卒中后中枢痛ppt课件

1、上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital1卒中后中枢性疼痛卒中后中枢性疼痛（Central post-stroke pain，CPSP）付剑亮付剑亮2IntroductionvEdinger1于于1891年提出中枢性疼痛的概念。年提出中枢性疼痛的概念。v1906年，年，Dejerine 、Roussy2发表的论文发表的论文丘脑综合征丘脑综合征中对中对CPSP进行了详细描述。进行了详细描述。1 Edinger L. Giebt es cent

2、ral antstehender Schmerzen?Dtsch Z Nervenheilk 1891; 1: 26282.2 Djerine J, Roussy G. Le syndrome thalamique. Rev Neurol (Paris)1906; 14: 52132(1) a thalamic lesion,(2) slight hemiplegia,(3) disturbance of superficial and deep sensibility,(4) hemiataxia and hemiastereognosia,(5) intolerable pain, and

3、(6) choreoathetoid movements3vCPSP现被认为是现被认为是“中枢神经系统体感通路上的脑血管性病灶直接后果所导致的疼中枢神经系统体感通路上的脑血管性病灶直接后果所导致的疼痛痛”。v主要表现为明确躯体部位的疼痛；主要表现为明确躯体部位的疼痛；v局部的感觉缺失局部的感觉缺失(-)和疼痛区域的过度敏感性和疼痛区域的过度敏感性(+)体征；体征；v排除疼痛伤害、精神因素、周围神经病等造成的疼痛中枢性疼痛可由脊髓丘脑和排除疼痛伤害、精神因素、周围神经病等造成的疼痛中枢性疼痛可由脊髓丘脑和丘脑皮质通路上任何部位病变引起，并非局限于丘脑病变。丘脑皮质通路上任何部位病变引起，并非局限

4、于丘脑病变。1 Edinger L. Giebt es central antstehender Schmerzen?Dtsch Z Nervenheilk 1891; 1: 26282.2 Djerine J, Roussy G. Le syndrome thalamique. Rev Neurol (Paris)1906; 14: 52132Definition of CPSP4H Klit. Central post-stroke pain: clinical characteristics,pathophysiology, and management Lancet Neurol. 2

5、009 Sep;8(9):857-685Locations of stroke producing centralpost-stroke painKumar. Anesth Analg 2009;108:1645571 sensory cortex;2 thalamocortical projection of spinothalamic sensations;3 ventral posterolateral nucleus of thalamus;4 mid-brain;5 pons6 and 7 medulla6Stroke lesion and Central Poststrokepai

6、n localizationKumar. Anesth Analg 2009;108:1645577丘脑腹后外侧核损丘脑腹后外侧核损害最容易引起偏身害最容易引起偏身痛；痛；幕上病变最易导致肢体痛及锐痛和冷感觉减退；幕下病变最易导致面痛，对热感觉减退；Stroke lesion and Central Poststrokepain localizationEpidemiology of CPSPv多数报道多数报道1-3范围广，范围广，1%-12%；v年轻人多发年轻人多发4；v男性多见（易患丘脑卒中、男性多见（易患丘脑卒中、Wallenberg Syn等）等）4v卒中后即刻到卒中后即刻到10年内均

7、可以发生年内均可以发生CPSP4；v18%的丘脑卒中发病同时发生的丘脑卒中发病同时发生4；1Bogousslavsky J. Thalamic infarcts: clinical syndromes, etiology, and prognosis. Neurology 1988; 38: 83748.2Widar M.Long-term pain conditions after a stroke. J Rehabil Med 2002;34: 16570.3Bowsher D. Stroke and central poststroke pain in an elderly popula

8、tion. J Pain 2001; 2: 25861.4Gyanendra Kumar. Central post-stroke pain: Current evidence. J Neurological Sci, 284 (2009) 1017.8 8;.;.Clinical characteristics of CPSPv与病变大小、损伤侧无显著相关性；与部位（与病变大小、损伤侧无显著相关性；与部位（ brainstem or thalamus）有一定）有一定相关性；相关性；v自发痛与诱发痛并存（自发痛与诱发痛并存（spontaneous or evoked）；）；v疼痛分布范围可大可

