甲状腺功能亢进症西医内科

1、2021-10-221 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 hyperthyroidishyperthyroidis 简称甲亢简称甲亢 2021-10-222【概述】【概述】v甲状腺毒症（甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：指组）：指组 织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合怔。一组临床综合怔。v甲状腺功能亢进症（甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，甲亢）：甲状腺腺体本身合成分泌的甲甲亢）：甲状腺腺体本身合成分泌的甲状腺素过多而引起的甲状腺毒症。状腺素过多而引起的甲状腺毒症。2021-10-223 （一）甲状腺功能亢进症（甲亢）：（

2、一）甲状腺功能亢进症（甲亢）： 1.弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（graves病）病）80-85% 2. 桥本甲状腺毒症（桥本甲状腺毒症（hashitoxicosis） 3.新生儿甲亢新生儿甲亢(母患母患graves病病trab胎儿胎儿生后生后2-3月消失）月消失） 4.多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿 5.自主性高功能甲状腺腺瘤（单结节或多发，自主性高功能甲状腺腺瘤（单结节或多发，plummer病）病） 6.甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌）甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌） 7.碘甲亢（碘甲亢（iih）：）： 8. hcg相关性甲亢（绒毛膜癌，葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，多胎妊娠等）相关性甲亢

3、（绒毛膜癌，葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，多胎妊娠等） 9.垂体瘤（垂体瘤（tsh瘤）或瘤）或tsh细胞增生致甲亢细胞增生致甲亢 （二）非甲状腺功能亢进类型：（二）非甲状腺功能亢进类型： 1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎）亚急性肉芽肿性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎） 2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎） 3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎） 4.产后甲状腺炎（产后甲状腺炎（ppt） 5.外源甲状腺激素替代外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）异位甲

4、状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等） 2021-10-224【graves病】病】 简称简称gdgd，又称，又称parryparry病、病、basedowbasedow病，病，是一种伴是一种伴thth分泌增多分泌增多的器官特异性自免病。的器官特异性自免病。2021-10-225naitd：自身免疫性甲状腺病：自身免疫性甲状腺病n gdn 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎n 产后甲状腺炎产后甲状腺炎2021-10-226病因及发病机理病因及发病机理2021-10-227n（一）遗传因素：（一）遗传因素：n 1. 家族性发病：家族性发病：n 2. 同卵双生儿共显率达同卵双生儿共显率达30%-

5、60%，异卵者异卵者3%-9%n 3. 与特定与特定hla的遗传易感性有关：的遗传易感性有关：中国人与中国人与hla-bw46、hla-b5n 2021-10-228n（二）免疫学因素（二）免疫学因素n 1. 体液免疫体液免疫：在：在gd病人血清中可检出甲状腺病人血清中可检出甲状腺特异性抗体特异性抗体n tsab：tsh受体刺激性抗体受体刺激性抗体ntrab tsbab：tsh刺激阻断性抗体刺激阻断性抗体（tb） tgi：甲状腺生长免疫球蛋白：甲状腺生长免疫球蛋白 ntpoab：甲状腺过氧化物酶抗体：甲状腺过氧化物酶抗体ntgab：甲状腺球旦白抗体：甲状腺球旦白抗体nnis：抗纳碘转运蛋白的抗

6、体：抗纳碘转运蛋白的抗体2021-10-229n2. 细胞免疫：细胞免疫：n辅助性辅助性t淋巴细胞（淋巴细胞（th细胞）：细胞）：n th1：导致细胞免疫（：导致细胞免疫（go）n th2：导致体液免疫：导致体液免疫 （gd）ngraves眼病（眼病（go）：）：il-2 干扰素干扰素 tnfn 眶后成纤维细胞的自身抗体、眶后成纤维细胞的自身抗体、 眼外肌的自眼外肌的自身抗体（疾病活动标志）身抗体（疾病活动标志）n 眶后脂肪组织细胞表达眶后脂肪组织细胞表达tsh受体（受体（go与与gd的共同抗原）的共同抗原）2021-10-2210免疫异常发生机制：尚不清楚n1.免疫耐受系统障碍：清除自反应免

7、疫耐受系统障碍：清除自反应t细胞细胞n2.甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白的异常表甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白的异常表达：达：hla-dr、b7、icam-1成为抗原递呈细成为抗原递呈细胞胞n3.由遗传背景决定的特异性由遗传背景决定的特异性ts细胞功能缺陷细胞功能缺陷（ts细胞的功能和量不足）：机体不能控制细胞的功能和量不足）：机体不能控制针对自身组织的免疫反应，减弱了针对自身组织的免疫反应，减弱了ts细胞对细胞对辅助性辅助性t淋巴细胞（淋巴细胞（th细胞）的抑制，特异细胞）的抑制，特异b淋巴细胞在特异淋巴细胞在特异 th细胞辅助下，产生异质细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白（自身抗体）。性免疫球蛋

8、白（自身抗体）。2021-10-2211（三）环境因素：（三）环境因素：n1.感染：又称交叉反应性抗原感染：又称交叉反应性抗原机理（耶尔森肠杆菌）机理（耶尔森肠杆菌）n2.性激素：性激素：n3.应激：应激：2021-10-22122021-10-2213病因病因 遗传遗传 免疫免疫 环境环境在遗传缺陷的基础上（以遗传易感为背景），在遗传缺陷的基础上（以遗传易感为背景），因应激，感染，精神创伤等因素导致自反应因应激，感染，精神创伤等因素导致自反应t细细胞胞、抗原递呈细胞异常表达、抑制性、抗原递呈细胞异常表达、抑制性t细胞细胞（ts）功能缺陷从而促使甲状腺内）功能缺陷从而促使甲状腺内b淋巴细胞产淋

