第9章局部麻醉和神经阻滞

1、局部麻醉和神经阻滞局部麻醉和神经阻滞local anesthesiaand nerve block 第一节第一节 局部麻醉局部麻醉 概念：概念：局麻药应用身体的局部，使机体某一局麻药应用身体的局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动部位的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保持完好或同时被阻断的状态神经传导保持完好或同时被阻断的状态 优点：优点：清醒、生理功能干扰小、并发症少清醒、生理功能干扰小、并发症少 缺点：缺点：镇痛、肌松不好，不合作者需加基础镇痛、肌松不好，不合作者需加基础 适应症：适应症：短小浅表手术、不宜其它麻醉方法短小浅表手术、不宜其它麻醉方法一、局麻药一、局麻

2、药1 分类分类化学结构：芳香族环、胺基团和化学结构：芳香族环、胺基团和中间链中间链 酯类：酯类：血浆胆碱酯酶分解，含对氨基化合物，如普卡、丁卡血浆胆碱酯酶分解，含对氨基化合物，如普卡、丁卡 酰胺类：酰胺类：肝内酰胺酶分解，如利多、布比肝内酰胺酶分解，如利多、布比临床时效：短（普卡）中（利多）长（丁卡、布比）临床时效：短（普卡）中（利多）长（丁卡、布比） 2 常用局麻药常用局麻药a procaine，普鲁卡因，普鲁卡因 弱效、短时、较安全弱效、短时、较安全 常用于局部浸润麻醉，不用于表面麻常用于局部浸润麻醉，不用于表面麻 醉、神经阻滞醉、神经阻滞 作用持续作用持续341h，成人一次，成人一次极量

3、极量1 gb tetracaine,丁卡因丁卡因 强效、长时、毒性强强效、长时、毒性强 适用于各种麻醉适用于各种麻醉 作用持续作用持续23h，表面表面40g，阻滞，阻滞80gc lidocaine，利多卡因，利多卡因 中效、作用时间中等长中效、作用时间中等长 适用于各种麻醉，尤其是神经阻滞适用于各种麻醉，尤其是神经阻滞 作用持续作用持续12h，表面麻醉表面麻醉100mg， 其它阻滞其它阻滞 400mg 快速耐药性快速耐药性d bupivacaine，布比卡因，布比卡因 强效、长时强效、长时56h 用于神经阻滞，用于神经阻滞，极量极量150mg3 局麻药的不良反应局麻药的不良反应 （1）毒性反应

4、（）毒性反应（toxic reaction）：）：多见多见原因：原因：超过极量、误入血管、注射部位血运超过极量、误入血管、注射部位血运 丰富或有炎症反应、病人体衰，耐受性差丰富或有炎症反应、病人体衰，耐受性差表现：表现： cns：多语、烦躁、动作不协调：多语、烦躁、动作不协调 恶心、呕吐，颜恶心、呕吐，颜面肌抽搐面肌抽搐 全身痉挛、昏迷全身痉挛、昏迷 cs：面红、血压升高、心率增快：面红、血压升高、心率增快 面色苍白、出汗、面色苍白、出汗、血压下降、心率减慢、心律失常、心跳骤停血压下降、心率减慢、心律失常、心跳骤停 rs ：困难或抑制，严重时停止：困难或抑制，严重时停止预防预防 1.合理的麻醉

5、前用药和准备合理的麻醉前用药和准备 2.严格控制用量：极量、折合剂量严格控制用量：极量、折合剂量 3.最低有效浓度：浓度、间隔时间最低有效浓度：浓度、间隔时间 4.防止误入血管：防止误入血管：“注药前回抽注药前回抽” 5.减慢局麻药的吸收：肾上腺素减慢局麻药的吸收：肾上腺素 6.血运丰富区，一次最大剂量宜减少血运丰富区，一次最大剂量宜减少处理处理 1.立即停止给药立即停止给药 2.吸氧、扶助呼吸吸氧、扶助呼吸 3.早期早期安定安定5-10mg静推，惊厥时静推，惊厥时硫妥硫妥1-2mg/kg，效果，效果不佳时不佳时肌松剂肌松剂应用，并辅以全身支持疗法应用，并辅以全身支持疗法 （2）肾上腺素反应肾

