中医药在慢心衰治疗中的几个问题有效规范安全

1、中医药在慢性心衰治疗中的几个问题中医药在慢性心衰治疗中的几个问题有效？规范？安全？有效？规范？安全？毛毛 静静 远远 2011年年11月月18日日 郑州郑州汇汇 报报 提提 纲纲p现代医学治疗心衰的现状现代医学治疗心衰的现状p中医药治疗心衰的有效性和问题中医药治疗心衰的有效性和问题p中医辨治心衰方案能简化规范吗？中医辨治心衰方案能简化规范吗？p中西药合用在心衰治疗中安全吗？中西药合用在心衰治疗中安全吗？现代医学治疗心衰的现状现代医学治疗心衰的现状心衰的流行病学现状心衰的流行病学现状p慢性心力衰竭危害大，慢性心力衰竭危害大， 5 5年生存率与恶性肿瘤相当，是心血管疾病防治年生存率与恶性肿瘤相当，

2、是心血管疾病防治的最后战场；的最后战场；p我国我国35-7435-74岁人群心衰发病率为岁人群心衰发病率为0.9%0.9%11 ，患病率随年龄增长而增加，患病率随年龄增长而增加，6565岁以上人口发病率明显增加岁以上人口发病率明显增加2, 32, 3，70708080岁之间的发病率是岁之间的发病率是10%-20% 10%-20% 4 4 ，预计全国患者可达，预计全国患者可达500500万以上；万以上；p国外心衰占急诊入院患者的国外心衰占急诊入院患者的5%5%，占住院患者的，占住院患者的10%10%，占国家健康卫生消，占国家健康卫生消费的费的2%2%，这些费用大多是住院消费，这些费用大多是住院消

3、费55。1 2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南，中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志，2007，35（12）2 mosterd a, hoes aw. clinical epidemiology of heart failure. heart 2007;93:11371146.3.american heart association. heart disease and stroke statistics: 2005 update. dallas, tx: american heart association, 2005.4.cottdiener js, mc

4、clelland rl, marshall r, et al. outcome of congestive heart failure in elderly persons: influence of left ventricular systolic function. ann intern med 2002;137:631-639.5 stewart s, jenkins a, buchan s, mcguire a, capewell s, mcmurray jj. the current cost of heart failure to the national health serv

5、ice in the uk. eur j heart fail 2002;4:361371.心衰概念和指南不断更新心衰概念和指南不断更新 p在过去的在过去的1010-1-15 5年间，心力衰竭的治疗目的已从改善血液动力学年间，心力衰竭的治疗目的已从改善血液动力学, ,转变为阻断神经内分泌过度激活，提高生活质量，延长寿命转变为阻断神经内分泌过度激活，提高生活质量，延长寿命pescesc和和acc/ahaacc/aha每隔每隔3-43-4年更新一次心力衰竭诊治指南，年更新一次心力衰竭诊治指南，中华医学中华医学会也在跟进更新会也在跟进更新。p20052005年欧美指南确定了年欧美指南确定了crtcr

6、t和和icdicd改善心力衰竭症状并降低死亡改善心力衰竭症状并降低死亡率的作用，明确提出率的作用，明确提出心衰应分为心衰应分为“a a、b b、c c、d”d”四期。四期。p20082008年年escesc和和20092009年年acc/ahaacc/aha心力衰竭指南开始关注急性心力衰心力衰竭指南开始关注急性心力衰竭或心力衰竭住院期的治疗问题，并提出以射血分数保存竭或心力衰竭住院期的治疗问题，并提出以射血分数保存(pef)(pef)或正常或正常(nef)(nef)的心力衰竭概念代替舒张性心力衰竭的心力衰竭概念代替舒张性心力衰竭(dhf) (dhf) 。p20102010美国心衰学会发布了新的

7、心力衰竭指南。美国心衰学会发布了新的心力衰竭指南。p我国心力衰竭专家组发表了我国心力衰竭专家组发表了20072007年版心衰指南和年版心衰指南和20102010年急性心年急性心力衰竭指南。力衰竭指南。p 恶恶 性性循循 环环加重加重住住 院院出出 院院好好 转转药物治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗死亡总数死亡总数心衰的现代医学防治现状心衰的现代医学防治现状再住院率再住院率生存质量生存质量经济负担经济负担 如何继续寻求进一步降低病死率、再住如何继续寻求进一步降低病死率、再住院率、提高生存质量，减轻经济负担？院率、提高生存质量，减轻经济负担？+现现状状目目标标中医药治疗心衰的有效性和问题中医药治疗