9、巴细胞产生一种针对生一种针对tsh受体的自身抗体（受体的自身抗体（trab），导），导致致gd的发生。的发生。 2021-10-22142021-10-2215肉眼：肉眼： 甲状腺弥漫性肿大（甲状腺弥漫性肿大（2-3倍），血管增生充血，倍），血管增生充血，外观呈鲜牛肉。外观呈鲜牛肉。 镜下：镜下： 1.滤泡上皮由立方形变成高柱壮向腔内增生，腺滤泡上皮由立方形变成高柱壮向腔内增生，腺泡内胶质减少。泡内胶质减少。 2.胞核位于底部，可有分裂相，高尔基器肥大，胞核位于底部，可有分裂相，高尔基器肥大，内质网发育良好，内质网发育良好， 较多核糖体，线粒体增多。较多核糖体，线粒体增多。 3.间质内有大量淋

10、巴细胞浸润：间质内有大量淋巴细胞浸润：t细胞为主，伴少细胞为主，伴少量量b细胞和浆细胞细胞和浆细胞 甲状腺甲状腺2021-10-2216球后脂肪浸润，结缔组织增生，眼肌水肿，球后脂肪浸润，结缔组织增生，眼肌水肿，淋巴细胞浸润，粘多糖，糖胺聚糖（淋巴细胞浸润，粘多糖，糖胺聚糖（gaggag）沉）沉积，积，透明质酸增多，眼肌纤维增粗体积增大透明质酸增多，眼肌纤维增粗体积增大眼外肌炎：眼外肌水肿，变性，伴淋巴细胞眼外肌炎：眼外肌水肿，变性，伴淋巴细胞及浆细胞浸润，肌纤维断裂坏死及浆细胞浸润，肌纤维断裂坏死眶内压升高眶内压升高突眼。突眼。眼球眼球2021-10-2217胫前皮肤粘液水肿，在光镜下：胫前

11、皮肤粘液水肿，在光镜下：粘蛋白样透明质酸沉积。电镜粘蛋白样透明质酸沉积。电镜下：大量微纤维伴糖蛋白及酸下：大量微纤维伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖沉积。性糖胺聚糖沉积。骨骼肌萎缩变性，心肌变性，骨骼肌萎缩变性，心肌变性，增大，肝脂肪浸润等。增大，肝脂肪浸润等。其它其它2021-10-2218临床表现临床表现 n占甲亢占甲亢80-85%，人群中患病率，人群中患病率1%，,n 女多于男女多于男, 女女 男男=4-6 1，n可见于任何年龄可见于任何年龄20岁岁-50岁多见，岁多见，n大多缓慢起病少数在精神创伤或感染等大多缓慢起病少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。应激后急性起病。n老年患者小儿患者多呈不典

12、型表现。老年患者小儿患者多呈不典型表现。 2021-10-2219（一）甲状腺毒症的临床表现：（一）甲状腺毒症的临床表现： 2021-10-22201.高代谢症群高代谢症群 n能量代谢增加：怕热，多汗，能量代谢增加：怕热，多汗，低热，皮肤手心潮湿，多食易饥低热，皮肤手心潮湿，多食易饥n蛋白代谢增加：负氮平衡，尿蛋白代谢增加：负氮平衡，尿肌酸增加，体重下降。疲乏无力肌酸增加，体重下降。疲乏无力n. 糖代谢增加：糖耐量降低，餐糖代谢增加：糖耐量降低，餐后血糖增高（注意和糖尿病区别），后血糖增高（注意和糖尿病区别），空腹血糖正常空腹血糖正常(甲状腺素促进肠道糖甲状腺素促进肠道糖吸收，加速糖氧化和肝糖

13、元分解）吸收，加速糖氧化和肝糖元分解）n. 脂肪代谢增加：血胆固醇降低。脂肪代谢增加：血胆固醇降低。 2021-10-22212. 神经精神症状神经精神症状 中枢神经系统兴奋性增高：中枢神经系统兴奋性增高：多虑，失眠，急躁等。多虑，失眠，急躁等。 神经肌肉兴奋性增高：双神经肌肉兴奋性增高：双手平行伸出且手指分开时可见手平行伸出且手指分开时可见双手指出现细震颤，伸舌细震双手指出现细震颤，伸舌细震颤，膝反射亢进。颤，膝反射亢进。2021-10-22223. 心血管系统症状心血管系统症状n（重症可发生甲亢心）（重症可发生甲亢心）n 症状：心悸，胸闷，症状：心悸，胸闷， 气短。气短。n 体征：心动过速

14、（窦性，休体征：心动过速（窦性，休息时或睡眠时仍快），息时或睡眠时仍快），s1亢进，亢进，心尖区心尖区sm（相对性）。脉压差（相对性）。脉压差增加（收缩压增高，舒张压降增加（收缩压增高，舒张压降低，出现周围血管征），心律低，出现周围血管征），心律失常（房颤，早搏，多为房失常（房颤，早搏，多为房性），心衰，心脏扩大。性），心衰，心脏扩大。2021-10-22234. 消化系统症状：消化系统症状：n 食欲亢进：多食，易饥。但食欲亢进：多食，易饥。但老年人多厌食，纳差。老年人多厌食，纳差。n 大便次数增多：大便次数增多：3-5次次/天，天，稀便（肠蠕动增加所致）稀便（肠蠕动增加所致）n 肝大、肝功异

15、常、偶有黄疸肝大、肝功异常、偶有黄疸2021-10-22245.运动系统症状运动系统症状 n甲亢性周期性瘫痪（甲亢性周期性瘫痪（tpp）：原因不明，发作时）：原因不明，发作时血钾降低，但尿钾不高，多见于东方国家及我国的年血钾降低，但尿钾不高，多见于东方国家及我国的年n 青（青（20-40岁）男性病人，可伴重症肌无力（自免岁）男性病人，可伴重症肌无力（自免病）。诱因与剧烈运动、高碳水化合物摄入、注射胰病）。诱因与剧烈运动、高碳水化合物摄入、注射胰岛素等。病变主要累及下肢，病程呈自限性，可自愈。岛素等。病变主要累及下肢，病程呈自限性，可自愈。n .慢性甲亢性肌病：肌无力及肌萎缩，尤以慢性甲亢性肌病

