神经系统疾病营养支持共识

1、神经系统疾病营养支持共识神经系统疾病营养支持共识首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院宿英英宿英英共识背景共识背景 共识初稿（共识初稿（2008/9） 神经疾病营养支持工作组神经疾病营养支持工作组 宿英英（首都医科大学宣武医院）宿英英（首都医科大学宣武医院） 黄旭升（中国人民解放军总医院）黄旭升（中国人民解放军总医院） 彭斌（北京协和医院）彭斌（北京协和医院） 潘速跃（广州南方医院）潘速跃（广州南方医院） 张运周（首都医科大学宣武医院）张运周（首都医科大学宣武医院）第一部分第一部分神经系统疾病营养支持神经系统疾病营养支持适应症适应症推荐意见推荐意见脑卒中伴吞咽困难患者脑卒中伴吞咽困难患者推荐

2、肠内营养支持，发病推荐肠内营养支持，发病7天内尽早开始喂养，短期（天内尽早开始喂养，短期（4周内）周内）采用鼻胃管（采用鼻胃管（NGT）喂养，长期（）喂养，长期（4周后）在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（周后）在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（PEG）喂养。）喂养。（A级推荐）级推荐）痴呆早期患者痴呆早期患者推荐加强经口营养支持推荐加强经口营养支持（B级推荐）级推荐）。痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条。痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内镜下胃造口。件情况下采用经皮内镜下胃造口。（B级推荐）级推荐）其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，短期（，短期

3、（4周内）推荐鼻胃管喂养，长期（周内）推荐鼻胃管喂养，长期（4周后）推荐经皮内镜下胃造口喂养。周后）推荐经皮内镜下胃造口喂养。（A级推荐）级推荐）任何原因引起的昏迷患者，任何原因引起的昏迷患者，短期（短期（4周内）昏迷推荐鼻胃管喂养，长期（周内）昏迷推荐鼻胃管喂养，长期（4周以后）周以后）昏迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养昏迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养（D级推荐）级推荐）。第二部分第二部分神经系统疾病营养支持神经系统疾病营养支持操作规范共识操作规范共识1.1.营养风险筛查营养风险筛查 神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者

4、或危重神经疾病患者进行营养风险筛查（危重神经疾病患者进行营养风险筛查（Nutrition risk screening , NRS） A级推荐级推荐 营养风险评分方法营养风险评分方法-NRS2002-NRS2002BMI5%5%或前一周饮食是正常需求的或前一周饮食是正常需求的50-50-75%75%1 1分分轻度轻度慢性性疾病患者发生骨折。慢慢性性疾病患者发生骨折。慢性疾病，如肿瘤、糖尿病、肝性疾病，如肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、硬化、血液透吸患者、COPDCOPD，发生急性并发症发生急性并发症2 2分分中度中度2 2个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI 18.5-20.5B

5、MI 18.5-20.5同时一般状同时一般状况差或前一周饮食正常需求的况差或前一周饮食正常需求的25-60%25-60%2 2分分中度中度比较大的腹部手术、中风、严比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤重肺炎、恶性血液肿瘤3 3分分重度重度1 1个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI18.5BMI10APACHE10）年龄：年龄：70岁，岁，+1分分无法称体重的患者无法称体重的患者血清白蛋白血清白蛋白30g/L3(%)955(33.9)751(35.2)937(36.4)1130(44.7)590(25.5)1004(36.6)NRS3 with NS（%）505(27.1)2

6、68(19.4)127(7.8)456(32.7)55(3.2)80(4.6)NRS3 with NS（%）519(54.3)281(37.4)187(20)562(49.8)57(9.7)150(14.9)PN:EN4.4:13.4:117:123.9:18.6:12.3:12.2.能量与基本底物供给能量与基本底物供给 轻症（轻症（GCS12分或分或APACHE16分）非卧床患者分）非卧床患者 25-35Kcal/kg/dl。糖。糖:脂比脂比=7:36:4，热，热:氮比氮比=100150:1 轻症（轻症（GCS12分或分或APACHE16分）卧床患者分）卧床患者 20-25Kcal/kg/d

7、。糖。糖:脂比脂比=7:36:4，热，热:氮比氮比=100150:1 重症重症（GCS12分或分或APACHE16分分）患者急性应激期）患者急性应激期 20-25kcal/kg/d，糖，糖:脂比脂比=5:5，热，热:氮比氮比=100:1 澳大利亚临床营养学会推荐澳大利亚临床营养学会推荐（Austrian Society Of Clinical Nutrition. Recommendations for Parenteral and Enteral Nutrition in Adults. 2000. ） D级推荐（专家意见）级推荐（专家意见）3.营养途径选择营养途径选择 首选肠内营养，包括经