9、小疼痛分布范围可大可小 (the hand, to one side of the body) ；v受部位影响感觉的受部位影响感觉的“阴性阴性”与与“阳性阳性”体征并存（体征并存（“negative” and “positive” sensory events）；）；v痛觉超敏（痛觉超敏（Allodynia）、痛觉过敏（）、痛觉过敏（Hyperpathia）与感觉迟滞（）与感觉迟滞（Dysesthesias）并存；）并存；v卒中后不同时期均可发生，卒中后不同时期均可发生，90%有客观感觉异常；有客观感觉异常；Kumar. Anesth Analg 2009;108:1645579 9;.;.K

10、umar B，et al. Anesth Analg. 2009,May;108(5):1645-571010;.;.确诊标准确诊标准与与CNS损伤相应的躯体部位疼痛损伤相应的躯体部位疼痛;有卒中病史且在卒中发作时或发作后开始疼痛有卒中病史且在卒中发作时或发作后开始疼痛;影像证实影像证实CNS损伤灶，与损伤灶，与CNS损伤相应的阴性或阳性躯体部位感觉体征损伤相应的阴性或阳性躯体部位感觉体征;排除其它疼痛原因如伤害感受或周围神经病理性疼痛排除其它疼痛原因如伤害感受或周围神经病理性疼痛;支持标准支持标准与运动、炎症或其它组织损伤无关的疼痛与运动、炎症或其它组织损伤无关的疼痛;虽然可有各式各样的疼痛

11、、但主要为灼痛、冷痛、电击样痛、酸痛、压虽然可有各式各样的疼痛、但主要为灼痛、冷痛、电击样痛、酸痛、压 痛、蛰痛、蛰刺痛、发麻刺痛、发麻;1.触或冷可诱发极度疼痛或感觉迟滞触或冷可诱发极度疼痛或感觉迟滞;Diagnostic criteria for CPSPH Klit. Central post-stroke pain: clinical characteristics,pathophysiology, and management Lancet Neurol. 2009 Sep;8(9):857-681111;.;.是是否否1.Did the pain feel like pins an

12、d needles？您是否出现针刺般疼痛？您是否出现针刺般疼痛？+102.Did the pain feel hot/burning?您是否出现火烧般疼痛？您是否出现火烧般疼痛？+103.Did the pain feel numb?您是否出现麻木感？您是否出现麻木感？+104.Did the pain feel like electrical shocks?您是否出现触电般疼痛？您是否出现触电般疼痛？+105. Is the pain made worse with the touch of clothing or bed sheets?您的疼痛是否会因衣服或床单的触碰而加剧？您的疼痛是否会

13、因衣服或床单的触碰而加剧？+106. Is the pain limited to your joints?您的疼痛是否只出现在关节部位？您的疼痛是否只出现在关节部位？-10总分总分评分6个问题ID Pain：患者自评量表Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-15651212;.;.Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565.1313;.;.Pathophysiology: possible mechanismsv中枢敏化（痛觉过敏和痛觉超敏）中枢敏化（痛觉过敏和痛觉超敏）v脊髓丘脑束功能异常（

14、脊髓丘脑束功能异常（DTI）v中枢性失抑制中枢性失抑制v丘脑病变（投射皮质的接力神经元和丘脑病变（投射皮质的接力神经元和GABA能中间抑制性神经元）及能中间抑制性神经元）及网状神经元激活（网状神经元激活（PET/SPECT显示丘脑代谢及活动下降）显示丘脑代谢及活动下降）Nicholson. Neurology 2004; 62(Suppl 2): S30-36.1414;.;.1.Central sensitisationvCNS病灶导致大脑结构、神经生化改变，兴奋性神经递质和炎性介质释放病灶导致大脑结构、神经生化改变，兴奋性神经递质和炎性介质释放 ，增加神，增加神经元的兴奋性；经元的兴奋性；