16、：肌无力及肌萎缩，尤以n 近心端的肌群（肩胛带，骨盆带肌群）为近心端的肌群（肩胛带，骨盆带肌群）为n 重，故常引起行走困难。重，故常引起行走困难。n. 急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹：急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹：n眼肌麻痹性突眼（恶性突眼）：眼肌麻痹性突眼（恶性突眼）：n. 骨质疏松：尿钙增加，血钙正常骨质疏松：尿钙增加，血钙正常2021-10-22256.性功能异常：性功能异常： n 女性：月经量减少，闭经，女性：月经量减少，闭经，生殖能力降低。生殖能力降低。n 男性：阳痿，乳房增大，生男性：阳痿，乳房增大，生殖能力降低。殖能力降低。2021-10-22267.内分泌系统症状：内分泌系统症状

17、： n 早期：应激性早期：应激性acth增加增加（17-羟增加）。羟增加）。n 晚期：反馈性抑制晚期：反馈性抑制acth降低。降低。2021-10-22278. 造血系统症状造血系统症状 n白细胞：白总下降，淋巴白细胞：白总下降，淋巴及单核细胞增加。及单核细胞增加。n血小板：寿命降低，出现血小板：寿命降低，出现紫癜。紫癜。(可伴可伴itp)n红细胞：血容量增多，代红细胞：血容量增多，代谢增加，出现轻度贫血。谢增加，出现轻度贫血。2021-10-2228（二）甲状腺肿大（二）甲状腺肿大 n1 表现：表现：n . 弥慢性，对称性，轻弥慢性，对称性，轻-中度肿大。中度肿大。n . 质软（久病者教韧）

18、，表面光滑，随吞质软（久病者教韧），表面光滑，随吞n 咽上下动，无压痛。咽上下动，无压痛。n 上下极可扪及震颤及闻及血管杂音（上下极可扪及震颤及闻及血管杂音（bruit）。）。n2 注意点：注意点：n . 其肿大程度与临床症状轻重不成比例。其肿大程度与临床症状轻重不成比例。n 注意胸骨后甲状腺肿。注意胸骨后甲状腺肿。n 男性老年甲亢者可不肿大。男性老年甲亢者可不肿大。2021-10-22292021-10-2230（三）眼征（突眼）（三）眼征（突眼） n轻重不一，但与甲亢程度不平行，轻重不一，但与甲亢程度不平行，一般对称一般对称 2021-10-22311.单纯性突眼（良性突眼单纯性突眼（良性

19、突眼 或非浸润性突眼）或非浸润性突眼） n .病因：与交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌，病因：与交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌，n 使其张力升高有关，其球后及眶内软组织改使其张力升高有关，其球后及眶内软组织改n 变不大，治疗后常自行恢复，预后良好。变不大，治疗后常自行恢复，预后良好。n .症状：自觉症状少，仅有眼胀感。症状：自觉症状少，仅有眼胀感。n .突眼度：突眼度：18mm（正常（正常16mm）n.眼征：眼征：dalrynple征：眼裂增宽。征：眼裂增宽。stellway征：征：n 瞬目减少或凝视。瞬目减少或凝视。von graefe征：上睑挛缩露征：上睑挛缩露n 白。白。joffroy征：上看

20、不能皱额。征：上看不能皱额。mobius征：内征：内n 聚欠佳。聚欠佳。2021-10-22322021-10-22332021-10-22342021-10-22352021-10-22362.恶性突眼（浸润性突眼或内分恶性突眼（浸润性突眼或内分泌性突眼，眼肌麻痹性突眼）：泌性突眼，眼肌麻痹性突眼）： n .病因：与眶后组织自身免疫炎症有关病因：与眶后组织自身免疫炎症有关n .症状：眼内异物感，畏光症状：眼内异物感，畏光.流泪流泪.灼痛，导灼痛，导致视力下降。致视力下降。 .突眼度突眼度:18mm甚至达甚至达30mm，左右可不，左右可不对称，相差约对称，相差约2-5mm，有时仅一侧突眼。，有

21、时仅一侧突眼。n .眼征：眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼外肌眼征：眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼外肌麻痹，导致复视。眼球膨出麻痹，导致复视。眼球膨出眼睑不能闭合眼睑不能闭合角膜干燥，穿孔，溃疡，全眼炎导致失明。角膜干燥，穿孔，溃疡，全眼炎导致失明。2021-10-22372021-10-22382021-10-2239ngd眼征的分级标准（美国甲状腺学会眼征的分级标准（美国甲状腺学会 ata）n级别级别 眼部表现眼部表现n0 无症状和体征无症状和体征n1 无症状，体征有上睑挛缩无症状，体征有上睑挛缩. stellway征等征等n2 有症状和体征，软组织受累有症状和体征，软组织受累n3 突眼突眼18mm

22、n4 眼外肌受累眼外肌受累n5 角膜受累角膜受累n6 视力丧失（视神经受累）视力丧失（视神经受累）2021-10-2240（四）特殊的临床表现（四）特殊的临床表现 2021-10-22411. 甲状腺危象甲状腺危象 n .原因：不明，可能有以下几点：原因：不明，可能有以下几点：n a.血血ft3明显升高，其中明显升高，其中ft3的升高速度比其浓度更重要。的升高速度比其浓度更重要。n b.机体内环境紊乱时，机体对机体内环境紊乱时，机体对ft3的耐受性下降。的耐受性下降。n c. 心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加.敏感性增高。敏感性增高。n .诱因诱

23、因:n a.感染：是主要的，特别是肺部感染。感染：是主要的，特别是肺部感染。n b.应激应激:手术创伤手术创伤(特别是术前无准备的甲亢手术），精神创伤，特别是术前无准备的甲亢手术），精神创伤，n 过度疲劳。过度疲劳。n c.131i治疗早期：放射性甲状腺炎。治疗早期：放射性甲状腺炎。n.表现表现:n a.原有甲亢症状急剧加重。原有甲亢症状急剧加重。n b.超高热（超高热（390c以上）伴烦糙，神志焦虑，失水，大汗。以上）伴烦糙，神志焦虑，失水，大汗。n c.脉率在脉率在140-240次次/分分,血压升高血压升高,脉压增宽脉压增宽,心律失常心律失常(快速房颤或快速房颤或n 房扑房扑)n d.呕吐

