 周）发生的高血压：一过性妊娠高血周）发生的高血压：一过性妊娠高血压；妊娠高血压；

2、子痫前期：包括新发或慢性高血压合并子压；妊娠高血压；子痫前期：包括新发或慢性高血压合并子痫前期（痫前期（“重度子痫前期重度子痫前期”不应被用于临床不应被用于临床）。）。3 一、新版指南的HDP分类1. 1.慢性高血压慢性高血压指妊娠前诊断或妊娠指妊娠前诊断或妊娠 20 20 周前（周前（20 20 周）确诊的高血压，通常于周）确诊的高血压，通常于孕早期首次建册就诊时诊断，其与母胎不良结局相关，需要严格孕早期首次建册就诊时诊断，其与母胎不良结局相关，需要严格的血压管理（的血压管理（BP 110BP 110140/85 mmHg140/85 mmHg）、胎儿生长监测以及反复）、胎儿生长监测以及反复

3、评估子痫前期和母体并发症的进展。评估子痫前期和母体并发症的进展。ISSHP ISSHP 建议这些患者可以在建议这些患者可以在门诊进行管理。门诊进行管理。4 一、新版指南的HDP分类1. 1.慢性高血压慢性高血压1. 1.1 1 基线血压识别慢性高血压：记录妊娠前或妊娠早期的血压值非基线血压识别慢性高血压：记录妊娠前或妊娠早期的血压值非常重要，以此作为孕妇的血压基线，特别是血压在妊娠早期末会常重要，以此作为孕妇的血压基线，特别是血压在妊娠早期末会出现下降。因此，在不了解血压基线的情况下，出现下降。因此，在不了解血压基线的情况下，妊娠妊娠12 12 周后首次周后首次测得的血压值即使正常仍有潜在的慢

4、性高血压可能测得的血压值即使正常仍有潜在的慢性高血压可能。5 一、新版指南的HDP分类1. 1.慢性高血压慢性高血压1.2 1.2 动态血压监测和家庭血压监测的意义：诊室血压升高的孕妇中，动态血压监测和家庭血压监测的意义：诊室血压升高的孕妇中，约有约有1/4 1/4 为白大衣高血压。因此，为白大衣高血压。因此，ISSHP ISSHP 推荐采用推荐采用24h 24h 动态血压监动态血压监测（测（ABPMABPM）或家庭血压监测（）或家庭血压监测（HBPMHBPM）以排除白大衣高血压。需）以排除白大衣高血压。需要注意的是，要注意的是，所有的家庭血压仪应该定时校正所有的家庭血压仪应该定时校正，同时应

5、采用数天，同时应采用数天的平均血压作为孕妇的家庭血压值。的平均血压作为孕妇的家庭血压值。6 一、新版指南的HDP分类1. 1.慢性高血压慢性高血压1.3 1.3 慢性高血压评估：慢性高血压大部分为原发性高血压，一般有慢性高血压评估：慢性高血压大部分为原发性高血压，一般有高血压家族史、超重或肥胖。继发性高血压并不常见，高血压家族史、超重或肥胖。继发性高血压并不常见，ISSHP ISSHP 不不推荐在缺乏临床线索的情况下，对所有高血压患者继发原因进行推荐在缺乏临床线索的情况下，对所有高血压患者继发原因进行常规检测。约常规检测。约25%25%慢性高血压女性将发展为子痫前期，肾病患者慢性高血压女性将发

6、展为子痫前期，肾病患者中发生率更高。因此，中发生率更高。因此，ISSHPISSHP建议妊娠期慢性高血压一经诊断，即建议妊娠期慢性高血压一经诊断，即应进行血常规、凝血功能、肝肾功能、尿蛋白、尿蛋白应进行血常规、凝血功能、肝肾功能、尿蛋白、尿蛋白/ /肌酐比、肌酐比、肾脏超声检查，以此作为慢性高血压严重程度的评估依据。肾脏超声检查，以此作为慢性高血压严重程度的评估依据。7 一、新版指南的HDP分类2.2.白大衣高血压白大衣高血压 指诊室血压升高（指诊室血压升高（140/90mmHg140/90mmHg），但在家庭或工作时血压正），但在家庭或工作时血压正常（常（135/85mmHg135/85mmH