8、心衰的有效性和问题中医药治疗心衰的历史悠久中医药治疗心衰的历史悠久p上溯至两千年前，上溯至两千年前，黄帝内经黄帝内经已有对心衰相关临床病症的记录；已有对心衰相关临床病症的记录；p伤寒杂病论伤寒杂病论有较多的诊疗相关记录，有些方药至今应用仍被临有较多的诊疗相关记录，有些方药至今应用仍被临床有效应用；床有效应用；p“心衰心衰” ” ，首见于宋代，首见于宋代圣济总录圣济总录心脏门心脏门，分属于心痹、惊，分属于心痹、惊悸、怔忡、水肿、喘证、胸痹等范畴。悸、怔忡、水肿、喘证、胸痹等范畴。p基本病机认识日趋统一：本虚标实，病位在心，而及五脏基本病机认识日趋统一：本虚标实，病位在心，而及五脏中医药治疗心衰有

9、效吗？中医药治疗心衰有效吗？p疗效决定了其存在！疗效决定了其存在！p相关文献总结及小规模临床研究表明：中医药在稳定心相关文献总结及小规模临床研究表明：中医药在稳定心衰患者病情、改善心功能、提高生存质量等方面具有疗衰患者病情、改善心功能、提高生存质量等方面具有疗效和安全性，每天都有有效的案例；效和安全性，每天都有有效的案例；p已有多个针对心衰不同证型的中药制剂上市；已有多个针对心衰不同证型的中药制剂上市；p中医药各种剂型被广泛应用于心衰的治疗，中西药联合中医药各种剂型被广泛应用于心衰的治疗，中西药联合已成为我国现代心衰治疗的现实模式之一已成为我国现代心衰治疗的现实模式之一，甚至许多严，甚至许多严

10、重心衰患者常被建议重心衰患者常被建议“喝中药喝中药”！p文献检索方法文献检索方法l电子检索 中国期刊全文数据库(1979.012009.04)、中文科技期刊全文数据库(1989.012009.04)、中国生物医学文献光盘数据库(19782009)、pubmed(19782009.04)和e cochrane library(2009年第3期)l手工检索相关杂志p文献纳入标准：西药常规加文献纳入标准：西药常规加参麦注射液参麦注射液vsvs单纯西药常规单纯西药常规治治疗心力衰竭的临床随机对照研究文献；疗心力衰竭的临床随机对照研究文献；p文献质量评价和提取：文献质量评价和提取：cochranecoc

11、hrane协作网等相关方法；协作网等相关方法；p结果：共纳入结果：共纳入1515个研究，个研究，11741174个病例。个病例。参麦注射液治疗心力衰竭的系统评价参麦注射液治疗心力衰竭的系统评价侯雅竹侯雅竹,毛静远毛静远,王贤良王贤良,刘春香刘春香,张川张川,. 参麦注射液治疗心力衰竭疗效与安全性的系统评价参麦注射液治疗心力衰竭疗效与安全性的系统评价j. 中国循证医学杂中国循证医学杂志志,2010,(8).参麦注射液治疗心力衰竭的系统评价参麦注射液治疗心力衰竭的系统评价study or subgroup丁 芳 2003刘 菊 2008周 东 2005孙 静 2005崔 槐 生 2008曲 凡 2

12、006朱 琳 2006杨 小 玲 2007梁 燕 2007翟 穗 燕 2006谷 惠 敏 2006赵 福 霞 2008陈 五 一 2007陈 钦 中 2006total (95% ci)total eventsheterogeneity: chi = 11.79, df = 13 (p = 0.55); i = 0%test for overall effect: z = 7.44 (p 0.00001)events8837282136265245282326303225497total8940302542306450302630313628551events40322317311941372

13、21421261816357total6040302541306350302230292825503weight12.9%8.6%6.2%4.6%8.5%5.1%11.1%10.0%5.9%4.1%5.7%7.2%5.5%4.6%100.0%m-h, fixed, 95% ci1.48 1.24, 1.781.16 0.97, 1.381.22 0.98, 1.521.24 0.90, 1.701.13 0.92, 1.401.37 1.01, 1.861.25 1.01, 1.551.22 1.01, 1.471.27 1.01, 1.611.39 0.98, 1.961.24 0.94,

14、1.631.08 0.94, 1.241.38 1.03, 1.871.40 1.01, 1.921.27 1.19, 1.35experimentalcontrolrisk ratiorisk ratiom-h, fixed, 95% ci0.50.711.52favours controlfavours experimentalstudy or subgroup丁 芳 2003刘 菊 2008周 东 2005孙 静 2005崔 槐 生 2008曲 凡 2006朱 琳 2006杨 小 玲 2007梁 燕 2007翟 穗 燕 2006胡 文 志 2005谷 惠 敏 2006陈 五 一 2007