24、，腹泻，厌食，可导致低血容量休克。呕吐，腹泻，厌食，可导致低血容量休克。 n e.嗜睡，谵妄，昏迷，可导致死亡。嗜睡，谵妄，昏迷，可导致死亡。 n f.白细胞总数增加，分类增加（似败血症），血清白细胞总数增加，分类增加（似败血症），血清ft3升高（但升高（但n 未必高于一般甲亢病人）。未必高于一般甲亢病人）。 2021-10-22422.甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病 n 诊断：诊断：n a.在甲亢基础上，出现房颤等心律在甲亢基础上，出现房颤等心律 失常，失常，心脏增大，心衰（心率相关性）或心绞痛。心脏增大，心衰（心率相关性）或心绞痛。n b.排除其他性质的器质性心脏病排除其他性

25、质的器质性心脏病.n c.甲亢恢复后，心脏病变完全恢复者甲亢恢复后，心脏病变完全恢复者n 甲心病出现的机率与甲亢病程及年龄甲心病出现的机率与甲亢病程及年龄有关。有关。 2021-10-22433. 淡漠型甲亢：淡漠型甲亢： 多见于老年人，起病隐袭，症状不典型，多见于老年人，起病隐袭，症状不典型，其特征为：其特征为：n .三大主征不明显（高代谢，眼征，甲三大主征不明显（高代谢，眼征，甲肿）。肿）。n .表现为淡漠表现为淡漠.反应迟钝反应迟钝.嗜睡嗜睡.乏力，明显乏力，明显消瘦，可呈恶病质。有时仅有厌食，腹泻等消瘦，可呈恶病质。有时仅有厌食，腹泻等消化道症状。有时仅表现为不明原因的阵发消化道症状。

26、有时仅表现为不明原因的阵发性或持续性房颤。性或持续性房颤。n .年老者易合并心血管表现：心绞痛，心年老者易合并心血管表现：心绞痛，心肌梗塞（易与冠心病相混淆）。肌梗塞（易与冠心病相混淆）。 . 由于长期甲亢未及时治疗易发展为甲亢由于长期甲亢未及时治疗易发展为甲亢危象。危象。2021-10-22444. t3型和型和t4型甲状腺毒症型甲状腺毒症 n（1）t3型：型：5%n 见于：缺碘地区和老年人群，病因包括见于：缺碘地区和老年人群，病因包括gd，毒性结节性甲肿或甲状腺腺瘤毒性结节性甲肿或甲状腺腺瘤n 表现：与寻常型相同，但一般较轻。表现：与寻常型相同，但一般较轻。n 可能原因：缺碘时可能原因：缺

27、碘时t3合成较合成较t4多。多。n 特征：特征： tt4，ft4不高，只不高，只tt3，ft3升高，摄升高，摄碘率高，但不受外源碘率高，但不受外源t3抑制。抑制。 （2）t4型：型： 见于：碘致甲亢和伴严重躯体性疾病的见于：碘致甲亢和伴严重躯体性疾病的 甲亢甲亢 可能原因：与可能原因：与t4转换为转换为t3减少有关减少有关 特征：特征：tt4、ft4升高，升高，tt3、ft3正常正常2021-10-22455. 亚临床甲亢亚临床甲亢 （216）n 特点：特点：t4、t3正常，正常，tsh降低。降低。n 病因：病因：gd.结节性甲肿结节性甲肿.甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤n 原因：可能是原因：可能是gd

28、早期或早期或gd经治疗后的暂时经治疗后的暂时性临床现象，也可持续存在，少数可进展为临床性临床现象，也可持续存在，少数可进展为临床型甲亢（型甲亢（410）。）。n 表现：可无症状或有甲亢的某些表现，并可表现：可无症状或有甲亢的某些表现，并可导致心血管、肌肉或骨骼损害。导致心血管、肌肉或骨骼损害。n 诊断：排除下丘脑诊断：排除下丘脑-垂体疾病、非甲状腺疾病垂体疾病、非甲状腺疾病等所致的低等所致的低tsh，并需作出相应的病因诊断。，并需作出相应的病因诊断。n 治疗：一般不需治疗，但应定期追踪病情变治疗：一般不需治疗，但应定期追踪病情变化。化。 （与op、心血管病有关 ）2021-10-22466.

29、妊娠期甲亢：妊娠期甲亢： （1）妊娠合并甲亢）妊娠合并甲亢 诊断不易原因：诊断不易原因： .甲亢妇女受孕率低，流产率高。甲亢妇女受孕率低，流产率高。n .妊娠时的正常生理变化如心悸，多汗，怕热，多食等代谢妊娠时的正常生理变化如心悸，多汗，怕热，多食等代谢n 增高症群与甲亢极相似。增高症群与甲亢极相似。n .甲亢致消瘦被妊娠体重增加而掩盖。甲亢致消瘦被妊娠体重增加而掩盖。 n .正常孕妇血雌激素升高正常孕妇血雌激素升高tbg升高升高tt3及及tt4也可升高。也可升高。n怀疑者：怀疑者：.体重不随孕月增加者。体重不随孕月增加者。n .休息时脉率大于休息时脉率大于100次次/分。分。n .四肢近端肌

30、肉消瘦者。四肢近端肌肉消瘦者。n诊断：诊断：.查查ft3，ft4。n .不作不作131i实验。实验。n .必要时查必要时查tsab。 （2）hcg相关性甲亢：（包括一过性妊娠呕吐性甲亢，相关性甲亢：（包括一过性妊娠呕吐性甲亢，thhg）n . 原因：原因：hcg与与tsh有相同的有相同的a亚基，相似的亚基，相似的亚基和受体亚基。亚基和受体亚基。n . 表现：甲亢轻重不一，表现：甲亢轻重不一，ft3、ft4升高，升高，tsh降低，降低，tsab和其他甲状和其他甲状腺自身抗体阴性，腺自身抗体阴性，hcg显著升高。显著升高。 2021-10-22477. 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 （5）n 常与