7、g）。研究发现，白大衣高血压患者中，）。研究发现，白大衣高血压患者中，50%50%将发展为妊娠高血压，将发展为妊娠高血压，8%8%将发展为子痫前期将发展为子痫前期. .8 一、新版指南的HDP分类3.3.隐匿性高血压隐匿性高血压 是高血压的特殊类型，临床上难以识别。其特征是诊室血压正常，是高血压的特殊类型，临床上难以识别。其特征是诊室血压正常，但在其他时段血压升高，但在其他时段血压升高，24h 24h 动态血压监测（动态血压监测（ABPMABPM）或家庭血）或家庭血压监测（压监测（HBPMHBPM）可以明确诊断。迄今为止，隐匿性高血压在妊）可以明确诊断。迄今为止，隐匿性高血压在妊娠期间尚未得到

8、充分的研究。娠期间尚未得到充分的研究。ISSHP ISSHP 建议：妊娠早期具有慢性肾建议：妊娠早期具有慢性肾病、左心室肥厚或视网膜病变等高血压靶器官受损征兆，但血压病、左心室肥厚或视网膜病变等高血压靶器官受损征兆，但血压无明显升高时，应寻求隐匿性高血压的诊断。无明显升高时，应寻求隐匿性高血压的诊断。9 一、新版指南的HDP分类4.4.一过性妊娠高血压一过性妊娠高血压 妊娠中晚期新发的高血压，妊娠中晚期新发的高血压，无需任何治疗即可缓解无需任何治疗即可缓解。一过性妊娠。一过性妊娠高血压通常在诊室检查时发现，但随后重复测量血压正常。研究高血压通常在诊室检查时发现，但随后重复测量血压正常。研究发现

9、，约有发现，约有20%20%的一过性高血压会发展为妊娠高血压，另有约的一过性高血压会发展为妊娠高血压，另有约20%20%会发展为子痫前期。因此，孕期应加强一过性高血压孕妇的会发展为子痫前期。因此，孕期应加强一过性高血压孕妇的随访与监测。随访与监测。10 一、新版指南的HDP分类5.5.妊娠高血压妊娠高血压指妊娠指妊娠20 20 周后（周后（20 20 周）血压升高，但周）血压升高，但不伴有蛋白尿、脏器功不伴有蛋白尿、脏器功能损害和胎儿生长受限能损害和胎儿生长受限，一般预后较好。，一般预后较好。11 一、新版指南的HDP分类5.5.妊娠高血压妊娠高血压两点需注意：两点需注意：（1 1）研究显示，

10、约）研究显示，约25%25%的妊娠高血压将发展为子痫前期，并且的妊娠高血压将发展为子痫前期，并且孕孕周越早的妊娠高血压发展为子痫前期的比例越高周越早的妊娠高血压发展为子痫前期的比例越高。迄今为止，没。迄今为止，没有可靠的预测方法可准确预测哪些妊娠高血压将发展为子痫前期。有可靠的预测方法可准确预测哪些妊娠高血压将发展为子痫前期。（2 2）目前已有多个研究表明，妊娠高血压与子痫前期一样，具有）目前已有多个研究表明，妊娠高血压与子痫前期一样，具有远期心血管代谢疾病风险。因此，对妊娠高血压妇女应加强产后远期心血管代谢疾病风险。因此，对妊娠高血压妇女应加强产后随访及管理。随访及管理。12 一、新版指南的

11、HDP分类6.6.子痫前期子痫前期 严重威胁母胎安全，全球范围内每年因子痫前期导致的胎儿和新严重威胁母胎安全，全球范围内每年因子痫前期导致的胎儿和新生儿死亡超过生儿死亡超过50 50 万例，孕产妇死亡超过万例，孕产妇死亡超过7 7万例。子痫前期可以在万例。子痫前期可以在没有任何预兆的情况下病情迅速恶化。因此，没有任何预兆的情况下病情迅速恶化。因此，ISSHPISSHP不建议将子痫不建议将子痫前期区分为前期区分为“轻度轻度”或或“重度重度”。13 一、新版指南的HDP分类6.6.子痫前期的定义和诊断，子痫前期的定义和诊断，ISSHPISSHP强调两点：强调两点：（1 1）FGRFGR应作为子痫前