6、上腺素反应延缓局麻药吸收，延长作用时间；提高心排血量，促延缓局麻药吸收，延长作用时间；提高心排血量，促进已吸收的局麻药再分布；延长阻滞时间，减少毒性进已吸收的局麻药再分布；延长阻滞时间，减少毒性反应；减少创面渗血。多用反应；减少创面渗血。多用1:201:20万或万或1:401:40万肾上腺素，万肾上腺素，0.25mg/0.25mg/次。次。表现：表现：病人面色苍白、烦躁不安、心悸、心动过速、病人面色苍白、烦躁不安、心悸、心动过速、血压升高、恶心呕吐。血压升高、恶心呕吐。处理：处理：吸氧、镇静、使用短效吸氧、镇静、使用短效-受体阻滞剂（酚妥拉受体阻滞剂（酚妥拉明），注意与局麻药毒性反应、过敏反应

7、相鉴别。明），注意与局麻药毒性反应、过敏反应相鉴别。注意：注意：末梢动脉部位（手指、足趾、阴茎），不宜末梢动脉部位（手指、足趾、阴茎），不宜加肾上腺素，防血管收缩组织坏死；气管内表面麻加肾上腺素，防血管收缩组织坏死；气管内表面麻醉不用：因平滑肌扩张可加速吸收；老年、高血压、醉不用：因平滑肌扩张可加速吸收；老年、高血压、甲亢、糖尿病人，周围血管痉挛性疾病不宜使用；甲亢、糖尿病人，周围血管痉挛性疾病不宜使用；氟烷全麻时使用肾上腺素诱发心律失常。氟烷全麻时使用肾上腺素诱发心律失常。（3）过敏反应：）过敏反应：少见少见 表现：寻麻疹、喉水肿、支气管痉挛、低表现：寻麻疹、喉水肿、支气管痉挛、低 血压、心

8、跳骤停血压、心跳骤停 处理：肾上腺素、激素、抗组胺药。处理：肾上腺素、激素、抗组胺药。 二、局部麻醉方法二、局部麻醉方法1 表面麻醉表面麻醉2 局部浸润麻醉局部浸润麻醉3 区域麻醉区域麻醉4 神经阻滞神经阻滞 神经干、丛、节周围注药已阻滞神经神经干、丛、节周围注药已阻滞神经 传导，使相应区域产生麻醉作用。传导，使相应区域产生麻醉作用。 臂丛神经阻滞：臂丛神经阻滞：上肢，上肢，c58和和t1脊神经前支脊神经前支 颈丛神经阻滞：颈丛神经阻滞：颈部，颈部，c 14脊神经脊神经 浅深丛浅深丛注意事项注意事项 1.1.盲探性操作：寻找异感。盲探性操作：寻找异感。 2.2.成功有赖于穿刺入路的正确定位。成

9、功有赖于穿刺入路的正确定位。 3.3.同样的神经阻滞可有几种不同的入路方同样的神经阻滞可有几种不同的入路方法：选用简便、安全、易于成功的方法。法：选用简便、安全、易于成功的方法。 4.4.具体操纵时，动作要准确、轻巧。具体操纵时，动作要准确、轻巧。颈丛神经阻滞颈丛神经阻滞 cervical plexus blockcervical plexus block解剖：解剖：c1-4c1-4前支组成前支组成 在颈椎横突尖端分为浅丛和深丛在颈椎横突尖端分为浅丛和深丛 浅丛浅丛：胸锁乳突肌后缘中点胸锁乳突肌后缘中点穿出深筋穿出深筋膜，发出枕小、耳大、颈横和锁骨上膜，发出枕小、耳大、颈横和锁骨上神经，支配颌