31、浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲亢而常与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲亢而单独存在，若有则对单独存在，若有则对graves诊断较明确。诊断较明确。n 多见于胫骨下多见于胫骨下1/3部位，也见于足背，踝关节，偶部位，也见于足背，踝关节，偶见于面部。见于面部。n 大多数皮损对称性。大多数皮损对称性。n 早期：皮损增厚，粗，变韧，有广泛大小不等的早期：皮损增厚，粗，变韧，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突出不平的斑块状结节，边棕红色或红褐色或暗紫色突出不平的斑块状结节，边界清楚。后期：如桔皮样或树皮样，皮损融合，有深界清楚。后期：如桔皮样或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状

32、物，形成下肢粗大，有如象沟，覆以灰色或黑色疣状物，形成下肢粗大，有如象皮腿。皮腿。n 皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，有时有脱屑。皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，有时有脱屑。n 病变表面及周围有毳毛增生，变粗，毛囊角化。病变表面及周围有毳毛增生，变粗，毛囊角化。可有感觉过敏或减退，或伴痒感。可有感觉过敏或减退，或伴痒感。 2021-10-22488. graves眼病（眼病（go）（甲状腺）（甲状腺相关性眼病，相关性眼病，tao）n定义：定义： gd眼征达到眼征达到4级（包括级（包括4级）以上者级）以上者n表现：多见于男性，以单侧（表现：多见于男性，以单侧（1020）或双侧突）或双侧突眼为主。

33、眼为主。43%与甲亢同时发生，与甲亢同时发生，44%于甲亢后发生于甲亢后发生n甲功正常型甲功正常型graves眼病（眼病（ego)：少见，占：少见，占5%以下，以下，无甲亢表现，也无胫前粘液性水肿，此病例常在突无甲亢表现，也无胫前粘液性水肿，此病例常在突眼发生数月或数年后出现甲亢表现，其中大多数通眼发生数月或数年后出现甲亢表现，其中大多数通过深入检查，可发现甲功紊乱的证据。（过深入检查，可发现甲功紊乱的证据。（trh兴奋兴奋实验或实验或t3抑制实验异常、抑制实验异常、tsh降低或降低或tsab阳性）阳性） ，诊断需排除眼部的其他疾病诊断需排除眼部的其他疾病2021-10-22499. 甲状腺功

34、能亢进性周瘫甲状腺功能亢进性周瘫(tpp） n表现：多见于亚洲成年男子，甲表现：多见于亚洲成年男子，甲亢症状轻重不一，常以双侧对称性亢症状轻重不一，常以双侧对称性肌无力起病，活动后加重，伴肌痛肌无力起病，活动后加重，伴肌痛或肌僵硬感，双下肢最易受累。或肌僵硬感，双下肢最易受累。n.诱因：劳累、进食高钠或富含碳诱因：劳累、进食高钠或富含碳水合物饮食以及应用胰岛素可诱发水合物饮食以及应用胰岛素可诱发或加重。或加重。n.预后：多自限性，休息或补钾后预后：多自限性，休息或补钾后缓解，甲亢控制后多明显减轻，但缓解，甲亢控制后多明显减轻，但也可在控制甲亢后发病或病情加重。也可在控制甲亢后发病或病情加重。

35、2021-10-2250实验室检查：实验室检查： n反映甲状腺功能的激素测定：反映甲状腺功能的激素测定：tsh、t3、t4、rt3rt3n甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定n甲状腺影像学检查：吸碘、扫描甲状腺影像学检查：吸碘、扫描2021-10-2251（一）血清甲状腺激素测定（一）血清甲状腺激素测定 t4,t3和rt3的分子结构2021-10-2252（一）血清甲状腺激素测定（一）血清甲状腺激素测定 n1 tt4：n 判断甲功最基本的判断甲功最基本的筛选指标筛选指标。80-90%与与tbg结合，受结合，受tbg的量和结合力变化的量和结合力变化的影响，妊娠、雌激素水平升高，病毒性肝炎、先天因

36、素时升高，雄激素水平的影响，妊娠、雌激素水平升高，病毒性肝炎、先天因素时升高，雄激素水平升高，低蛋白血症（肝病，肾病），泼尼松使用、先天因素时降低。升高，低蛋白血症（肝病，肾病），泼尼松使用、先天因素时降低。 n2tt3：n与与tt4改变平行，但甲亢与甲亢复发的早期，改变平行，但甲亢与甲亢复发的早期，tt3上升往往很快，约上升往往很快，约4倍于正常，倍于正常，而而tt4上升缓慢，仅为正常的上升缓慢，仅为正常的2.5倍，故倍，故tt3为诊断为诊断graves较为较为敏感的指标敏感的指标，对，对病初及治程中疗效观察与治疗后复发先兆，更视为敏感，是诊断病初及治程中疗效观察与治疗后复发先兆，更视为敏感

37、，是诊断t3甲亢的特异甲亢的特异指标指标。应注意老年人淡漠型甲亢或久病者，。应注意老年人淡漠型甲亢或久病者，tt3也可能不高。也可能不高。n3ft3与与ft4：n 不受不受tbg变化，其敏感性和特异性均明显高于变化，其敏感性和特异性均明显高于tt3和和tt4。诊断临床甲亢的。诊断临床甲亢的首首选指标选指标n4t3：n 无生物活性，是无生物活性，是t4在外周组织的降解产物，与在外周组织的降解产物，与t4、t3维持一定比例，尤其与维持一定比例，尤其与t4变化一致。部分变化一致。部分graves病初期或复发早期仅有病初期或复发早期仅有t3升高而作为较敏感的指标。升高而作为较敏感的指标。低低t3综合征

38、综合征时（由于重症营养不良或某些全身疾病状态时）时（由于重症营养不良或某些全身疾病状态时）t3升高而升高而tt3降低降低（甲低时（甲低时t3及及tt3均降低）。均降低）。 2021-10-2253（二）（二）tsh测定：测定： n放射免疫法（放射免疫法（ria）n免疫放射法（免疫放射法（irma）可侧出正常水）可侧出正常水平的低限（高敏平的低限（高敏tsh，stsh）：）：0.04mu/l。n免疫化学发光法（免疫化学发光法（ icma）敏感性更）敏感性更高，又称超敏高，又称超敏tsh（utsh），），0.001mu/l。（一般。（一般utsh0.3mu/l可诊断甲亢）可诊断甲亢）2021-10

