社区获得性肺炎张艳莉

1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎 张张 艳艳 莉莉 周口市中心医院呼吸内科主任周口市中心医院呼吸内科主任 联系电话：联系电话13703878665 03948208195 03948208195 e-mail:e-mail:内容提要内容提要 基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 注意事项 病例分享定义定义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, cap)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 cap与与h

2、ap的区别的区别 cap： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症 hap： 住院48小时以后出现的肺部炎症 cap与hap的发生率：7-8：1lcap是全美第六位的致死原因l是感染性疾病主要的致死原因l200万-300万/年cap患者l500,000cap患者/年需入院治疗l45,000人/年因cap死亡l用于治疗的费用：210亿美元bartlett jg et al. clin infect dis. 2000;31:347-382; marston bj et al. arch intern med. 1997;157:1709-1718.cap流行病学流行病学0%10%20%30%4

3、0%50%mod. from huchon g et al (1998) respiration 65:343- 34411 项研究项研究n = 64重症重症 cap的死亡率的死亡率woodhead 1985ortqvist 1985sorensen 1986sorensen 1989pachon 1989alkhayer 1990torres 1991bts 1992rello 1993moine 1994almirall 1995平均平均cap诊治面临新挑战诊治面临新挑战病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现-军团菌，sars细菌耐药成为日益普遍的现象(prsp) cap

4、诊治面临新挑战诊治面临新挑战 人口老龄化 免疫损害宿主增加：肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，移植和hiv感染的日益增多 有创医疗技术广泛应用 合并其他疾病的比率增高内容提要内容提要 基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 注意事项 病例分享 cap临床诊断依据临床诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 wbc10109/l或4109/l，伴或不伴核左移 胸部x线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液cap临床诊断依据临床诊断依据 以上14项中任何一款加第

5、5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。排除诊断非常重要排除诊断非常重要治疗前和治疗治疗前和治疗4848小时后对比小时后对比051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他* data from six studies woodhead, ma (1998)cap致病原构成致病原构成data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. cap致病原构

6、成致病原构成中国中国cap致病原的构成情况致病原的构成情况 北京地区北京地区103例成人例成人cap的致病原构成情况的致病原构成情况肺炎支原体与其肺炎支原体与其他致病原的混合他致病原的混合感染感染刘又宁刘又宁,赵铁梅赵铁梅, 姚婉贞等姚婉贞等. 中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30中国中国cap致病原的构成情况致病原的构成情况上海地区上海地区cap的致病原构成情况的致病原构成情况(n=244)黄海辉，张婴元，黄绍光等黄海辉，张婴元，黄绍光等. 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志. 2003；3：321-324 注：部分病例为混合感染注：部分病例为混合感染,14岁

7、以下儿童占岁以下儿童占30.8%（75/244）中国成人中国成人cap监测资料监测资料总共入选 665例病人，11.5% 为混合感染，主要为非典型病原 liu youning etc。chinese journal of tuberculosis and lung disease 2006；29（1） 3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌中国成人中国成人cap监测资料监测资料 总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原何礼贤教授卡他莫拉菌肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌副流感嗜血杆菌金葡菌铜绿假单胞菌肠杆

8、菌属肺炎支原体不动杆菌属病原学检测结果诊断：确定病原学检测结果诊断：确定血或胸液培养到病原菌；血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105cfu/ml（半定量培养（半定量培养 + +），）， balf标本标本104 cfu/ml（+ + +）, 防污染防污染毛刷或防污染毛刷或防污染balf标本标本10cfu/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈

9、4倍或倍或4倍以上倍以上变化（增高或降低），变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32， 嗜嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128；嗜肺军团菌嗜肺军团菌i型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或倍或4倍以上变化（增倍以上变化（增高或降低）；高或降低）； 肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法

10、）阳性（儿童除外）。肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。病原学检测结果诊断：有意义病原学检测结果诊断：有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长（合格痰标本培养优势菌中度以上生长（ + + +）；）；合格痰标本细菌少量生长，合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3d内多次培养到相同细菌；内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体血清肺炎衣原体igg抗体滴度抗体滴度1：512或或igm抗体滴抗体滴度度1：16（微量免疫荧光法）；（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴

11、度升高达血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验或间接荧光试验igg抗体抗体1：1024。病原学检测结果诊断：无意义病原学检测结果诊断：无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；菌、类白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量（痰培养为多种病原菌少量（=11 20；na=250 10；htc30 10； 影像学异常影像学异常 胸膜渗出胸膜渗出 10 氧合参数氧合参数 ph7.35 30；pao260 10；sao290 10；1级：年龄级：年龄50，

12、无伴随疾病，无生命体征异，无伴随疾病，无生命体征异常；常；2级：级：130curb 65 index thorax 2001；56：296301 age65 rr=30 舒张压舒张压7 意识障碍意识障碍 0个，死亡率个，死亡率1 1 2个，个，8； 3 4个，个，30收入收入icu标准标准次要标准 呼吸频率30次/minpao2/fio2 250多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症（bun20 mg/dl）白细胞减少（白细胞计数4000/mm3）血小板减少（血小板计数100 000/mm3）低体温（深部体温36）低血压，须进行积极的液体复苏收入收入icu标准标准 主要标准有创性机械通气感染性休

13、克，须使用血管升压类药物具备主要标准1条或次要标准3条，建议直接收icu。内容提要内容提要 基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 注意事项 病例分享抗菌药物使用抗菌药物使用yy目标性目标性ny经验性经验性nn预防性预防性明确致病菌明确致病菌存在感染存在感染idsa/ats 2007 cap治疗治疗门诊病人门诊病人既往健康既往健康 阿奇霉素（推荐度强；阿奇霉素（推荐度强；1级证据）级证据）无无drsp危险因素危险因素: 多西环素（推荐度弱；多西环素（推荐度弱；3级证据）级证据） 有基础疾病或有基础疾病或 呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类; 近近3月用抗

14、生素月用抗生素*: -内酰胺类内酰胺类* 联合大环内酯类联合大环内酯类; *按按 以往抗菌药物使用情况以往抗菌药物使用情况选择不同类别的药物选择不同类别的药物*阿莫西林阿莫西林 1g tid; 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 2g bid; 另可选另可选:头孢曲松头孢曲松, 头孢泊肟头孢泊肟, 头孢呋辛头孢呋辛clinical infectious disease 2007；44：s27-72内酰胺类耐药肺炎链球菌感染内酰胺类耐药肺炎链球菌感染危险因素 年龄大于65岁或小于2岁 抗生素应用3月内用内酰胺类 酗酒 患有内科其他疾病 疾病或治疗使免疫抑制 接触过在日间护理中心的小孩clinic

15、al infectious disease 2007；44：s27-72基础疾病的详细描述基础疾病的详细描述 慢性心肺肝肾疾病 糖尿病 酗酒 恶性肿瘤 没有脾脏 免疫抑制 3月内抗生素应用clinical infectious disease 2007；44：s27-72住院病人- 普通病房 呼吸氟喹诺酮类; （推荐度强；1级证据） 内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据） (推荐内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林; 特定病人可厄他培南）以上2种方案的主要区分：考虑病人前3个月内抗生素使用在选择方案时clinical infectious disease 2007；44：s27-72i

16、dsa/ats 2007 cap治疗治疗idsa/ats 2007 cap治疗治疗住院病人住院病人icu病房病房 内酰胺类内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮联合阿奇霉素或氟喹诺酮（推荐度强）（推荐度强）假单胞菌感染：假单胞菌感染：内酰胺类内酰胺类*联合环丙或左氧联合环丙或左氧内酰胺类内酰胺类*联合氨基糖苷和阿奇霉素联合氨基糖苷和阿奇霉素内酰胺类内酰胺类*联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮诺酮 ca-mrsa感染：感染：加用万古霉素或利奈唑胺加用万古霉素或利奈唑胺 *头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦舒巴坦*抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林抗肺