15、陈 钦 中 2006total (95% ci)heterogeneity: tau = 20.64; chi = 215.83, df = 13 (p 0.00001); i = 94%test for overall effect: z = 5.57 (p 0.00001)mean1018.4428156.5912.612.3125.710.8159217.8815sd6.57.74.045810.1058.846.913.9452.686.53.5410.265total8940302542306450302660303628580mean41312.384.056.086.3519.6

16、9.534584.793sd4.59.54.719.510.078.626.4054.4052.447.54.539.785.5total6040302541306350302260302825534weight7.7%6.8%7.6%6.2%6.5%6.4%7.5%7.8%7.9%6.7%7.8%7.7%6.1%7.3%100.0%iv, random, 95% ci6.00 4.23, 7.775.44 1.65, 9.2315.70 13.48, 17.927.00 2.13, 11.872.54 -1.80, 6.886.52 2.10, 10.945.96 3.64, 8.286.1

17、0 4.46, 7.741.27 -0.03, 2.5711.00 6.99, 15.014.00 2.56, 5.4413.00 11.21, 14.793.09 -1.85, 8.0312.00 9.16, 14.847.17 4.65, 9.70controlexperimentalmean differencemean differenceiv, random, 95% ci-10-50510favours controlfavours experimentalstudy or subgroup5.1.1 minor weight周 东 2005孙 静 2005翟 穗 燕 2006陈

18、钦 中 2006subtotal (95% ci)heterogeneity: chi = 5.68, df = 3 (p = 0.13); i = 47%test for overall effect: z = 11.87 (p 0.00001)5.1.2 major weight曲 凡 2006subtotal (95% ci)heterogeneity: not applicabletest for overall effect: z = 28.72 (p 0.00001)mean0.670.480.580.550.57sd0.2350.240.210.1750.035total3025

19、26281093030mean0.280.280.150.120.25sd0.1950.3550.250.250.05total302522251023030weight33.6%14.2%23.0%29.1%100.0%100.0%100.0%iv, fixed, 95% ci0.39 0.28, 0.500.20 0.03, 0.370.43 0.30, 0.560.43 0.31, 0.550.38 0.32, 0.450.32 0.30, 0.340.32 0.30, 0.34experimentalcontrolmean differencemean differenceiv, fi

20、xed, 95% ci-0.5-0.2500.250.5favours experimentalfavours control参麦注射液对心力衰竭临床参麦注射液对心力衰竭临床综合疗效综合疗效影响的评价影响的评价参麦注射液对心力衰竭患者参麦注射液对心力衰竭患者ef影响的评价（随机效应模型）影响的评价（随机效应模型） 参麦注射液对参麦注射液对e/a比值比值的影响（据文献权重大小所做亚组分析）的影响（据文献权重大小所做亚组分析） 参麦注射液对参麦注射液对6mwt的影响（的影响（1项研究）项研究）q结论：西药常规加参麦注射液较单纯西药可进一步提高临床疗效！？结论：西药常规加参麦注射液较单纯西药可进一步

21、提高临床疗效！？p文献检索方法：文献检索方法：l计算机检索cnki(1979.012009.12)、vip(1989.012009.12)、cbm(19782009)、pubmed(19782009.12)和cochrane图书馆(2009年第4期)l手工检索相关杂志p文献纳入标准：西药常规加文献纳入标准：西药常规加参附注射液参附注射液vsvs单纯西药单纯西药常规常规治疗心力衰竭的临床随机对照研究文献；治疗心力衰竭的临床随机对照研究文献；p文献质量评价和提取：同前文献质量评价和提取：同前p结果：共纳入结果：共纳入1616个研究，个研究，11171117个病例。个病例。参附注射液治疗心力衰竭的系

22、统评价参附注射液治疗心力衰竭的系统评价侯雅竹侯雅竹,毛静远毛静远,王贤良王贤良,李嘉李嘉,刘春香刘春香,. 参附注射液治疗心力衰竭的系统评价参附注射液治疗心力衰竭的系统评价j. 中国循证医学杂志中国循证医学杂志,2011,(3).参附注射液治疗心力衰竭的系统评价参附注射液治疗心力衰竭的系统评价study or subgroup陈 建 红2007金 美 子2009金 旭 鹏2007郭 进 建2006王 为 民2009杨 瑛 2009张 瑛 2008张 以 昆2009吴 红 金2009刘 毅 2008刘 德 强2005total (95% ci)total eventsheterogeneity:

23、 chi = 2.98, df = 10 (p = 0.98); i = 0%test for overall effect: z = 5.88 (p 0.00001)events3152283422284528283641373total3558303624305030334048414events2230231920223421183333275total3538302624305024294049375weight9.0%13.4%5.5%4.4%5.9%5.2%12.1%5.5%10.3%11.8%17.0%100.0%m-h, fixed, 95% ci4.58 1.32, 15.9

24、32.31 0.73, 7.304.26 0.81, 22.536.26 1.18, 33.232.20 0.36, 13.345.09 0.98, 26.434.24 1.41, 12.702.00 0.31, 13.063.42 1.02, 11.501.91 0.51, 7.122.84 1.05, 7.723.30 2.22, 4.92experimentalcontrolodds ratioodds ratiom-h, fixed, 95% ci0.050.21520favours controlfavours experimentalstudy or subgroup刘 毅 200

25、8吴 红 金 2009张 瑛 2008total (95% ci)total eventsheterogeneity: chi = 0.76, df = 2 (p = 0.68); i = 0%test for overall effect: z = 4.39 (p 0.0001)events383246116total403350123events29203584total402950119weight29.6%13.2%57.2%100.0%m-h, fixed, 95% ci7.21 1.48, 35.0714.40 1.69, 122.414.93 1.50, 16.166.85 2.

26、90, 16.17experimentalcontrolodds ratioodds ratiom-h, fixed, 95% ci0.010.1110100favours controlfavours experimentalstudy or subgroup刘 德 强 2005刘 毅 2008刘 积 伦 2008吴 红 金 2009宋 盛 青 2006廖 志 勇 2005张 以 昆 2009杨 瑛 2009王 为 民 2009胡 元 会 2009郭 进 建 2006陈 建 红 2007马 黎 2009total (95% ci)heterogeneity: chi = 16.02, df

27、= 12 (p = 0.19); i = 25%test for overall effect: z = 9.13 (p 0.00001)mean6.310.88.29.088.818.510.324.8187.4522.915.78.49sd14.77.455.87.7655.6256.57.54.06520.53.81513.23.46.515total48404033452430302431363528444mean35.65.75.095.943.84.919.9634.8111.213.63.91sd66.154.96.165.61566.654.1613.54.211.63.56t

28、otal49403629422424302432263328417weight2.9%6.4%10.0%4.8%10.3%4.6%4.0%13.3%0.6%14.7%1.5%21.4%5.4%100.0%iv, fixed, 95% ci3.30 -1.19, 7.795.20 2.21, 8.192.50 0.09, 4.913.99 0.52, 7.462.87 0.51, 5.234.70 1.16, 8.245.40 1.62, 9.184.85 2.77, 6.935.00 -4.82, 14.822.64 0.66, 4.6211.70 5.50, 17.902.10 0.46,

29、3.744.58 1.30, 7.863.54 2.78, 4.30experimentalcontrolmean differencemean differenceiv, fixed, 95% ci-10-50510favours control favours experimentalstudy or subgroup刘 德 强 2005刘 积 伦 2008吴 红 金 2009廖 志 勇 2005张 以 昆 2009total (95% ci)heterogeneity: chi = 1.60, df = 4 (p = 0.81); i = 0%test for overall effec

30、t: z = 3.43 (p = 0.0006)mean3.65.62.647.27sd4.755.458.7755.513total4840332430175mean1.23.21.743.47sd5.357.610.75.911.5total4936292424162weight47.6%21.4%8.0%18.5%4.5%100.0%iv, fixed, 95% ci2.40 0.39, 4.412.40 -0.60, 5.400.90 -4.01, 5.813.80 0.57, 7.030.00 -6.54, 6.542.43 1.04, 3.82experimentalcontrol

31、mean differencemean differenceiv, fixed, 95% ci-10-50510favours controlfavours experimental参附注射液对心力衰竭临床参附注射液对心力衰竭临床综合疗效综合疗效影响的评价影响的评价参附注射液对心力衰竭中医证候疗效影响的评价参附注射液对心力衰竭中医证候疗效影响的评价 参附注射液对心力衰竭患者参附注射液对心力衰竭患者ef影响的评价影响的评价 参附注射液对心力衰竭患者参附注射液对心力衰竭患者lvdd影响的评价影响的评价 study or subgroup吴 红 金 2009宋 盛 青 2006郭 进 建 2006t

32、otal (95% ci)heterogeneity: chi = 2.73, df = 2 (p = 0.26); i = 27%test for overall effect: z = 2.07 (p = 0.04)mean47.51372.9677.8sd196.1387406.1total334536114mean11.99343.5468.9sd151.1384.75423.45total29422697weight14.4%83.1%2.5%100.0%iv, fixed, 95% ci35.52 -51.10, 122.1429.40 -6.70, 65.50208.90 -1.

