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文档简介
-作者xxxx-日期xxxx江苏省住院医师培训基地变更申请表【精品文档】江苏省住院医师培训基地变更申请表一、学员基本信息姓名:身份证号码:培训级别:住院医师培训专业:原培训基地:南京医科大学第二附属医院已培训时长:个月人员类型: 单位人 派送单位:沭阳仁慈医院社会人 在读研究生 就读学校:已轮转科室:二、变更原因因单位工作需要,申请调整住培基地。 学员本人签字: 2017年2月28日三、学员所在单位意见(单位人和在读研究生填写)是 否 知晓并同意该学员变更培训基地申请。相关部门负责人签字: 联系电话: (部门公章)四、原培训基地意见(学员变更培训基地,将视作退培统计,记录在案)是 否 同意该学员转出。培训机构管理部门负责人签名:联系电话: (部门公章)五、拟转入培训基地意见(若涉及培训级别变更,请及时联系省管部门或技术支持)是 否 同意该学员转入。是 否 认可该学员原基地培训记录? 若否,该学员结业考核年份延期至 年。培训机构管理部门负责人签名:联系电话: (部门公章)说明:该申请表格由学员下载打印,完成1-5程序后,在省平台内提交培训基地变更申请流程。 注:提交申请时需扫描上传(扫描上传可使用全能扫描王,确保上传文件的清晰度)该表格,省管部门备案。培训基地意见为国家级培训基地意
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