8、口和管饲喂养（鼻胃管、首选肠内营养，包括经口和管饲喂养（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃鼻肠管和经皮内镜下胃/肠造瘘）。肠造瘘）。 A级推荐级推荐 4.4.营养开始时间营养开始时间 发病后发病后7天内尽早开始肠内喂养天内尽早开始肠内喂养 A级推荐级推荐5.5.营养剂型选择营养剂型选择 * *20022002年版的国家基本药物目录年版的国家基本药物目录非要素型非要素型（non-elemental type） 要素型要素型（elemental type） 整蛋白型整蛋白型(Intact Protein) 短肽型短肽型(Short Peptide) 氨基酸型氨基酸型(Amino Acid) 平衡型平衡型

9、/疾病适用型疾病适用型平衡型（平衡型（balanced/standard）/疾病适用型（疾病适用型（disease specific）/模块型（模块型（modular diets）5.5.营养剂型选择营养剂型选择 9种情况的营养制剂选择种情况的营养制剂选择胃肠道功能正常（胃肠道功能正常（最好是含有膳食纤维的整蛋白标准配方，最好是含有膳食纤维的整蛋白标准配方，A级推荐级推荐） 消化或吸收功能障碍消化或吸收功能障碍(选用短肽型或氨基酸型配方选用短肽型或氨基酸型配方）便秘（便秘（选用含不溶性膳食纤维配方选用含不溶性膳食纤维配方）限制液体入量限制液体入量 （选用高能量密度配方选用高能量密度配方）糖尿病

10、或血糖增高糖尿病或血糖增高（有条件时选用糖尿病适用型配方，（有条件时选用糖尿病适用型配方，A级推荐）级推荐）高脂血症和血脂增高（高脂血症和血脂增高（选用优化脂肪配方选用优化脂肪配方）低蛋白血症低蛋白血症（选用高蛋白配方，（选用高蛋白配方，B级推荐）级推荐） 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者（选用糖尿病适用型配方或高蛋白配（选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方缓慢泵注，方缓慢泵注，B级推荐）级推荐）病情复杂病情复杂 （根据主要临床问题进行营养配方选择）6.6.营养输注管道选择营养输注管道选择 短期（短期（4周）周） 首选鼻胃管喂养。首选鼻胃管喂养。（A级推荐）级推

11、荐） 不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。肠管喂养。（B级推荐）级推荐）。 长期（长期（4周）周） 有条件情况下有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养。）喂养。（A级推荐）级推荐）7.7.营养输注方式营养输注方式 床头持续抬高床头持续抬高30（C级推荐）级推荐） 容量从少到多：首日容量从少到多：首日500ml，尽早（，尽早（25日内）达到全量日内）达到全量 速度从慢到快：首日肠内营养输注速度从慢到快：首日肠内营养输注20ml50ml/h，次日，次日80ml100ml/h，约，约1224h内输注完

12、毕。有条件情况下，可内输注完毕。有条件情况下，可用营养用营养输注泵控制输注速度。输注泵控制输注速度。（A级推荐）级推荐） 每每4h用用2030ml温水冲洗管道，中断输注或给药前后温水冲洗管道，中断输注或给药前后2030ml温水温水冲洗管道冲洗管道。（A级推荐）级推荐） 8.8.营养支持监测营养支持监测 9项监测指标项监测指标测量体重测量体重每月每月1次次观察消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。观察消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。每每4小时小时1次次 鼻胃管深度：鼻胃管深度：4555cm，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。每

13、每4小时小时1次次抽吸胃残留液：观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。抽吸胃残留液：观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。每每4h小时小时1次次监测出入液量监测出入液量每天每天1次次监测血清电解质和肾功能监测血清电解质和肾功能正常患者每周正常患者每周13次次异常患者至少每天异常患者至少每天1次次 血糖血糖 血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛胰岛素素输注剂量。输注剂量。（A级推荐）级推荐） 胰岛素输注初始每胰岛素输注初始每1小时小时2小时检测血糖小时检测血糖1次，血糖稳定后每次，血糖稳定后每4小时检测血糖小