33、08, 418.8834.69 1.78, 67.60experimentalcontrolmean differencemean differenceiv, fixed, 95% ci-200-1000100200favours control favours experimental 参附注射液对心力衰竭患者参附注射液对心力衰竭患者bnp值影响的评价值影响的评价 q结论：西药常规加参附注射液较单纯西药治疗可进一步提高临床疗效！？结论：西药常规加参附注射液较单纯西药治疗可进一步提高临床疗效！？ p文献检索方法：同前文献检索方法：同前p文献纳入标准：芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭的随机文献纳入标

34、准：芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭的随机对照临床试验对照临床试验p文献质量评价和提取：同前文献质量评价和提取：同前p结果：纳入结果：纳入1111个研究，个研究，11961196个病例。个病例。芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭疗效的系统评价芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭疗效的系统评价刘春香刘春香,毛静远毛静远,王贤良王贤良,侯雅竹侯雅竹,张川张川,. 芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭的系统评价芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭的系统评价j. 中成药中成药,2010,(4).芪苈强心胶囊治疗慢性心衰的系统评价芪苈强心胶囊治疗慢性心衰的系统评价study or subgroupwuyiling2007events29

35、4total326events133total162m-h, fixed, 95% ci1.10 1.01, 1.19treatmentcontrolrisk ratiorisk ratiom-h, fixed, 95% ci0.50.711.52favours controlfavours treatmentstudy or subgroupchenyonghua2008liujun2009liuwenju2007sunliping2007total (95% ci)heterogeneity: chi = 0.42, df = 3 (p = 0.94); i = 0%test for ov

36、erall effect: z = 4.95 (p 0.00001)mean59.1748757.4sd51.2551.511552.85total36213030117mean25.7313821.8sd52.655110150.1total36203030116weight38.1%22.3%7.3%32.3%100.0%iv, fixed, 95% ci33.40 9.40, 57.4043.00 11.62, 74.3849.00 -5.77, 103.7735.60 9.54, 61.6637.39 22.58, 52.20treatmentcontrolmean differenc

37、emean differenceiv, fixed, 95% ci-100-50050100favours controlfavours treatmentstudy or subgroupchenyonghua2008gengliping2008linjianhua2008liujun2009lufengyue2006mafangfang2008sunliping2007wuyiling2007wuyuetao2007total (95% ci)heterogeneity: chi = 56.64, df = 8 (p 0.00001); i = 86%test for overall ef

38、fect: z = 9.01 (p 0.00001)mean7.2171627.1823769.6sd6.2569.565.42106.7107.9total3621402140603032624598mean3.143714.78122.536.7sd7.456.59.57.57.52117.75117.8total3621402030603016224423weight12.0%8.5%7.0%7.0%12.0%8.6%9.0%29.9%6.1%100.0%iv, fixed, 95% ci4.10 0.92, 7.28-3.00 -6.78, 0.784.00 -0.16, 8.169.

39、00 4.83, 13.1712.40 9.23, 15.5711.00 7.24, 14.764.50 0.83, 8.173.00 0.99, 5.012.90 -1.54, 7.345.06 3.96, 6.16treatmentcontrolmean differencemean differenceiv, fixed, 95% ci-10-50510favours controlfavours treatmentstudy or subgroupchenyonghua2008liujun2009lufengyue2006sunliping2007wuyuetao2007total (

40、95% ci)heterogeneity: chi = 5.11, df = 4 (p = 0.28); i = 22%test for overall effect: z = 4.47 (p 0.00001)mean6.9910.16.13.3sd4.952.824.75.95total3621403024151mean3.868.6122.8sd5.455.52.026.055total3620303024140weight13.6%7.5%60.5%10.4%8.1%100.0%iv, fixed, 95% ci3.10 0.71, 5.493.00 -0.22, 6.221.49 0.

