无创正压通气的常见问题和解决方法

1、无创正压通气无创正压通气临床应用临床应用常见问题和解决方法常见问题和解决方法开封市中医院肺病科 韩圣宾无需插管(避免相应的并发症) 避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽 可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机 无创通气的优点( Ambrosino 1996 )NIPPV临床应用的常见问题 对NIPPV的认识不足 有创与无创的合理选择 适应症与禁忌症 合理的呼吸机选择 连接方法的选择 临床应用工作程序 监护 常见不良反应的认识和解决一、NIPPV有效性与局限性的认识 NPPV 43例例 RR 30/min, PaO2 45mmHg 对照对照 42例例 pH 7.3

2、5 NPPV 20 cmH2O，给氧，给氧 - 调节调节SaO2 至至 90% 每天每天6小时小时 pH 7.270.10 7.31 0.09 PaO2 (mmHg) 4110 66 17 1 小时小时 PaCO2(mmHg) 7012 68 13 NPPV后后 结局结局 ( 需插管需插管 ) NPPV 11/43 ( 26% ) 对照对照 31/42 ( 74% ) P 0.001 ( Brochard 1995 )无创正压通气治疗无创正压通气治疗 COPD 急性加重急性加重早期早期应用无创正压通气应用无创正压通气治疗治疗COPDCOPD急性急性加重期的加重期的前瞻性随机对照研究前瞻性随机对

3、照研究全国无创机械通气协作组全国无创机械通气协作组20032003年年1010月月 pHpH值在两组之间的比较值在两组之间的比较7.3257.3257.337.337.3357.3357.347.347.3457.3457.357.357.3557.3557.367.367.3657.3657.377.37常规组常规组NIPPV组NIPPV组第0小时第0小时第2小时第2小时第24小时第24小时PaCOPaCO2 2值在两组之间的比较值在两组之间的比较60606161626263636464656566666767常规组常规组NIPPV组NIPPV组第0小时第0小时第2小时第2小时第24小时第2

4、4小时PaOPaO2 2值在两组之间的比较值在两组之间的比较0 0101020203030404050506060707080809090常规组常规组NIPPV组NIPPV组第0小时第0小时第2小时第2小时第24小时第24小时呼吸频率在两组之间的比较呼吸频率在两组之间的比较19.519.5202020.520.5212121.521.5222222.522.5232323.523.5242424.524.5常规组常规组NIPPV组NIPPV组第0小时第0小时第2小时第2小时第24小时第24小时26/17126/1718/1718/1710 05 510101515202025253030达到上

5、机标准达到上机标准常规组常规组NIPPV组NIPPV组住院死亡率在两组之间的比较住院死亡率在两组之间的比较 常规组NIPPV组 P值汇总分析7.0%(12/171)4.1%(7/171) 0.345分层分析 pH45mmHg45mmHg的急性加重期的急性加重期COPDCOPD病人在病人在普通病房应用普通病房应用NPPVNPPV是安全可行的。是安全可行的。NIPPV在急性呼衰中的局限性 除了COPD以外，其他原因导致的呼吸衰竭的应用依据不够充分 缺乏公认的应用指征 疗效判断标准/成败预测的指标不明确 对气道保护能力差 通气保证低 相应的不良反应和并发症三、NIPPV的适应症与禁忌症临床应用的指征

6、和时机选择临床应用的指征和时机选择 缺乏统一的标准 早期呼吸衰竭的治疗：预防呼吸衰竭的发展 替代插管 意外拔管或拔管失败的补救 有创无创序贯治疗策略（Wunderink, Respiratory Care 1997; 42: 367）无创正压通气的应用范围无创正压通气的应用范围（早期/慢性呼吸衰竭） COPD急发 型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS） 手术后呼吸衰竭 神经肌肉疾病 脱机 哮喘 肥胖低通气 胸廓疾病 其他：OSA，康复等（AJRCCM，2000）适应症与疾病的关系 依据充分的疾病： COPD急性加重 有一定的依据或尝试性应用： 心源性肺水肿（CPAP） 型呼衰 哮喘急性发