39、-2254（三）（三）trh兴奋实验：兴奋实验： n1 原理：原理：t3.t4升高反馈抑制升高反馈抑制tsh降低，降低降低，降低tsh 不受不受trh兴奋而升高。兴奋而升高。n2 方法：静推方法：静推trh 400ug后如后如tsh升高（有反升高（有反 应）应） 可排除可排除graves，如，如tsh不升高（无不升高（无 反应）支持反应）支持graves。n3 注意点：无反应需排除注意点：无反应需排除 .甲功正常的甲功正常的graves眼病。眼病。 .垂体病伴垂体病伴tsh分泌不足（继发性甲减）。分泌不足（继发性甲减）。n4 优点：副作用少，对冠心病或甲心病较优点：副作用少，对冠心病或甲心病较

40、t3抑制抑制 实验更安全。实验更安全。2021-10-2255trh兴奋实验：鉴别甲亢 tsh(mu/l)时间时间306090120min正常甲亢 静脉推注人工合成的trh500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定tsh，血中tsh在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mu/l）。注射trh24小时后，血清tsh水平恢复至基础水平。 2021-10-2256 (四四) 甲吸：甲吸：n1.优点：用于鉴别甲状腺毒症的不同病因优点：用于鉴别甲状腺毒症的不同病因 .甲状腺功能亢进类型：升高且高峰前移，甲状腺功能亢进类型：升高且高峰前移， 不被不被t3抑制

41、。抑制。 .非甲状腺功能亢进类型：降低。非甲状腺功能亢进类型：降低。 .缺碘性甲肿：升高但无高峰前移，缺碘性甲肿：升高但无高峰前移， 能被能被t3 抑制。抑制。n2.缺点：缺点： .受多种食物及含碘药物（包括中药）的影响，受多种食物及含碘药物（包括中药）的影响，如抗甲亢药物，溴剂，利血平，保泰松，水扬酸，如抗甲亢药物，溴剂，利血平，保泰松，水扬酸，甲苯磺丁脲等使之吸碘率降低。长期服用女性避甲苯磺丁脲等使之吸碘率降低。长期服用女性避孕药使之升高。故测定前应禁碘，并停用此类药孕药使之升高。故测定前应禁碘，并停用此类药物物1-2月以上。月以上。 .孕妇及哺乳期禁用此检查：因放射碘影响胎儿孕妇及哺乳期

42、禁用此检查：因放射碘影响胎儿及新生儿（甲减）。及新生儿（甲减）。 2021-10-22572021-10-2258（五）（五）t3抑制实验：抑制实验： n1 方法方法: 先测基础吸碘率。先测基础吸碘率。 lt3片片20ug tid 6天或干甲片天或干甲片60mg tid 7天天 再测吸碘率。再测吸碘率。n2 结果判断：结果判断： 正常人及单纯甲肿者：吸碘率下降正常人及单纯甲肿者：吸碘率下降50%以上。以上。 甲亢者：吸碘率下降不超过甲亢者：吸碘率下降不超过50%。n3. 注意：禁用于冠心病，甲亢心或严重甲亢患者注意：禁用于冠心病，甲亢心或严重甲亢患者 （诱发心律失常或心绞痛和甲亢危象的可能）（

43、诱发心律失常或心绞痛和甲亢危象的可能）n4. 意义：单纯甲肿和甲亢的鉴别意义：单纯甲肿和甲亢的鉴别2021-10-2259（六）（六）trab测定测定 n方法：碘标记方法：碘标记tsh受体与受体与trab结合结合抗原抗原- -抗体抗体反 应反 应 , , 不 反 映 生 物 活 性不 反 映 生 物 活 性 , , 因 此 包 括 了因 此 包 括 了tsab(thyroid-stimulating antibody)tsab(thyroid-stimulating antibody)和和tsbab(tsh-stimulating blocking antibody)tsbab(tsh-sti

44、mulating blocking antibody)n新诊断的新诊断的gd7596阳性阳性n全部患者平均阳性率全部患者平均阳性率3040n意义：意义：1. 鉴别甲亢病因。鉴别甲亢病因。 2. 判断病情活动。判断病情活动。 3是否复发。是否复发。 4治疗停药的指标之一治疗停药的指标之一n 2021-10-2260（七）（七）tsab测定测定n方法：方法： tsab与与tsh受体结合受体结合采用转染了人类采用转染了人类tshtsh受体的中国受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞仓鼠卵巢细胞为效应细胞细细胞培养液中胞培养液中测定测定campcamp水平水平n新诊断的新诊断的gd85100阳性阳性n意义：

45、诊断意义：诊断gd的重要指标之一的重要指标之一2021-10-2261（八（八)眼部眼部ct和和mrin排除其他原因的突眼排除其他原因的突眼n测量突眼的程度测量突眼的程度n评估眼外肌受累的情况评估眼外肌受累的情况n随访病情变化和评估疗效随访病情变化和评估疗效2021-10-2262（九）甲状腺超声及放射性 核素扫描n甲状腺的大小甲状腺的大小n甲状腺血流情况甲状腺血流情况n甲状腺包块（结节和肿瘤的诊断和甲状腺包块（结节和肿瘤的诊断和鉴别）鉴别）2021-10-2263（十）甲状腺细针穿刺（十）甲状腺细针穿刺 病理检查病理检查n甲状腺肿大的病因甲状腺肿大的病因2021-10-2264 五、诊断与鉴