41、36, 2.624.10 1.36, 6.840.50 -2.61, 3.612.01 1.13, 2.89treatmentcontrolmean differencemean differenceiv, fixed, 95% ci-4-2024favours controlfavours treatment中医证候的改善中医证候的改善 study or subgroupwuyiling2007events269total326events118total162m-h, fixed, 95% ci1.13 1.02, 1.26treatmentcontrolrisk ratiorisk ra

42、tiom-h, fixed, 95% ci0.50.711.52favours controlfavours treatmentlee氏心力衰竭计分氏心力衰竭计分的降低的降低 6分钟步行距离分钟步行距离的增加的增加 左室射血分数左室射血分数的增加的增加 左室舒张末期内径左室舒张末期内径的减少的减少 study or subgroup1.1.1 nyhachenyonghua2008liangwenwu2007linjianhua2008liujun2009mafangfang2008sunliping2007wuyiling2007subtotal (95% ci)total eventshe

43、terogeneity: chi = 3.75, df = 6 (p = 0.71); i = 0%test for overall effect: z = 3.52 (p = 0.0004)events336637195327256491total367340216030326586events273731154622116294total364240206030162390weight7.9%13.7%9.0%4.5%13.4%6.4%45.1%100.0%m-h, fixed, 95% ci1.22 0.99, 1.511.03 0.90, 1.171.19 0.99, 1.441.21

44、 0.90, 1.611.15 0.97, 1.361.23 0.96, 1.571.10 0.98, 1.231.13 1.05, 1.20treatmentcontrolrisk ratiorisk ratiom-h, fixed, 95% ci0.50.711.52favours controlfavours treatmentnyha心功能分级的改善心功能分级的改善 q结论：加用芪苈强心胶囊治疗慢性心衰可进一步提高疗效！？结论：加用芪苈强心胶囊治疗慢性心衰可进一步提高疗效！？中医药在心衰治疗指南中的尴尬地位中医药在心衰治疗指南中的尴尬地位pnaturoceutical use is n

45、ot recommended for relief of symptomatic hf or for the secondary prevention of cardiovascular events. ppatients should be instructed to avoid using natural or synthetic products containing ephedra (ma huang), ephedrine, or its metabolites because of an increased risk of mortality and morbidity. ppro

46、ducts should be avoided that may have significant drug interactions with digoxin, vasodilators, beta blockers, antiarrhythmic drugs, and anticoagulants. (strength of evidence = b)section 6: nonpharmacologic management and health care maintenance in patients with chronic heart failure . 2010_heart_fa

47、ilure_guideline. journal of cardiac failure vol. 16 no. 6 2010中医药治疗心衰的中医药治疗心衰的“瓶颈瓶颈”p特色疗效不明确，缺证据！特色疗效不明确，缺证据！p临床研究不规范，指标软！临床研究不规范，指标软！p辨证分型不统一，难推广！辨证分型不统一，难推广！l各家分型极不一致，到目前为止，尚无辨证分型的统一标准，少则2个证型，多达10个证型，多数报道分3个6个证型，不统一的辨证分型不便于临床把握。17张大荣.慢性充血性心力衰竭的中医药治疗j.中医文献杂志，1995，2(4):25.中医辨治心衰方案能简化规范吗？中医辨治心衰方案能简化规

48、范吗？证型规范的文献分析证型规范的文献分析检索检索19872007年发表的中医药年发表的中医药治疗心衰文献治疗心衰文献排除无两型以上辨证分型，或无明确样本数，排除无两型以上辨证分型，或无明确样本数，或基础病为肺心病、肥厚型心肌病，或只以或基础病为肺心病、肥厚型心肌病，或只以本虚、标实病机进行辨证分型的文献本虚、标实病机进行辨证分型的文献入选文献入选文献22篇篇涉及病例涉及病例1795例例 男性男性949例，女性例，女性846例例 年龄年龄13-87岁岁 基础病包括：冠心病、高血压病、基础病包括：冠心病、高血压病、 风心病、心肌病等风心病、心肌病等总结心衰的常见证候要素、证候总结心衰的常见证候要

49、素、证候类型及其分布规律类型及其分布规律 证候要素分类与证候要素分类与归类合并归类合并提取辨证分型及相应提取辨证分型及相应样本数等信息样本数等信息证候要素分布证候要素分布q 在各种证型中，气虚、阴虚、阳虚、血瘀、水饮是在各种证型中，气虚、阴虚、阳虚、血瘀、水饮是心衰较为重要的证候要素；心衰较为重要的证候要素；q 气虚、阴虚、阳虚气虚、阴虚、阳虚是主要虚性证候要素，根据气血是主要虚性证候要素，根据气血阴阳辨证的规律，可将其分为阴阳辨证的规律，可将其分为气（阳）虚和气阴两气（阳）虚和气阴两虚虚两个证型；两个证型；q 血瘀、痰饮是血瘀、痰饮是主要的实性证侯要素；主要的实性证侯要素；q 根据文献提示本