7、作 手术后呼衰 慢性呼吸衰竭 辅助撤机等NIPPV指征：指征：COPD等引起的急性呼衰等引起的急性呼衰 1. 有急性呼吸窘迫的症状和体征 (1) 中重度气促或气促比平时明显加重。 (2) 呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2. 气体交换的异常： (1) PaCO245mmHg,pH7.35; (2) PaO2/FiO245mmHg 或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO25分钟或超过10%的总睡眠时间）;4其它的指征：其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。（Mehta S and Hill

8、 NS. AJRCCM 2001 ）COPD引起的慢性呼吸衰竭的指征引起的慢性呼吸衰竭的指征1 症状：疲劳，嗜睡，气促等；2气体交换的异常：（1）PaCO255mmHg 或PaCO2在5054mmHg之间伴SatO24小时/天）和有效者继续使用。（Mehta S and Hill NS. AJRCCM 2001 ）无创正压通气的禁忌症无创正压通气的禁忌症 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 不合作 多器官功能衰竭 血流动力学不稳定 严重脑部疾病等 上气道固定阻塞 呕吐、肠梗阻、消化道大出血或穿孔 误吸可能性高（气道保护能力差） 气道分泌物多/排痰障碍 面部创伤/术后/畸形无创正压通气的相对禁忌症

9、无创正压通气的相对禁忌症 极度紧张 严重肥胖 气道分泌物多 严重感染 严重的氧血症 严重酸中毒( pH 7.20 ) 近期上腹部手术后二、无创与有创的合理选择无创与有创正压通气的区别 无创 有创 连接方法 罩或接口器 插管或切开 死腔 增大 减小 睡眠上气道阻塞 有 无 清除分泌物 困难 容易 密封紧固性 较差 好 同步触发 较差 较好 通气保障 较低 较好 镇静药物 慎用 可用 患者配合/舒适 要求高 要求低 有创与无创通气有创与无创通气应用指征的对比应用指征的对比 有创 严重的呼吸衰竭 危及生命的情况 多器官功能损害 自我保护能力差 无创 早期的呼吸衰竭 生命体征相对稳定 全身状态比较好

10、自我保护能力较好COPDCOPD急性加重：通气的参考指征急性加重：通气的参考指征 中重度气促伴有辅助呼中重度气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸吸肌肉动用或反常呼吸 pH45mmHg RR 25 BPM 严重气促伴有辅助呼吸严重气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸肌肉动用或反常呼吸 RR 35 BPM 危及生命的低氧危及生命的低氧（ PaO2 40mmHg，或或OI200mmHg) 严重酸中毒（严重酸中毒（pH60mmHg)无创无创 有创有创(GOLD 2004) 动态掌握无创与有创的选择动态掌握无创与有创的选择 积极的常规治疗鼻/面罩通气1-4小时后如无改善 (PaCO2 16%, pH7.30

11、，PaO2 5.3 Kpa 或OI16%，pH7.30，PaO2 5.3 Kpa（初始治疗有效）最终指标：避免插管、康复出院、其他NPPV 治疗失败的标准治疗失败的标准 神志恶化或烦躁不安 不能清除分泌物 无法耐受连接方法 血流动力学不稳定 氧合功能恶化 CO2潴留加重 Respiratory Care 1997; 42:364-367*1-4小时后如无改善 (PaCO2 16%, pH7.30， PaO2 5.3 Kpa 或OI164mmHg)十一、常见问题（1）：（1）连接方法不合适：试用不同类型的连接（鼻罩、面罩、接口器鼻囊管、新的罩）。（2）缺乏正确操作次序和逐渐适应过程：（3）人机的不同步：常见的原因有：不能触发吸气漏气通气模式和参数设置不合理等。对策：新的同步触发方式（如：流量触发容量触发流量自动追踪等）合理使用PEEP经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式（如：PSV等）（4）缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理。 十三、常见不良反应与防治（1） 胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流 误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药 口咽干燥：湿化器、间歇喝水 罩压迫和鼻樑皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。 漏气： （如上述） 常见不良反应与防治（2） 排痰障碍：间歇主动咳嗽