糖尿病管理路径

1、李茵茵教授山东省立医院保健科主任山东省立医院保健内分泌科主任山东大学教授 硕士研究生导师山东省骨质疏松学会副主委山东省老年学会副主委 山东省糖尿病学会委员山东省女医师协会理事 从事内分泌工作30余年，对甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、糖尿病及其并发症、 垂体及肾上腺疾病，骨质疏松 、肥胖症等疾病的诊治积累了丰富经验。 聚焦聚焦2013 AACE糖尿病糖尿病管理管理路径路径深度解析胰岛素治疗流程深度解析胰岛素治疗流程山东省立医院李茵茵 教授AACE引领全球内分泌领域引领全球内分泌领域发展发展 始于1991年年，由全球一流的临床内分泌学领导者创建，现已覆86个个国家和地区，吸引全世界最好的临床内分泌最好

2、的临床内分泌医师医师成为会员 自建立之初制定并发布了内分泌领域众多疾病众多疾病指南指南，指导全球内分泌疾病的规范化治疗，引领全球内分泌领域最新潮的治疗最新潮的治疗理念理念 协会取得了飞速发展，某种程度上使得美国内科学成果在世界上占占有领先有领先地位地位AACE制定众多内分泌疾病的临床专科指南制定众多内分泌疾病的临床专科指南1.Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Patient - 2013 Updat

3、e: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery 2013 2.Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American

4、 Thyroid Association. 2012 3.American Association of Clinical Endocrinologists Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis 2012 4.AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Diagnosis and Treatment of Menopause 2011 5.American Association of Clinical Endocrinolo

5、gists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Treatment of Acromegaly - 2011 6.Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists - 2011 7.American Association of C

6、linical Endocrinologists Medical Guidelines for Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan - 2011 8.American Association of Clinical Endocrinologists Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis 2010 9.American Association of Clinical En

7、docrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules 2010 10.American Association of Clinical Endocrinologists Protocol for Standardized Production of Clinical Practice Guideli

8、nes - 2010 Update 11.American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for Growth Hormone Use in Growth Hormone-deficient Adults and Transition Patients 2009 Update 12.American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Sur

9、geons Medical Guidelines for the Management of Adrenal Incidentalomas 2009 13.American Association Of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society For Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines For Clinical Practice For The Perioperative Nutritional, Metabolic, And

10、Non Surgical Support Of The Bariatric Surgery Patient 2008 14.AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Diagnosis and Treatment of Hypertension 2006 15.AACE Medical Guidelines for the Clinical Use of Dietary Supplements and Nutraceuticals 2003 16.AACE Medical Guidelines for the Clinical Prac

11、tice for Evaluation and Treatment of Male Sexual Dysfunction: A Couples Problem- 2003 Update 17.AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Evaluation and Treatment of Hypogonadism in Adult Male Patients- 2002 Update 18.AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Evaluation and Treatment

12、 of Hyperthyroidism and Hypothyroidism 2002 19.AACE/AAES Medical/Surgical Guidelines for Clinical Practice for Management of Thyroid Carcinoma 2001 20.AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Diagnosis and Treatment of Hyperandrogenic Disorders 2001 https:/ AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar

13、-Apr;19(2):327-36.考来维仑考来维仑糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素胰岛素其他药物其他药物= 较少的不良事件较少的不良事件 或可能获益或可能获益单药治疗单药治疗*就诊时就诊时 A1c 9.0%无症状无症状有症状有症状疾病的进展疾病的进展* 所列药物顺序为用药推荐等级次序* * 基于临床3期试验的数据图例图例二甲双胍二甲双胍GLP-1 受体激动剂受体激动剂DPP4-抑制剂抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂SGLT-2 *TZDSU/GLN若治疗若治疗3个月后个月后A1c6.5%，加用第二种药物加用第二种药物（两药联合治疗）（两药联合治疗）两药联合治疗两药联合治疗*GLP-1 受体激动剂