46、别诊断五、诊断与鉴别诊断：n诊断程序诊断程序n 临床征象临床征象n 甲状腺毒症？甲状腺毒症？n 甲亢？或非甲亢？甲亢？或非甲亢？n 定位定因定位定因2021-10-2265（一）功能诊断（一）功能诊断 （甲亢诊断）（甲亢诊断） n1 甲亢高代谢症群和体征甲亢高代谢症群和体征n2甲状腺肿伴或不伴血管杂音甲状腺肿伴或不伴血管杂音n3. 实验室测实验室测ft3 ft4 升高，升高，tsh降低降低n注意淡漠型、老年或注意淡漠型、老年或t3/t4型甲亢型甲亢2021-10-2266（二）病因诊断：（二）病因诊断： graves病病n1甲亢诊断成立甲亢诊断成立n2. 弥漫性甲肿弥漫性甲肿n3. 伴浸润性突

47、眼，伴浸润性突眼，n4. trab或或tsab阳性，阳性，n5. 其它甲状腺自身抗体阳性，其它甲状腺自身抗体阳性，n6. 伴伴胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 具备具备1.2项诊断成立，后项诊断成立，后4项进一步支持项进一步支持2021-10-2267（三）鉴别诊断：（三）鉴别诊断：n1.甲亢所致的甲状腺毒症与多种原因甲状甲亢所致的甲状腺毒症与多种原因甲状腺炎导致甲状腺激素漏出性甲状腺毒症的鉴别：腺炎导致甲状腺激素漏出性甲状腺毒症的鉴别： . 病史病史 . 甲状腺体征甲状腺体征 . 甲吸降低甲吸降低2021-10-2268 gd 毒结节 腺瘤.1 生率 80% 10% 5%2 pect 均匀性增强

48、 灶状分布 仅肿瘤部位增强3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包 膜4 gd的其他 表现 有 无 无 2甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别：甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别：2021-10-2269n3. 单纯性甲状腺肿：单纯性甲状腺肿： t3抑制实验抑制实验n4 .神经官能症神经官能症 n5.其他其他n 结核、癌症结核、癌症 n 慢性结肠炎慢性结肠炎 n 风心病、心肌炎及冠心病风心病、心肌炎及冠心病 n 眼眶内肿瘤眼眶内肿瘤 2021-10-2270治治 疗疗治疗的理论基础 graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自 发缓解的倾向（规律）。治疗的基本设想是在疾病发作期间将甲状腺功能维

49、持在正常范围，同时等待自身免疫反应消退。除非存在严重的有可能威胁到视力的graves眼病，一般不用免疫抑制剂。 graves病的治疗主要牵涉到甲亢和graves眼病两方面的治疗。2021-10-2271 一、一般治疗：一、一般治疗：n1 1 精神安慰：避免激动，镇静剂，适当精神安慰：避免激动，镇静剂，适当休息。休息。n2 2 高热量，高蛋白，高糖类，足量高热量，高蛋白，高糖类，足量b b族维族维生素，以补充消耗。生素，以补充消耗。n3 3 不安，失眠者，予安定类镇静剂。不安，失眠者，予安定类镇静剂。n4. 减少碘摄入：避免加重和延长病程，增减少碘摄入：避免加重和延长病程，增加复发的可能性加复发

50、的可能性2021-10-2272二、抗甲亢治疗：二、抗甲亢治疗： （一）、（一）、抗甲状腺药物抗甲状腺药物 （二）、放射性（二）、放射性131i治疗治疗（三）、手术治疗（三）、手术治疗（四）、其它治疗（四）、其它治疗2021-10-2273抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（atd）：）：n 甲亢的基础治疗甲亢的基础治疗n 甲基硫氧咪啶（甲基硫氧咪啶（mtu）n一、一、 硫脲类硫脲类 丙基硫氧咪啶（丙基硫氧咪啶（ptu）n 药物种类药物种类 n 咪唑类咪唑类 他巴唑（甲硫咪唑他巴唑（甲硫咪唑mmi）n 甲亢平（卡比马唑甲亢平（卡比马唑mz）2021-10-2274 二、二、作用机制：作用机制： n1抑

51、制过氧化物酶活性（主要作用）：无机碘转化抑制过氧化物酶活性（主要作用）：无机碘转化为有机碘减少为有机碘减少酪氨酸残基碘化酪氨酸残基碘化th合成合成。对体。对体内已合成内已合成th无作用，故口服起效需无作用，故口服起效需10-14天左右天左右n 2抑制碘化酶及偶联酶活性：使单碘酪氨酸碘化抑制碘化酶及偶联酶活性：使单碘酪氨酸碘化为为t2以及碘酪氨酸偶联形成以及碘酪氨酸偶联形成t3，t4减少。减少。n 3ptu在外周组织抑制在外周组织抑制5-脱碘酶使脱碘酶使t4变变t3减少，减少，减轻甲亢的临床症状，可用于严重病例或甲亢危象减轻甲亢的临床症状，可用于严重病例或甲亢危象n 4. 近年发现近年发现atd

52、可轻度抑制免疫球蛋白生成，使可轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺内淋巴细胞减少，血循环中的甲状腺内淋巴细胞减少，血循环中的tsab下降（长下降（长期用药可影响甲亢的自然病程）。期用药可影响甲亢的自然病程）。 2021-10-2275 三、适应症三、适应症 n1病程短，病情轻，甲肿较小且弥漫性。病程短，病情轻，甲肿较小且弥漫性。n2. 20岁以下青少年儿童，孕妇，年老体弱或合并岁以下青少年儿童，孕妇，年老体弱或合并严重心肝肾病而不能手术者（禁用于哺乳妇可造严重心肝肾病而不能手术者（禁用于哺乳妇可造成小儿甲减）。成小儿甲减）。n3. 术前准备。术前准备。n4. 术后复发，不宜用术后复发，不宜用131

53、i治疗者。治疗者。n5. 作为作为131i治疗前后辅助疗法。治疗前后辅助疗法。n6. 恶性突眼。恶性突眼。n7. 孕妇：谨慎使用孕妇：谨慎使用ptu。 2021-10-2276 四、剂量与疗程：四、剂量与疗程：n疗程：时间超过疗程：时间超过1年半年半2年，年，对轻中度患者的缓解率约为对轻中度患者的缓解率约为60%。n治愈率约为治愈率约为40% n复发率复发率50602021-10-2277 n逐渐减量方式逐渐减量方式n1 开始治疗阶段或症状控制阶段开始治疗阶段或症状控制阶段：1月半月半-2月。月。n药物：药物：ptu 50mg片，片，300-450mg天。天。 2-4周才起作用，到症状缓解或周