15、vCPSP的自发痛可能与丘脑或皮层传入神经阻滞，神经元兴奋性增加或自发性放电有的自发痛可能与丘脑或皮层传入神经阻滞，神经元兴奋性增加或自发性放电有关；关；v脱抑制和易化增强，神经元兴奋性增加导致中枢敏化，慢性疼痛发生；脱抑制和易化增强，神经元兴奋性增加导致中枢敏化，慢性疼痛发生；v 许多药物通过降低神经元兴奋性而发挥止痛效果；许多药物通过降低神经元兴奋性而发挥止痛效果；1515;.;.2.Alterations in spinothalamic tract functionv脊髓丘脑束是重要的感觉传导通路；脊髓丘脑束通路受损，痛觉和温度觉信号传导紊乱，脊髓丘脑束是重要的感觉传导通路；脊髓丘脑束

16、通路受损，痛觉和温度觉信号传导紊乱，发生发生CPSP；v激光诱发电位（激光诱发电位（laser-evoked potentials）可以证实脊髓丘脑束传导功能损伤）可以证实脊髓丘脑束传导功能损伤1。但不是。但不是所有脊髓丘脑束受损的病例都会出现疼痛；所有脊髓丘脑束受损的病例都会出现疼痛；v对针刺觉和温度觉的高度敏感性在对针刺觉和温度觉的高度敏感性在CPSP的病人中更为常见，提示脊髓丘脑束的高度兴奋的病人中更为常见，提示脊髓丘脑束的高度兴奋性和持续激活与疼痛发生有关性和持续激活与疼痛发生有关1Bromm B. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1991 J

17、ulAug;80(4):28491.1616;.;.3.Disinhibition theories（A-C）A 脊髓丘脑束（STT）向丘脑后外侧传入减少，引起丘脑内侧失抑制B 脊髓丘脑束的外侧冷信号损害，导致背内侧核向岛叶的温度感觉皮质传入受损，边缘系统和脑干疼痛调节结构失抑制C 快速传导的外侧传入投射产生的正常的抑制作用损害，引起慢传导的多突触传递失抑制D 到丘脑的上行通路失传入（或兴奋性增高），引起丘脑神经元兴奋性增高E STT的病变导致正常存在于丘脑与皮质之间的信号反馈丧失H Klit. Central post-stroke pain: clinical characteristic

18、s,pathophysiology, and management Lancet Neurol. 2009 Sep;8(9):857-68前扣带皮层腹后内侧核臂旁核/中脑导水管周围灰质新脊髓丘脑/脊髓丘脑侧束岛叶脊髓网状丘脑/脊髓丘脑内侧束1717;.;.4.Thalamic changesv丘脑部位病变丘脑部位病变CPSP发生率更高；发生率更高；v痛觉超敏（痛觉超敏（allodynia）发生时，）发生时， SPECT 、 PET扫描发现丘脑活动增强；扫描发现丘脑活动增强；v在在CPSP病人可以记录到丘脑腹后外侧核神经元爆发性放电；病人可以记录到丘脑腹后外侧核神经元爆发性放电；v动物实验证实丘

19、脑外侧核的神经元兴奋性增加是由于经脊髓丘脑束上传动物实验证实丘脑外侧核的神经元兴奋性增加是由于经脊髓丘脑束上传到丘脑的上行通路缺到丘脑的上行通路缺失（失（Fig.D）v失传入、丘脑部位失传入、丘脑部位GABA能神经元失抑制、胶质细胞激活等与能神经元失抑制、胶质细胞激活等与CPSP有关；有关；1818;.;.Management of CPSPMedical Progress January 2009 1919;.;.神经病理性疼痛的新型药物神经病理性疼痛的新型药物- -普瑞巴林（乐瑞卡）普瑞巴林（乐瑞卡）2020;.;.普瑞巴林多途径抑制疼痛，疗效更优普瑞巴林多途径抑制疼痛，疗效更优 MARK

20、 STILLMAN, MD.CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 2006;73(8):726-739 Ivo W. Tremont-Lukats,et al. Drugs 2000 ; 60 (5) Yuichi Takeuchi et al. Neuropharmacology 2007;53:842-853 H.-J. YOU,et al. Neuroscience.2009:18451853 Stephen P.Hunt et al. NEUROSCIENCE.NATURE REVIEWS.2010:83-91普瑞巴林(普瑞巴林)1,3,4抗惊厥药(