17、链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南clinical infectious disease 2007；44：s27-72静脉转口服治疗和出院静脉转口服治疗和出院 血流动力学稳定、临床改善后，有功能血流动力学稳定、临床改善后，有功能正常的胃肠道消化口服药物病人应当由正常的胃肠道消化口服药物病人应当由静脉给药改为口服给药。静脉给药改为口服给药。 一旦患者的临床稳定，没有其他进展性一旦患者的临床稳定，没有其他进展性医学问题且有一个安全的环境继续休养，医学问题且有一个安全的环境继续休养，应当出院。应当出院。clinical infec

18、tious disease 2007；44：s27-72治疗的时间治疗的时间 停药前考虑停药前考虑至少至少5天，天，退热后退热后48-72小时，小时，不多于一项不多于一项cap相关的体征未稳定相关的体征未稳定 如果起始治疗没有针对目标病原菌或肺如果起始治疗没有针对目标病原菌或肺外感染外感染需要考虑较长的治疗疗程需要考虑较长的治疗疗程clinical infectious disease 2007；44：s27-72其他：糖皮质激素的应用其他：糖皮质激素的应用 指征：重症肺炎 液体复苏后仍持续低血压 剂量：200 - 300mg 氢化可的松/天 疗程：7天 注意严格控制血糖内容提要内容提要 基本

19、概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 注意事项 病例分享经验性抗生素治疗步骤疗效评价疗效评价 体温，wbc，痰，胸片 意识，氧合，气道阻力，肺顺应性 一般情况 免疫状况 重要脏器功能 营养情况 咳痰能力治疗评价：治疗评价：1，2，3，7 days 接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显 超过7天的抗生素治疗后，在体温、wbc、氧合等方面极少有进一步的改善 前3天cpis的改善与住院生存率相关 缺乏cpis的临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加无反应性肺炎无反应性肺炎 定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分。即症状恶化或症状

20、无变化。无反应性肺炎的分类无反应性肺炎的分类新出现的感染病灶胸部影像学继续恶化呼吸衰竭需要机械通气血流动力学不稳定呼吸衰竭持续高热伴有症状血流动力学不稳定晚期失败 72 hours早期失败72 hours临床上出现上述任一恶化征象无反应性肺炎的原因无反应性肺炎的原因 非感染因素( 15%) 新生物 肺出血 肺水肿 boop 嗜酸性肺炎 药物诱发浸润 血管炎 病因不明 ( 45%) 感染因素( 40%): 耐药病原体 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌 少见病原体: 结核分支杆菌 曲菌/ 真菌 奴卡氏菌 卡氏肺孢子虫肺炎无反应性肺炎的对策无反应性肺炎的对策升级治疗 诊断试验治疗转变内容

21、提要内容提要 基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 注意事项 病例分享抗生素的安全性抗生素的安全性 病人过敏反应 药物不良反应 二重感染 附加损害（collateral damage）选择出耐药菌株发生多重耐药细菌的定植或感染临床与病原体和药敏结果临床与病原体和药敏结果 致病菌，定植菌，污染菌 培养出的细菌是否致病菌 报告耐药，临床是否耐药抗菌药物的处方艺术抗菌药物的处方艺术 个例：临床疗效好，病原菌清除 群体：减缓耐药，延长药物寿命 高人：分层（次）使用针对性最强的药物，经验治疗最接近目标 高剂量，短疗程趋势；个体化用药 至高境界：人文关怀和处

22、方艺术的有机结合progression of disease rangel-frausto m et al: jama 273:117-123, 1995mortality of disease state rangel-frausto m et al: jama 273:117-123, 1995把握时机，整体观念把握时机，整体观念 提前治疗点，把握黄金时段全面、系统、动态地看待每一个感染病人，时刻注意保护其重要脏器的功能 抗生素是治疗选择之一，不是全部 局部的成功不是真正的成功患者的痊愈内容提要内容提要 基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价 注意事项 病例分享抗生素覆盖感染致病菌抗生素覆盖感染致病菌 男性, 72岁, 2006年2月11日入院 咳嗽、咳痰12天, 发热4天, 呼吸困难1天 12天前 咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力 4天前 寒战高热, 体温39.5c cxr: 双肺渗出影 头孢三嗪治疗无效 1天前 呼吸困难, 紫绀, 伴血压下降(50/20 mmh