54、才起作用，到症状缓解或t3，t4恢复正恢复正常。每常。每4周复查一次甲功周复查一次甲功n2 减量阶段：减量阶段：34月月。n 方法：方法：2-4周减量一次，每次周减量一次，每次ptu 50-100mg，越到，越到后量越少，间隔时间应越长，以防反跳，待症状完后量越少，间隔时间应越长，以防反跳，待症状完全消除，体征明显好转后再减量至最小维持量阶段全消除，体征明显好转后再减量至最小维持量阶段n3 维持量阶段维持量阶段：时间超过时间超过1年年-1年半。年半。n 剂量：剂量：ptu 50-100mg天天 （有个体差异）（有个体差异）n 总疗程：总疗程：1年半年半-2年，还可在停药前将维持量减半。年，还可

55、在停药前将维持量减半。n 2021-10-2278n 注意点：注意点：n 1. 应避免不规则用药，过早减量应避免不规则用药，过早减量或随便停药，并定期随访疗效。或随便停药，并定期随访疗效。 2. 忌服含碘较多的食物。忌服含碘较多的食物。 2021-10-2279 五、五、停药指征停药指征 n1. 临床症状完全缓解：甲亢症状消失，临床症状完全缓解：甲亢症状消失，甲甲肿消失肿消失，突眼减轻。，突眼减轻。n2. 维持剂量很小：维持剂量很小：mm 5mg天，天，ptummptu。n1. 粒细胞减少（粒细胞减少（10）：多见于最初：多见于最初2-3月内或月内或再次服药再次服药1-2周内，也可见于任何时间

56、，故应用药前查周内，也可见于任何时间，故应用药前查白分（排除甲亢所致），用药后每周复查白分（排除甲亢所致），用药后每周复查1次。次。n白总白总3000-4000ml时，加利血生时，加利血生10mg tid或鲨肝醇或鲨肝醇50mg tidn白总白总3000ml或中性或中性25岁岁，中度甲亢。，中度甲亢。n 2. 对抗甲亢药过敏而不能继续服对抗甲亢药过敏而不能继续服用者或无效或复发者。用者或无效或复发者。n 3. 术后复发者。术后复发者。 n 4. 有手术禁忌症者（合并心肝肾有手术禁忌症者（合并心肝肾等疾病）或不愿手术者。等疾病）或不愿手术者。n 2021-10-2285二、禁忌症二、禁忌症 1.

57、 孕妇，哺乳妇：孕妇，哺乳妇： 2. 年龄年龄25岁者岁者： 3.有严重心肝肾等功能衰竭或活动性肺有严重心肝肾等功能衰竭或活动性肺结核者。结核者。 4.白总白总3000或粒细胞或粒细胞1500者者 5.重度恶性突眼者。重度恶性突眼者。 6.甲状腺危象者。甲状腺危象者。 2021-10-2286三、剂量与疗法：三、剂量与疗法：n 剂量：根据甲状腺估计重量及剂量：根据甲状腺估计重量及最高摄最高摄131i率计算：每克甲状腺率计算：每克甲状腺3.0mbq（80ci）。）。 n 疗法：疗法：1次口服，次口服，2-4周后见效，周后见效，6-12周甲功恢复正常，再次用周甲功恢复正常，再次用药必须观察半年后药

58、必须观察半年后 2021-10-2287四、并发症四、并发症 n1. 近期近期放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎：用药后：用药后7-10天出天出现，由于甲状腺素释放增加使第现，由于甲状腺素释放增加使第1周症状加重，周症状加重，甚至甚至诱发危象诱发危象（故重症先抗甲亢（故重症先抗甲亢mmi药物准药物准备并在治疗第备并在治疗第1周内避免作甲状腺手法检查）周内避免作甲状腺手法检查）n 2. 远期远期甲减甲减：4.6%-5.4%，每年递增，每年递增1%-2%，与电离辐射损伤和继发自身免疫损伤有，与电离辐射损伤和继发自身免疫损伤有关，表现为一过性和永久性关，表现为一过性和永久性n 3. 突眼症状加重突眼症状加

59、重：但对此看法不一（恶性突：但对此看法不一（恶性突眼禁用）眼禁用） 2021-10-2288手术治疗手术治疗 n甲状腺次全切除术甲状腺次全切除术,治愈率治愈率70%。奏效迅速，抑制免疫。奏效迅速，抑制免疫反应。反应。2021-10-2289 一、适应症：一、适应症： n 1. 甲肿明显，出现压迫症状。甲肿明显，出现压迫症状。n 2. 结节性甲肿伴甲亢（防癌结节性甲肿伴甲亢（防癌变）。变）。n 3. 中度以上甲亢经药物治疗无中度以上甲亢经药物治疗无效或复发或过敏或不能坚持用效或复发或过敏或不能坚持用药者。药者。n 4. 胸骨后甲肿伴甲亢。胸骨后甲肿伴甲亢。2021-10-2290 二、二、 禁忌

60、症：禁忌症：n1. 严重恶性突眼者。严重恶性突眼者。n 2. 合并其它病手术禁忌者（较合并其它病手术禁忌者（较重心肝肾肺等合并症，全身状重心肝肾肺等合并症，全身状况差不能耐受手术者）况差不能耐受手术者）n 3.妊娠早期（妊娠早期（6月）。月）。n 2021-10-2291 三、术前准备三、术前准备 n 1. 抗甲亢药物治疗症状好转，体重增加，抗甲亢药物治疗症状好转，体重增加，心率心率25岁岁 不受限制不受限制 病情病情 轻轻-中度中度 中中-重度重度 中中-重度重度 甲肿甲肿 轻轻-中度中度 中中-重度重度 中中-重度重度 结节结节 效果差效果差 部分结节部分结节性有效性有效 效果好效果好 突