50、虚标实为多的特点，可将心衰的证根据文献提示本虚标实为多的特点，可将心衰的证侯类型简化归纳出两个基本证型：侯类型简化归纳出两个基本证型： 气气(阳阳)虚虚 兼血瘀和兼血瘀和/或痰饮或痰饮 气阴两虚气阴两虚应证组合（证型归类）应证组合（证型归类）蔡辉蔡辉,毛静远毛静远,王强等王强等. 慢性心力衰竭中医辨证规律的文献分析慢性心力衰竭中医辨证规律的文献分析j. 四川中医四川中医,2011,(7).证型规范的专家意见集成证型规范的专家意见集成在文献分析研究基础上，筛选出在文献分析研究基础上，筛选出心衰的常见证型心衰的常见证型按其与心衰的相关性分别计按其与心衰的相关性分别计05分分作为专家咨询内容作为专家

51、咨询内容心衰中医证候专家心衰中医证候专家咨询（调查）表咨询（调查）表采用专家积极系数，权重系数，采用专家积极系数，权重系数，频次、频率等统计方法频次、频率等统计方法德尔菲法德尔菲法（delphi法）法）北京、天津、上海等北京、天津、上海等9个省市个省市13家医院家医院31位高级职称专家位高级职称专家根据证候要素的定义及分类原则根据证候要素的定义及分类原则，对，对1717个证型包含个证型包含证素证素归类如下：归类如下：气虚气虚（心气亏虚、气虚）、（心气亏虚、气虚）、阳虚阳虚（心肾阳虚、阳虚）、（心肾阳虚、阳虚）、阴虚阴虚（心肾阴（心肾阴虚、阴虚）、虚、阴虚）、血瘀血瘀、痰饮痰饮。 证候要素重要性

52、、敏感性程度积分百分比（%）气虚72623.11阴虚58818.71阳虚3109.87血瘀86727.59痰饮65120.7223张志斌，王永炎证候名称及分类研究的回顾与假设的提出张志斌，王永炎证候名称及分类研究的回顾与假设的提出jj北京中医药大学学报，北京中医药大学学报，20032003，2626（2 2）：）：1-41-4 证候要素归类分析证候要素归类分析p 3 3个虚性证候要素以个虚性证候要素以气虚为主气虚为主，阴阳为辅阴阳为辅p 按阴阳辨证的应证组合规律，可以分为按阴阳辨证的应证组合规律，可以分为气气( (阳阳) )虚虚和和气阴两虚气阴两虚p 2 2个实性证候要素在心衰中所占比例大致相

53、等个实性证候要素在心衰中所占比例大致相等p 临床辨证可分为：临床辨证可分为：气气( (阳阳) )虚虚气阴两虚气阴两虚血瘀和血瘀和/ /或痰饮或痰饮证侯要素的应证组合证侯要素的应证组合崔小磊崔小磊,毛静远毛静远,王贤良等王贤良等. 中医药治疗心力衰竭用药专家调查分析中医药治疗心力衰竭用药专家调查分析j. 中成药中成药,2009,(9). 崔小磊崔小磊,毛静远毛静远,王贤良等王贤良等. delphi法在心力衰竭中医四诊信息条目筛选中的应用法在心力衰竭中医四诊信息条目筛选中的应用j. 辽宁中医杂志辽宁中医杂志,2009,(4). 证型分布的流行病学调查研究证型分布的流行病学调查研究25文献分析文献分

54、析专家咨询专家咨询提取中医四诊信息提取中医四诊信息初步形成心衰中医证候特初步形成心衰中医证候特征流行病学调查表征流行病学调查表预调查预调查形成正式的心衰中医证候特形成正式的心衰中医证候特征流行病学调查表征流行病学调查表调查天津市调查天津市8家医院的家医院的249例慢性心衰患者例慢性心衰患者成立调查小组成立调查小组组织统一培训组织统一培训中医证候要素分布特征中医证候要素分布特征p94%94%患者具有一定程度的患者具有一定程度的气虚气虚表现，伴有表现，伴有阴虚阴虚者者41.4% 41.4% 、阳虚阳虚44.2%44.2%p标实证素中标实证素中血瘀血瘀在在77.5%77.5%的患者可见，的患者可见，