12、期的诊断依据，其原因是子痫前期为胎盘应作为子痫前期的诊断依据，其原因是子痫前期为胎盘源性疾病，胎盘源性疾病可以导致胎儿生长受限（源性疾病，胎盘源性疾病可以导致胎儿生长受限（FGRFGR）。）。（2 2）HELLP HELLP 综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）是子痫前期综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）是子痫前期的一种严重表现，的一种严重表现，ISSHP ISSHP 不建议将不建议将HELLP HELLP 综合征作为一种独立的综合征作为一种独立的疾病疾病，这样可以减少年轻医生对该疾病认识上的误区，提醒临床，这样可以减少年轻医生对该疾病认识上的误区，提醒临床医生重视子痫前期的多器官功能损害。

13、医生重视子痫前期的多器官功能损害。14 二、新版指南的HDP诊断1. 1.高血压的定义及测量方法高血压的定义及测量方法 妊娠期间的高血压定义为收缩压妊娠期间的高血压定义为收缩压140 mmHg 140 mmHg 和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg。ISSHP ISSHP 建议使用电子血压计进行血压测量，测量时建议使用电子血压计进行血压测量，测量时需选择适中的袖口大小。需选择适中的袖口大小。水银柱血压计不再适用于临床水银柱血压计不再适用于临床。重度血。重度血压升高（收缩压压升高（收缩压160mmHg 160mmHg 和（或）舒张压和（或）舒张压110 mmHg110 mmHg）

14、需在）需在15 min 15 min 内重复测量验证，轻度血压升高应在内重复测量验证，轻度血压升高应在4 46 h 6 h 内重复测量。内重复测量。15 二、新版指南的HDP诊断2 2. .有关蛋白尿问题有关蛋白尿问题 蛋白尿不再作为子痫前期诊断的必要条件。妊娠期蛋白尿的诊断蛋白尿不再作为子痫前期诊断的必要条件。妊娠期蛋白尿的诊断标准是标准是 300 mg/24 h300 mg/24 h。临床上。临床上24h 24h 尿蛋白定量可以被尿蛋白定量可以被尿蛋白尿蛋白/ /肌肌酐比酐比所替代，临床诊断界值是所替代，临床诊断界值是30 mg/mmol30 mg/mmol（0.3 mg/mg0.3 mg

15、/mg）。）。 研究显示，大量蛋白尿（研究显示，大量蛋白尿（5 g/24 h 5 g/24 h 或尿肌酐或尿肌酐900 mg/mmol900 mg/mmol）与母胎不良结局相关。与母胎不良结局相关。16 二、新版指南的HDP诊断17 三、新版指南的HDP管理1. 1.严重高血压紧急处理严重高血压紧急处理ISSHP ISSHP 推荐，无论何种类型的推荐，无论何种类型的HDPHDP，当血压，当血压160/110 mmHg 160/110 mmHg 时，时，需紧急处理并密切监护，可使用的药物包括需紧急处理并密切监护，可使用的药物包括口服口服硝苯地平，硝苯地平，静脉静脉注射拉贝洛尔或肼苯哒嗪。没有上述

16、药物可选择注射拉贝洛尔或肼苯哒嗪。没有上述药物可选择口服口服拉贝洛尔。拉贝洛尔。18 三、新版指南的HDP管理2.2.降压阈值与目标血压降压阈值与目标血压ISSHP ISSHP 推荐，所有推荐，所有HDP HDP 降压阈值为诊室血压降压阈值为诊室血压140/90 mmHg140/90 mmHg（或（或家庭血压家庭血压135/85 mmHg135/85 mmHg）；血压管理目标值为舒张压）；血压管理目标值为舒张压 85mmHg85mmHg，收缩压，收缩压110110140 mmHg140 mmHg，以降低发生严重高血压和其，以降低发生严重高血压和其他并发症的风险。对于非严重高血压孕妇应实施严格血

17、压管理，他并发症的风险。对于非严重高血压孕妇应实施严格血压管理，以减少严重高血压的发生风险。以减少严重高血压的发生风险。19 三、新版指南的HDP管理3.3.住院评估及门诊管理住院评估及门诊管理 ISSHP ISSHP 推荐，子痫前期一经诊断需住院评估，如病情平稳且患者推荐，子痫前期一经诊断需住院评估，如病情平稳且患者能够自我监测病情及血压，可在门诊进行管理。能够自我监测病情及血压，可在门诊进行管理。20 三、新版指南的HDP管理4.4.硫酸镁应用硫酸镁应用 ISSHP ISSHP 推荐，子痫前期患者出现严重高血压、蛋白尿、血压升高推荐，子痫前期患者出现严重高血压、蛋白尿、血压升高伴神经症状或