21、如普瑞巴林)阿片制剂NMDA-受体拮抗剂三环c/SNRI 抗抑郁剂局部麻醉药外用止痛药抗惊厥药(如卡马西平2)三环c/SNRI 抗抑郁剂阿片制剂抗惊厥药(如普瑞巴林)阿片三环c/SNRI 抗抑郁剂1 文拉法辛 度洛西汀外周神经下行调节上行传入损伤 疼痛脊髓背角背根神经节外周伤害性感受器感觉皮层边缘系统情绪/睡眠2121;.;.普瑞巴林可有效作用于中枢神经系统药物主要作用机制普瑞巴林同时调控疼痛传导途径中的上行传导通路和下行调节通路，调节突触前膜电压依赖性钙通道，有效抑制中枢敏化卡马西平电压门控钠通道阻滞药，作用于外周神经系统的异位放电TCAs(如去甲阿米替林)主要为去甲肾上腺素再摄取抑制剂，在

22、疼痛传导途径中的下行通路发挥作用SNRIs(度洛西汀/文拉法辛)5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂，在疼痛传导途径中的下行通路发挥作用1.Michael Tuchman, et al. Central Sensitization and CaV 2 Ligands in Chronic Pain Syndromes: Pathologic Processes and Pharmacologic Effect. The Journal of Pain, Vol 11, No 12 (December), 2010: pp 1241-12492. David J. Dooley, et al.

23、Ca2+ channel 2 ligands: novel modulators of neurotransmission.Trends in Pharmacological Sciences.2006;(28)2: 75-82 3. MARK STILLMAN, et al. Clinical approach to patients with neuropathic pain. ClevelandClinic Journal Of Medicine.2006;73(8): 726-7394. Mitsuo Tanabe, et al. Pain Relief by Gabapentin a

24、nd Pregabalin Via Supraspinal Mechanisms After Peripheral Nerve Injury. Journal of Neuroscience Research 86.2008;3258-32645. Yuichi Takeuchi, et al. Pregabalin, S-(+)-3-isobutylgaba, activates the descending noradrenergic system to alleviate neuropathic pain in the mouse partial sciatic nerveligatio

25、n model. Neuropharmacology.2007; 53: 842-8536. Victoria Chapman, et al. Effects of systemic carbamazepine and gabapentin on spinal neuronal responses in spinal nerve ligated rats.Pain.1998; 75: 261-2727. A. H. Dickenson, et al.Anti-convulsants and Anti-depressants. HEP.2006;177:145-77卡马西平等药物无法很好地治疗N

26、eP2222;.;.Safety and efficacy of pregabalin in patients with central post-stroke painPAIN. 152 (2011): 101810232323;.;.2424;.;.v研究目的研究目的：评估对比安慰剂治疗CPSP患者的疗效和安全性v研究设计研究设计：一项为期13周，随机、双盲、多中心、安慰剂对照，平行分组研究。v研究人群研究人群：纳入18岁CPSP患者219例，普瑞巴林组150-600mg/d,n=110；安慰剂组，n=109；v疗效对比疗效对比：基线时平均疼痛强度评分：6.5 vs 6.3；v终点时平均疼痛强度评分：4.9 vs 5.0 （p=0.578）v与安慰剂相比，显著降低患者焦虑评分（p=0.015）；显著改善患者患者睡眠质量、临床总体印象评分（p0.05）PAIN. 152 (2011): 101810232525;.;.Weekly mean pain score普瑞巴林可以缓解患者疼痛普瑞巴林可以缓解患者疼痛2626;.;.v安全性安全性：普瑞巴林组因不良反应而终止治疗的发生率为8.2%，安慰剂组为3.7%；v普瑞巴林最常见的不良反应不良反应为：头晕、嗜睡、外周水肿及体重增加；v结论结论：普瑞巴林治疗卒中后中枢性疼痛有很好的安全性；与安慰剂