55、痰饮痰饮在在28.1%28.1%的患者可见的患者可见 p虚实夹杂者虚实夹杂者69.9%69.9%，纯虚证，纯虚证23.3%23.3%，纯实证仅，纯实证仅6.8% 6.8% v 心衰的证候要素分布中心衰的证候要素分布中虚性证候以气虚为主虚性证候以气虚为主，阴、阳阴、阳虚为辅虚为辅；实性证候要素中以血瘀、痰饮居多实性证候要素中以血瘀、痰饮居多。 崔小磊崔小磊,毛静远毛静远,王贤良等王贤良等.心力衰竭中医证候流行病学调查表的设计心力衰竭中医证候流行病学调查表的设计. 北京中医药北京中医药. 2009, 28（3）.建议推广的中医辨证标准建议推广的中医辨证标准 基于前期研究，建议心衰临床分为气阴虚血瘀

56、和基于前期研究，建议心衰临床分为气阴虚血瘀和/ /或痰饮、气阳虚血或痰饮、气阳虚血瘀和瘀和/ /或水饮两大类。或水饮两大类。 p气阴虚血瘀证气阴虚血瘀证l主症：气短、乏力、心悸。l次症：口渴/咽干；盗汗；五心烦热；面色/口唇紫暗。l舌脉：舌质暗红或紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体瘦，少苔或无苔或剥苔或有裂纹，脉细数无力或结代。p气阳虚血瘀证气阳虚血瘀证l主症：气短、乏力、心悸。l次症：怕冷和/或喜温；胃脘/腹/腰/肢体冷感；冷汗；面色/口唇紫暗。l舌脉：舌质紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体胖大，或有齿痕，脉沉、迟、无力。 具备主症 ，次证中2项表现，结合舌脉，即可诊

57、断。p兼证兼证痰饮证痰饮证l小便短少；胸/腹/肢体胀满；咳嗽/咯痰面浮/肢肿舌苔润滑。 具有兼证1项即可诊断为合并痰饮证。基于简化规范的辨证治疗是否依然有效？基于简化规范的辨证治疗是否依然有效？专家咨询专家咨询临床调查临床调查生脉散，真武汤，保元汤，葶苈大枣泻肺汤生脉散，真武汤，保元汤，葶苈大枣泻肺汤气（阳）虚气（阳）虚气气 阴阴 两两 虚虚血瘀和（或）水血瘀和（或）水饮饮文献回顾文献回顾补益强心片补益强心片芪苈强心胶囊芪苈强心胶囊参附注射液参附注射液丹红注射液等丹红注射液等参麦注射液参麦注射液基于简化辨证的治疗方案集成基于简化辨证的治疗方案集成丹红注射液等丹红注射液等参附强心丸参附强心丸参麦

58、胶囊参麦胶囊30lvef# 四诊信息积分四诊信息积分# 明尼苏达生存质量评分明尼苏达生存质量评分# 全因死亡事件全因死亡事件 死亡或心血管事件死亡或心血管事件 死亡或心衰再住院死亡或心衰再住院 近期近期- -出院出院中期中期-6月月远期远期-12月月tnf*# 6mwt*# 建立了心衰中医特色临床效应评价指标体系建立了心衰中医特色临床效应评价指标体系皮疹皮疹腹部不适腹部不适肾功能肾功能安全性安全性文献回顾文献回顾专家咨询专家咨询临床调查临床调查气（阳）气（阳）虚虚气气 阴阴 两两 虚虚血瘀和（或）水饮血瘀和（或）水饮证候规范证候规范用药规律用药规律评价指标评价指标参附注射液参附注射液/芪苈强心

59、胶芪苈强心胶囊囊参麦注射参麦注射液补益强液补益强心片心片/丹丹红红注注射射液液临床症状临床症状理化指标理化指标终点事件终点事件生存质量生存质量系统评价系统评价多中心多中心rct（10个分中心、个分中心、340例）例）规范实施规范实施国际注册国际注册评价方法评价方法评价结评价结果果心衰中医分期辨治方案评价研究阶段结果心衰中医分期辨治方案评价研究阶段结果 “十一五十一五” 支撑计划支撑计划心力衰竭中医治疗整体效应综合评价方法研究心力衰竭中医治疗整体效应综合评价方法研究（no.2006bai08b02-01）方案发表方案发表 study on the evaluation of the clinic

60、al effects of traditional chinese medicine in heart failure by complex intervention: protocol of secetcm-hf. trials正在进行的中医药治疗心衰临床研究正在进行的中医药治疗心衰临床研究 心力衰竭中医治疗整体效应综合评价方法研究 毛静远 （已结题）（已结题）慢性心力衰竭中医治疗方案研究（待结题） 朱明军中医药干预慢性心衰的临床治疗方案研究（待结题）张 艳p国家科技部行业专项国家科技部行业专项 毛静远毛静远p“十二五十二五”国家科技计划课题国家科技计划课题 高润霖高润霖p中西药合用治疗心衰