18、体征时，应给予硫酸镁预防抽搐发生。研究证实硫伴神经症状或体征时，应给予硫酸镁预防抽搐发生。研究证实硫酸镁可使子痫发生率降低酸镁可使子痫发生率降低50%50%。同时，。同时，ISSHP ISSHP 推荐在中低收入国推荐在中低收入国家，所有子痫前期患者应给予硫酸镁治疗，但在高收入国家选择家，所有子痫前期患者应给予硫酸镁治疗，但在高收入国家选择性使用硫酸镁更为合理。性使用硫酸镁更为合理。21 三、新版指南的HDP管理5.5.胎儿监护胎儿监护 ISSHP ISSHP 推荐，子痫前期一经诊断，推荐，子痫前期一经诊断， 即开始评估胎儿宫内状况。在即开始评估胎儿宫内状况。在存在存在FGR FGR 情况下，情

19、况下， 应给予连续动态的超声评估。应给予连续动态的超声评估。首次胎儿评估：包括胎儿生物指标测定（双顶径、头围、腹围、首次胎儿评估：包括胎儿生物指标测定（双顶径、头围、腹围、股骨长、胎儿体重）、羊水体积和胎儿多普勒血流（脐动脉、子股骨长、胎儿体重）、羊水体积和胎儿多普勒血流（脐动脉、子宫动脉）。宫动脉）。促胎肺成熟：促胎肺成熟：ISSHP ISSHP 推荐，孕推荐，孕 242434 34 周给予糖皮质激素促胎肺周给予糖皮质激素促胎肺成熟，不建议多疗程使用。成熟，不建议多疗程使用。22 三、新版指南的HDP管理5.5.胎儿监护胎儿监护 连续动态评估：子痫前期治疗监护期间，从妊娠连续动态评估：子痫前

20、期治疗监护期间，从妊娠 26 26 周以后，每周以后，每 2 24 4 周进行周进行 1 1 次超声检查，连续动态评估胎儿生长、羊水体积和次超声检查，连续动态评估胎儿生长、羊水体积和脐动脉血流；出现脐动脉血流；出现FGR FGR 时，应每时，应每2 2 周进行周进行1 1 次超声检查；出现脐动次超声检查；出现脐动脉收缩末期峰值与舒张末期峰值的比值（脉收缩末期峰值与舒张末期峰值的比值（S/DS/D）升高时，应每周进）升高时，应每周进行行1 1 次超声检查；妊娠次超声检查；妊娠3434周前出现脐动脉舒张末期血流消失，应周前出现脐动脉舒张末期血流消失，应每周进行每周进行2 2 次超声检查；妊娠次超声

21、检查；妊娠30 30 周前出现舒张末期血流反流，应周前出现舒张末期血流反流，应每周进行每周进行3 3 次超声检查。次超声检查。23 三、新版指南的HDP管理5.5.住院评估及门诊管理住院评估及门诊管理3232周前终止妊娠：妊娠周前终止妊娠：妊娠32 32 周前需终止妊娠者，建议使用硫酸镁周前需终止妊娠者，建议使用硫酸镁进行胎儿神经保护。最佳分娩时机应基于个体化，需有经验的产进行胎儿神经保护。最佳分娩时机应基于个体化，需有经验的产科和胎儿医学专家共同讨论决定。科和胎儿医学专家共同讨论决定。FGR FGR 胎盘病理检查和脐血血气分析：胎盘病理检查和脐血血气分析：ISSHP ISSHP 推荐，对推荐

22、，对FGR FGR 的胎的胎盘进行组织病理学检查，以了解胎盘病理变化并指导下次妊娠，盘进行组织病理学检查，以了解胎盘病理变化并指导下次妊娠，并对并对FGR FGR 出生的新生儿进行脐动脉血出生的新生儿进行脐动脉血pH pH 值测定。值测定。24 三、新版指南的HDP管理6.6.子痫前期母体监护子痫前期母体监护 包括血压、尿蛋白及临床评估，临床评估包括每周包括血压、尿蛋白及临床评估，临床评估包括每周2 2次血常规及肝次血常规及肝肾功能检测。肾功能检测。25 三、新版指南的HDP管理7.7.分娩时机分娩时机ISSHPISSHP推荐：（推荐：（1 1）慢性高血压无异常情况，可期待至妊娠）慢性高血压无