14、时检测血糖1次。（次。（D级推荐）级推荐） 血糖正常患者，每周检测血糖血糖正常患者，每周检测血糖1次次3次。（次。（D级推荐）级推荐） 急性脑卒中患者血糖控制急性脑卒中患者血糖控制目标目标：10mmol/L。（。（D级推荐）级推荐） 危重症患者血糖控制危重症患者血糖控制目标目标： 8.3mmol/L，注意避免低血糖发，注意避免低血糖发生（生（D级推荐）级推荐） 血脂血脂血脂正常患者每周检测血脂血脂正常患者每周检测血脂1次。次。缺血性卒中和缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（A级推荐）级推荐），药物治疗后，药物治疗后2周复周复查查监测

15、血清蛋白监测血清蛋白正常患者血清蛋白每周至少监测正常患者血清蛋白每周至少监测1次次（B级推荐）级推荐）特别注意前白蛋白变化特别注意前白蛋白变化（B级推级推荐）荐）血清白蛋白血清白蛋白25g/l时，输注人血白蛋白时，输注人血白蛋白 （B级推荐）级推荐），每次，每次10g，连用，连用35天后复查天后复查（专家意（专家意见）见）9.9.营养支持调整营养支持调整 呕吐和腹胀呕吐和腹胀 减慢输注速度或减慢输注速度或/和减少输注总量和减少输注总量 寻找原因和对症处理寻找原因和对症处理 仍不缓解时改为肠外营养仍不缓解时改为肠外营养D级推荐级推荐 腹泻（稀便腹泻（稀便3次次/d或稀便或稀便200g/d） 减慢

16、输注速度或减慢输注速度或/和减少输注总量和减少输注总量 予以等渗营养配方予以等渗营养配方 严格无菌操作严格无菌操作 注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级级推荐）。推荐）。 上消化道出血（隐血试验证实）上消化道出血（隐血试验证实） 临时加用质子泵抑制剂临时加用质子泵抑制剂 血性胃内容物血性胃内容物100ml时，继续全量全速或全量减速（时，继续全量全速或全量减速（2050ml/h）喂养，每天检测胃液隐血试验）喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至次，直至2次正常次正常 血性胃内容物血性胃内容物100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养时，暂停喂养

17、，必要时改为肠外营养D级推荐级推荐 胃肠动力不全胃肠动力不全 胃残留液胃残留液100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物物（C级推荐）级推荐）或暂停喂养（或暂停喂养（D级推荐）。级推荐）。 超过超过24小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（D级推荐）。级推荐）。10.营养输注停止营养输注停止 停止肠内营养输注停止肠内营养输注 根据吞咽功能评估结果。根据吞咽功能评估结果。 洼田饮水试验评分洼田饮水试验评分2分时可停止管饲喂养分时可停止管饲喂养D级推荐级推荐26亚洲最大的临床营养生产基地亚洲最大的临床营养生产基地占地面积占

18、地面积:10.1万万M2建筑面积建筑面积:4.1万万M2瑞能肿瘤及肺部疾病适用型瑞高预防及有助于纠正低蛋白血症瑞素通用型配方瑞代糖尿病及应激性高血糖瑞先高能高浓缩纤维通用型配方肠内营养的剂型发展 中国药典规定，口服乳剂应在每中国药典规定，口服乳剂应在每分钟分钟40004000转下高速离心转下高速离心1515分钟而分钟而不发生分层现象。这是区别乳剂不发生分层现象。这是区别乳剂和混悬剂的关键指标。和混悬剂的关键指标。 灭菌时，产品利用旋灭菌时，产品利用旋转灭菌釜进行最终灭转灭菌釜进行最终灭菌。灭菌工艺的菌。灭菌工艺的FoFo值值在在1212分钟以上，达到分钟以上，达到药典对注射剂的无菌药典对注射剂

19、的无菌要求。要求。粉剂混悬剂乳剂 颗粒大小不均匀颗粒直径10-100 微米 颗粒直径0.5微米 最难消化的脂肪乳粒最难消化的脂肪乳粒, , 可直接被肠粘膜吸收可直接被肠粘膜吸收匀浆膳主要优缺点匀浆膳主要优缺点 缺点：缺点：v 被被污染污染的可能性更大的可能性更大v 营养素含量不能达标营养素含量不能达标v 微量营养素含量不明确微量营养素含量不明确/差异大差异大v 固体成份易沉降固体成份易沉降v 制作相对粗糙，粘度高，不易制作相对粗糙，粘度高，不易通过细孔径通过细孔径EN导管导管优点：优点：v 价格较低价格较低v 各级医院营养科均可制备各级医院营养科均可制备v 配方可调整配方可调整v 营养素的摄入