14、受体激动剂若若3个月未能达标，个月未能达标，则胰岛素强化治疗则胰岛素强化治疗三药联合治疗三药联合治疗*血糖控制流程图血糖控制流程图生活方式生活方式干预干预(包括医疗干预减轻体重包括医疗干预减轻体重)DPP4-抑制剂抑制剂TZD* SGLT-2基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍二甲双胍或其他或其他一线药物一线药物SU/GLN快速释放型溴隐亭快速释放型溴隐亭若若3个月后个月后仍未能达标，仍未能达标，则三药联合治疗则三药联合治疗二甲双胍二甲双胍或其他或其他一线药物一线药物考来维仑考来维仑糖苷酶抑制糖苷酶抑制GLP-1 受体激动剂受体激动剂TZD* SGLT-2基础胰岛素基础胰岛素快速释放型溴隐亭快速释放型

15、溴隐亭二线药物二线药物DPP4-抑制剂抑制剂SU/GLN两药联合治疗两药联合治疗三药联合治疗三药联合治疗 或或加药或胰岛素强化治疗加药或胰岛素强化治疗= 谨慎使用胰岛素起始及强化治疗方案基础胰岛素起始治疗（长效）A1c8%A1c8%TDD 0.1-0.2U/kgTDD 0.2-0.3U/kg每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：固定方案：TDD增加2U根据FPG调整方案：FBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U如发生低血糖，TDD：BG3.9mmol/L：减少10%-20%BG2.2mmol/L：减少20%

16、-40%血糖控制不达标*血糖目标大部分T2D患者：A1c7%，空腹及餐前血糖6.1 mmol/L，且无低血糖发生A1c和FBG目标可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进行调整基础胰岛素起始治疗后可考虑停止或减少磺脲类药物（基础胰岛素类似物优于NPH）加用GLP-1 RA 或DPP4-i加餐时胰岛素TDD：0.3-0.5U/kg50%基础胰岛素类似物50%餐时胰岛素类似物NPH联合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案不是理想选择，Less desirable每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标：增加基础胰岛素剂量： 固定方案：TDD增加2U 根据FPG调整方案

17、：FBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 5.6-7.7mmol/L：增加1U 餐时胰岛素：当餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖10mmol/L，餐时胰岛素剂量增加10% 预混胰岛素剂量：当空腹或餐前血糖10mmol/L，预混胰岛素剂量增加10% 如发生晨间低血糖，减少基础胰岛素用量 如发生夜间低血糖，减少基础和/或晚餐前或临睡餐前的短效/速效胰岛素用量 如两餐间发生低血糖，减少上一餐的餐前短效/速效胰岛素用量强化治疗（餐时控制）2013AACE糖尿病管理路径糖尿病管理路径胰岛素胰岛素治疗治疗流程三大启示流程三大启示启示一：基础胰岛素“地位提升地位提升”启

18、示二：管理步骤遵循“先空腹再餐后先空腹再餐后”启示三：积极调整剂量 “安全达标安全达标”启示一：基础胰岛素启示一：基础胰岛素“地位提升地位提升”启示启示一一：基础胰岛素：基础胰岛素“地位提升地位提升”生活方式干预是前提生活方式干预是前提血糖管理需分层血糖管理需分层u 若单药治疗若单药治疗3个月个月A1c6.5%可选择联合应用基础胰岛素治疗方案可选择联合应用基础胰岛素治疗方案u 若就诊时若就诊时A1c7.5%可直接进入联合基础胰岛素的两药联合治疗方案可直接进入联合基础胰岛素的两药联合治疗方案三药三药联合仅推荐联合仅推荐“基础胰岛素基础胰岛素”A1c9%明确明确推荐推荐“基础胰岛素基础胰岛素”启示

