护理记录书写规范

1、护理记录书写规范体温单1）新入院病人的四测每天一次， 连测三天。 有异常者要各班必测， 次数视实际情况而定或 遵医嘱执行，特护患者每班测一次。2）返院、转入病人要登记在四测本上，并注明时间，四测连测三天，每天一次。3）体温在37.5C以上的，在无医嘱的情况下，白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜 各测一次，待体温正常后，连测三天，每天两次。4）低热 37.5 37.9 C中等热 38 38.9 C高热 39 40.9 C超高热 41 C及以上。 发热常规四测 （低热一日两次， 中等热一日三次， 高热及超高热一日四次或遵医嘱执行）5）体温单眉栏处的内容不能为空（年龄不用写岁，只写数字，如1 8

2、岁写成“ 18”，不知道年龄填写“不详” ），整份病历住院号要相符合，流浪病人姓名以代码为准，病区内容要一致（ 1 和 4 病区为女病区， 2 和 3 为男病区，病人楼层之间调动床位时病区号不用改变，但陪人房与普通病房之间调动要改变，如陪或陪t 3）。6）时间栏上填写的时间一般写与实测相近的时间整数， 遇特殊情况 （每半小时测， 物理降 温，用药后四测）要写具体时间。7）若连续两次体温落在整数点的粗线上不必相连。 物理降温后体温无变化， 则在该体温的上方用蓝笔写“ v” ,下一次的体温应与降温前的体温相连。同时在相应时间栏35C横线以下用蓝笔字纵行填写物理降温的方式（如冰敷，温水擦浴，酒精擦浴

3、等），使用和停止用一向右的箭头相连。8）体温低于35 C及以下的一律画在相应时间的35C横线上，并在 35C以下用蓝笔纵行填写“体温不升” 。9）每个皮试栏内只能写一种皮试结果， 两个以上的皮试结果分别记录在相应时间对应的栏 内。10）体温表上的血压单位 kpa 应改为 mmhg.11）凡新入院的戒酒病人，白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜各测一次，并画在体 温单上，无异常者 7 天后停止。护理记录1 病人的生命体征有异常，在用药后要复测，并记录在体温单和交班护记上。2 “间睡间醒”、“睡眠好”、“进食好”、“入睡好”、“进食一般”、“胃纳欠佳” 、“于 20:00 入睡”等模糊不清的字样

4、不要出现在护理记录中， 用词要准确具体， 如：睡眠约 5 小时（不 能写“入睡小时）；进食早餐约300g。3 书写包干护记时，要仔细查看医嘱，如有用药（感冒药、导泻药、外用药膏等）要在记 录中反映出来，自知力恢复情况一定要反映出来（注意看医生的病情记录，如医生未写恢 复，一般写自知力缺或自知力未恢复） 。4 “无药物反应” “无不良反应”说法欠妥，应写“无药物副反应” 。“请下一班密切观察 病情”不要写在交班护记中。写“给予保护性约束”时，要注明开始和解除的时间。5 书写出院、入院、请假、返院护记时，有家属的一定要写明家属与患者的具体关系。如 父母，姐妹，兄弟等。6 护记内容实行 24 小时制

5、，凌晨 1 点半应写为 01:30 。7. 护记内容要用阿拉伯数字，如：1日2次，药名要用中文，如海俄辛，5%葡萄糖，B1要写维生素 B1。8. 长期肌注或输液的病人，当班护记中要注明是按长期医嘱执行。9. 记录病情时一定要分清楚哪些属现象哪些属症状， 用词要准确 （“无出现现象， 症状已缓解”出入院，请假，返院记录的范例入院护理记录要写本次入院的原因， 主要病情表现， 护送者， 入院时间， 入院方式， 衣着仪表， 皮肤情况， 意识状态，是否伴有躯体疾病，自知力，定向力，特殊治疗，护理措施，护理级别，安住病 区等。范例： 患者因“自语，凭空闻语，夜间不眠 3 年，冲动、毁物、欲伤人 1 天”于

6、 14：25 由其妻子 及村委会干部约束双手陪同步行入院。入院时患者意识清，接触被动， 多问少答， 对答部分 切题。自知力缺，定向力存。衣着不整，督促下沐浴更衣，查皮肤见左前臂右侧有一长约 2cm 的伤口（或查皮肤无破损） ，已给予清创消毒处理。遵医嘱按精神科护理常规予一级护 理，安住与 2 病区，暂留观与一级病房，注意防伤人。患者入院后表现间中乱语，于 14:40 按医嘱给予肌注氟哌啶醇10mg加海俄辛0.3mg后能安静。晚餐进食米饭约200g。注：四测有异常者要写上， 有保护性约束的药注明开始和解除的时间， 有伤口或者瘀肿等情 况要交班， 并在第一次护理包干记录中反映愈合情况 （如病人自入

7、院起天天有交班， 暂时不 需要写加班记录，则白班护士要根据实际情况适当地把愈合结果写上） 入院三天的患者，护理记录白班，上夜，下夜各写一次，连写三天，要写够九个班，如无异 常或无特殊医嘱的治疗就可以停止写交班护记。首次包干护记 一般在入院第三天停写交班护记后的十天左右的时间内写， 若一直有交班， 就在停止交班的 那一天的十天后开始书写。之后的包干护记每十天左右写一次，写够三个月（共写九次），之后为一个月写一次。范例患者于 2005 年 7 月 20 日入院， 入院后主要予维思通、 丙戊酸钠等药物治疗， 辅以文体训练 等康复治疗， 并完善各项相关辅助检查。 现患者病情好转， 表现安静， 接触被动

8、， 多问少答， 对答部分切题。自知力缺，定向力存。日常生活需协助料理，督促下服药（或服药合作） ， 无药物副反应。每餐进食量约300g，每天睡眠时间约 7-9小时，大小便正常，定期监测生命体征平稳。 左前臂伤口已愈合， 前段时间患者曾自诉腹痛， 按医嘱予对症处理后症状能 缓解。注：包干护理记录不要写自己主观判断出来的内容， 观察到什么就写什么， 要结合病人的实 际情况写， 不要出现病人都无法交谈还要写病人自诉哪里不舒服。医嘱上有用药， 包干护记一定要反映出来，并注明用药后的效果。包干护记的时间前后最多可提前或推后3天。请假护记 内容包括请假的日期，时间，天数，病人的主要病情，按医嘱带药和外出指导意见，并写明 由谁接出。范例 患者表现安静，接触一般，交谈合作，对答部分切题。自知力部分恢复，定向力存。日常生 活能自理，服药合作，无药物副反应。每餐进食量约300g,每天睡眠时间约 9小时，二便正常。今日其母来院要求假出，于 10:00 按医嘱予办理假出手续并带药 10天。嘱患者家属 督促患者坚持按时按量服药，注意劳逸结合。避免不良刺激，如有不适即时返院。返院护理记录内容包括返院的日期时间， 在院外的主要病情变化与生活情况， 服药情况， 返院时的主要表 现，治疗和护理。范例患者于 10:30 由其母陪同步行返院， 据家属反映， 患