23、异常情况，可期待至妊娠39 39 周终周终止妊娠。（止妊娠。（2 2）妊娠高血压如果血压控制良好，胎心监护正常，可）妊娠高血压如果血压控制良好，胎心监护正常，可期待至妊娠期待至妊娠39+6 39+6 周。（周。（3 3）子痫前期病情稳定，可期待至妊娠满）子痫前期病情稳定，可期待至妊娠满37 37 周。出现下列任何一种情况，应提前终止妊娠：三种降压药周。出现下列任何一种情况，应提前终止妊娠：三种降压药仍不能控制的严重高血压；进行性血小板减少；肝肾功能异仍不能控制的严重高血压；进行性血小板减少；肝肾功能异常进一步加重；肺水肿；神经系统症状或体征，如顽固性头常进一步加重；肺水肿；神经系统症状或体征，

24、如顽固性头痛、视盲或抽搐；胎儿情况恶化。痛、视盲或抽搐；胎儿情况恶化。26 四、子痫前期预测与预防1. 1.子痫前期预测子痫前期预测 迄今为止，妊娠早中期尚缺乏能够可靠预测全部子痫前期的方法。迄今为止，妊娠早中期尚缺乏能够可靠预测全部子痫前期的方法。然而，母体危险因素、血压、然而，母体危险因素、血压、PlGF PlGF 和子宫动脉多普勒组合可能预和子宫动脉多普勒组合可能预测早产型子痫前期（测早产型子痫前期（37 37 周）。周）。ISSHPISSHP支持将子痫前期早期风险支持将子痫前期早期风险筛查纳入当地孕产期保健系统，但其有效性尚待确定。筛查纳入当地孕产期保健系统，但其有效性尚待确定。27

25、四、子痫前期预测与预防2.2.子痫前期预防子痫前期预防 ISSHP ISSHP 推荐，对子痫前期高风险人群（子痫前期病史、慢性高血推荐，对子痫前期高风险人群（子痫前期病史、慢性高血压、孕前糖尿病、孕妇压、孕前糖尿病、孕妇BMIBMI3030、抗磷脂综合征和采用辅助生殖、抗磷脂综合征和采用辅助生殖技术孕妇）技术孕妇）16 16 周前给予小剂量阿司匹林（周前给予小剂量阿司匹林（7575162mg/d162mg/d）预防子）预防子痫前期。痫前期。 ISSHP ISSHP 推荐钙摄入量不足的人群（推荐钙摄入量不足的人群（600 mg/d600 mg/d）应该给予）应该给予 1.21.22.5 g/d

26、2.5 g/d 钙剂预防子痫前期。钙剂预防子痫前期。28 四、子痫前期预测与预防2.2.子痫前期预防子痫前期预防 ISSHPISSHP反对将胎盘生长因子（反对将胎盘生长因子（PlGFPlGF）或可溶性血管内皮生长因子）或可溶性血管内皮生长因子受体受体1 1/ /胎盘生长因子（胎盘生长因子（sFlt-1/PlGF sFlt-1/PlGF ）比值作为子痫前期常规筛查手）比值作为子痫前期常规筛查手段段. .ISSHP ISSHP 不推荐使用低分子肝素预防子痫前期包括早发型子痫前期不推荐使用低分子肝素预防子痫前期包括早发型子痫前期病史人群。病史人群。 ISSHP ISSHP 推荐孕期运动和体重管理可以

27、减少妊娠期高血压的发生推荐孕期运动和体重管理可以减少妊娠期高血压的发生29 五、新版指南的HDP产后护理1. 1.产后血压管理产后血压管理 子痫前期患者产后子痫前期患者产后3d3d内仍有可能发生子痫。因此，产后每内仍有可能发生子痫。因此，产后每4 h 4 h 测测量血压和观察临床表现。产后量血压和观察临床表现。产后6 d 6 d 内继续降压治疗，之后逐渐减量内继续降压治疗，之后逐渐减量直至撤药。直至撤药。ISSHP ISSHP 不推荐子痫前期患者产后使用非甾体类抗炎药。不推荐子痫前期患者产后使用非甾体类抗炎药。研究发现该药可以导致严重高血压。研究发现该药可以导致严重高血压。30 五、新版指南的HDP产后护理2.