20、不足营养素的摄入不足v管饲的污染问题管饲的污染问题自制匀浆膳的有效性和安全问题自制匀浆膳的有效性和安全问题患者实际摄入量与医院提供自然食物（匀浆制剂）患者实际摄入量与医院提供自然食物（匀浆制剂）的的“理论计算理论计算”量之间存在差距量之间存在差距p Esatwood等研究等研究 (N Engl J Med, 1997)差距为差距为11-27%p McWhirter等等 (Br Med J, 1994)p Barton等等 (Clin Nutr, 2000)p Edwards等等 (Health Serv J, 1997)p Allison等等 (J Nutr Health Aging, 200

21、0)差距达差距达17-67%匀浆膳营养素摄入不足问题匀浆膳营养素摄入不足问题普遍存在普遍存在p 能量和营养素摄入不足患者比例高达能量和营养素摄入不足患者比例高达43%p 64%患者因摄入不足出现体重和血浆蛋白降低患者因摄入不足出现体重和血浆蛋白降低p 上述不足中，蛋白质不足多余能量不足上述不足中，蛋白质不足多余能量不足p 普遍存在矿物质和维生素质缺乏普遍存在矿物质和维生素质缺乏p 上述现象没有减少的趋势上述现象没有减少的趋势匀浆膳的细菌污染匀浆膳的细菌污染p搅拌匀浆膳食物中含有的微生物数量约为搅拌匀浆膳食物中含有的微生物数量约为 1000-100000CFU/mlp大多数污染来自大肠杆菌大多数

22、污染来自大肠杆菌为什么要重视管饲的污染问题？为什么要重视管饲的污染问题？Anderson(1984)等研究指出：等研究指出：p管饲病人的消化道症状与管饲制剂被污染有关；管饲病人的消化道症状与管饲制剂被污染有关；p自制匀浆膳较商用肠内制剂含有更多的细菌自制匀浆膳较商用肠内制剂含有更多的细菌(P0.001)；p管饲患者的腹泻与制剂的污染有明显相关性。管饲患者的腹泻与制剂的污染有明显相关性。工业化肠内营养制剂的优势工业化肠内营养制剂的优势p中、小分子营养素组成中、小分子营养素组成p化学成分明确且稳定化学成分明确且稳定p采用现代制药或食品工程技术配制采用现代制药或食品工程技术配制p营养全面，搭配合理营

23、养全面，搭配合理p易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收p无渣或残渣极少无渣或残渣极少p不含乳糖，适于乳糖不耐受者不含乳糖，适于乳糖不耐受者p对肠道和胰腺外分泌刺激较轻对肠道和胰腺外分泌刺激较轻p可经管饲喂养可经管饲喂养热量明确热量明确简便易算简便易算工业化肠内营养制剂工业化肠内营养制剂- - 添加特殊营养素添加特殊营养素p 谷氨酰氨谷氨酰氨p 精氨酸精氨酸p 中链甘油三酯中链甘油三酯p n-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸p 膳食纤维膳食纤维p 核糖核酸核糖核酸p 其他其他标准型营养配方，500kcal/袋蛋白质：脂肪：碳水化合物=15：30：55含动植物双蛋

24、白,可完善氨基酸组合渗透压：250mosm/L无膳食纤维的通用营养制剂无膳食纤维，营养完全吸收，无残留，适用于术前及术后营养支持TP第一天第一天第二天第二天第三天第三天第四天第四天第五天第五天第六天第六天速率速率ml/hml/h2020404060608080100100125125容量容量ml ml 48048096096014401440192019202000200020002000时间时间h h242424242424242420201616间隔间隔h h- - - - -4 48 8本品可通过口服和管饲提供本品可通过口服和管饲提供作为唯一营养来源：作为唯一营养来源：30ml/kg/3

25、0ml/kg/天天(3-4(3-4袋袋）作为营养补充：作为营养补充： 500-1000ml500-1000ml管饲时应从低速、低容量开始，推荐管饲时应从低速、低容量开始，推荐20ml/h20ml/h的的输输 注速度开始注速度开始能量密度（0.9kcal/ml-450kcal/袋)渗透压320mosm/L含膳食纤维15g/1000ml蛋白质:脂肪:碳水化合物=15:32:53优选碳水化合物系统，更有助于纠正糖代谢异常。快速改善胰岛素抵抗，不影响胰岛素分泌量，平衡血糖水平。高血糖专用营养制剂高营养配比，符合美国糖尿病学会(ADA)针对高血糖患者的膳食配方建议。TPF-D瑞代 改良的碳水化合物系统-