10、下、锁骨上颈部、枕部神经，支配颌下、锁骨上颈部、枕部皮肤和浅层组织（呈披肩状）皮肤和浅层组织（呈披肩状） 深丛深丛：分布于颈前、颈侧方深层组织：分布于颈前、颈侧方深层组织颈浅颈浅 适应症：颈部浅表部位的手术适应症：颈部浅表部位的手术 定位：胸锁乳突肌后缘中点定位：胸锁乳突肌后缘中点 操作：垂直皮肤进针，钝针寻找突破感操作：垂直皮肤进针，钝针寻找突破感颈深颈深 适应症：颈部较深的手术适应症：颈部较深的手术 禁忌症：双侧同时阻滞禁忌症：双侧同时阻滞 操作：在操作：在c c2-42-4分别寻找颈椎横突，遇骨质注分别寻找颈椎横突，遇骨质注药为三点法；在药为三点法；在c c4 4横突寻找骨质感为一点法横

11、突寻找骨质感为一点法颈深丛录像颈深丛录像并发症并发症 1.1.高位硬膜外阻滞、全脊麻高位硬膜外阻滞、全脊麻 2.2.局麻药中毒局麻药中毒 3.3.膈神经阻滞：膈神经由膈神经阻滞：膈神经由c c4 4、部分、部分c c3 3和和c c5 5组成，面组成，面罩给氧或扶助呼吸罩给氧或扶助呼吸3030分钟可恢复。分钟可恢复。 4.4.喉返神经麻痹：声嘶、失声，严重时呼吸困难。喉返神经麻痹：声嘶、失声，严重时呼吸困难。 5.horners5.horners综合征：星状神经节阻滞综合征：星状神经节阻滞, ,患侧眼裂缩患侧眼裂缩小、瞳孔缩小、结膜充血、颜面无汗。小、瞳孔缩小、结膜充血、颜面无汗。 6.6.椎

12、动脉损伤血肿椎动脉损伤血肿臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞 brachial plexus blockbrachial plexus block解剖：解剖：c c5-85-8和和t t1 1脊神经前支脊神经前支 1.1.前中斜角肌前中斜角肌 上干上干(c(c5 5/c/c6 6),),中干中干(c(c7 7),),下下(c(c8 8/t/t1 1) )干干 2.2.锁骨与第一肋间锁骨与第一肋间 每干分前、后两股每干分前、后两股 3.3.腋窝腋窝 后束：三个后股，腋动脉后方后束：三个后股，腋动脉后方 外侧束：上、中干前股，腋动脉外侧外侧束：上、中干前股，腋动脉外侧 内侧束：下干前股，腋动脉内侧内侧束：下

13、干前股，腋动脉内侧臂丛阻滞臂丛阻滞 1.1.适应症：上肢及肩关节手术，尤肘关节及远端手术适应症：上肢及肩关节手术，尤肘关节及远端手术 2.2.禁忌症：注射部位有炎症、解剖异常及局部神经疾患禁忌症：注射部位有炎症、解剖异常及局部神经疾患 3.3.操作方法操作方法 肌间沟法：在前、中斜角肌间，肩胛舌骨肌三角下缘肌间沟法：在前、中斜角肌间，肩胛舌骨肌三角下缘寻找异感，易尺侧阻滞不全。寻找异感，易尺侧阻滞不全。 锁骨上法：锁骨上锁骨上法：锁骨上2cm2cm刺向对侧足跟，在第一肋表面寻刺向对侧足跟，在第一肋表面寻找异感，阻滞完善，易发生气胸和锁骨下动脉血肿。找异感，阻滞完善，易发生气胸和锁骨下动脉血肿。 腋路法：在腋动脉搏动最高点刺入腋鞘，有鞘膜突破