26、平稳血糖 改良碳水化和物系统：缓释淀粉改良碳水化和物系统：缓释淀粉+ +果糖果糖+ +膳食纤维膳食纤维瑞代 主要营养成分（/1000ml）能量900kcal能量分布（蛋白质%:脂肪%:碳水化合物%）15:32:53水890ml渗透压320mosm/l碳水化合物120g糖（果糖）35g淀粉85g（支链85%，直链15%）膳食纤维15g（可溶性6%，不溶性94%）蛋白质34g精氨酸2.7g谷氨酸/谷氨酰胺6.1g脂肪32g维生素维生素A0.6mg维生素D3.5g维生素C45mg用法用量 唯一营养源：30ml/kg/天，平均2000ml/天。 补充营养：500ml/天。管饲第1天为20ml/小时，以

27、后逐日增加20mg/小时，最大滴速125ml/小时。高蛋白（75g/1000ml），快速纠正低蛋白血症，加速创伤修复。高谷氨酰胺和谷氨酸（14.4g/1000ml），维护肠粘膜屏障，预防肠源性感染，增强免疫。高能量密度（1.5kcal/ml-750kcal/袋），快速补充能量，适合液体入量受限患者。高MCT（33g/1000ml），促进肝脏脂肪代谢，节氮作用显著。高蛋白高谷氨酰胺强化营养制剂唯一热氮比100:1,更易达到氮平衡蛋白质:脂肪:碳水化合物=20:35:45TP-HE用法用量 唯一营养源：推荐平均剂量20-30ml（30-45kacal）/kg体重/日 补充营养：500ml（750k

28、cal）/日管饲：第一天20ml/h，以后逐日增加20ml/h，最大滴速125ml或根据患者的耐受程度。瑞高 主要营养组分（/1000ml）能量1500kcal能量分布（蛋白质%:脂肪%:碳水化合物%）20:35:45水790ml渗透压300mosm/l碳水化合物170g蛋白质75g精氨酸2.7g谷氨酸/谷氨酰胺14.4g脂肪58gLCT2gMCT33g单不饱和脂肪酸5g多不饱和脂肪酸16g6/3脂肪酸8胆固醇17mg维生素 传统方法传统方法- -重力滴注、注射器重力滴注、注射器推注的不利影响推注的不利影响1 1：压力取决于输液装置的：压力取决于输液装置的“悬挂高度悬挂高度”，克服静脉回血压。

29、，克服静脉回血压。但某些因素：过滤膜，很细的（如但某些因素：过滤膜，很细的（如PICCPICC）输液管，高浓）输液管，高浓度（粘度）液体，静脉压增高等，影响滴速。度（粘度）液体，静脉压增高等，影响滴速。2 2：传统手调输液夹控制滴速：传统手调输液夹控制滴速-因患者体位改变，输注管因患者体位改变，输注管扭曲受压等，改变滴速。扭曲受压等，改变滴速。3 3：滴速及营养液粘稠度：滴速及营养液粘稠度影响液滴大小，从而影响输注速影响液滴大小，从而影响输注速度及总输液量。度及总输液量。控制营养液输注速度的重要性控制营养液输注速度的重要性速度不当：速度不当：1 1、引起病人血糖明显波动，发生高渗非酮症性昏迷或

30、低血糖、引起病人血糖明显波动，发生高渗非酮症性昏迷或低血糖 反应及其他代谢性并发症风险增高。反应及其他代谢性并发症风险增高。2 2、可能造成或加重患者胃肠道不适。、可能造成或加重患者胃肠道不适。 肠内营养喂养泵肠内营养喂养泵1 1：是一种由电脑控制输液的装置，能够精确控制输注速度：是一种由电脑控制输液的装置，能够精确控制输注速度 及输注总量及输注总量2 2：持续性肠内营养输注泵喂养，可有效减少胃和食管不适：持续性肠内营养输注泵喂养，可有效减少胃和食管不适 的发生，并且可以为吸收能力受限的患得提供最大程度的发生，并且可以为吸收能力受限的患得提供最大程度 的营养支持。的营养支持。3 3：功能也由单纯的控制输液速度到附加多种故障自动识别：功能也由单纯的控制输液速度到附加多种故障自动识别 报警功能，包括堵管、液体输完及机器故障报警等。报警功能，包括堵管、液体输完及机器故障报警等。喂养管材质喂养管材质管道材质管道材质聚氨酯聚氨酯 ？硅胶硅胶 ？PV