19、启示一：基础一：基础胰岛素胰岛素“地位提升地位提升”基础胰岛素地位提升：基础胰岛素地位提升：u 若单药治疗若单药治疗3个月个月A1c6.5%可选择联合应用基础胰岛素的治疗方案可选择联合应用基础胰岛素的治疗方案u 若就诊时若就诊时A1c7.5%可直接进入联合基础胰岛素的两药联合治疗方案可直接进入联合基础胰岛素的两药联合治疗方案 胰岛素类型推荐明确：胰岛素类型推荐明确：u 两联及三联治疗方案中，两联及三联治疗方案中，“基础胰岛素基础胰岛素”作为作为唯一唯一起始推荐起始推荐u A1c9%的患者，起始胰岛素治疗仍然明确推荐的患者，起始胰岛素治疗仍然明确推荐“基础胰岛素基础胰岛素”AACE 2013 v

20、s. AACE 2009：AACE 2009 - KEY POINTS：1. 除HbA1c9.0%的患者，其它分层患者的胰岛素位于三线甚至四线治疗药物2. 未进行明确的胰岛素类型推荐Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009 Sep-Oct;15(6):540-59.Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.AACE 2013 vs. ADA/EASD 2012ADA/EASD 2012 - KEY POINTS：1. 未提及血糖分层管理的概念2. 已将胰岛素作为二二线治疗药物线治疗药物，

21、3. 明确指出通常选用通常选用基础基础胰岛素胰岛素Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.AACE 2013 vs. CDS 2010 CDS 2010 - KEY POINTS：1. 推荐传统的阶梯治疗路径2. 推荐胰岛素作为三线、四线治疗药物3. 预混胰岛素作为胰岛素起始治疗的选择之一中国2型糖尿病防治指南Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(

22、2):327-36.胰岛素地位变革及类型推荐演变胰岛素地位变革及类型推荐演变1. 基础胰岛素治疗地位提升基础胰岛素治疗地位提升u 若单药治疗3个月A1c6.5%可选择联合应用基础胰岛素的治疗方案u 若就诊时A1c7.5%可直接进入联合基础胰岛素的两药联合治疗方案2. 胰岛素类型推荐明确胰岛素类型推荐明确u 两联及三联方案中，“基础胰岛素基础胰岛素”作为唯一唯一起始推荐u A1c9%的患者，起始胰岛素治疗仍然明确推荐“基础胰岛素基础胰岛素”启示二：启示二：管理步骤遵循管理步骤遵循“先空腹再餐后先空腹再餐后”启示二：管理步骤遵循启示二：管理步骤遵循“先空腹再餐后先空腹再餐后”基础胰岛素起始剂量需分

23、层基础胰岛素起始剂量需分层多种餐多种餐后血糖后血糖管理方案管理方案“基础基础+餐时餐时”治疗方案较其他治疗方案较其他胰岛素方案胰岛素方案更被推崇更被推崇先基础胰岛素起始先基础胰岛素起始积极调整基础胰岛素剂量积极调整基础胰岛素剂量血糖仍不血糖仍不达标，再餐时强化治疗达标，再餐时强化治疗先基础胰岛素起始再餐时强化先基础胰岛素起始再餐时强化 起始胰岛素唯一推荐基础胰岛素起始胰岛素唯一推荐基础胰岛素胰岛素治疗遵循管理步骤：胰岛素治疗遵循管理步骤：“先空腹先空腹”- 剂量调整仍不达标剂量调整仍不达标 -“再餐后再餐后”剂量调整剂量调整基础胰岛素须剂量调整剂量调整“先空腹先空腹”“再餐后再餐后”胰岛素起始

24、治疗唯一唯一推荐基础胰岛素基础胰岛素起始基础胰岛素且积极剂量调整仍不达标再对餐后血糖餐后血糖进行干预值得我们思考的是值得我们思考的是“先空腹再餐后先空腹再餐后”的管理步骤备受推崇，为什么？的管理步骤备受推崇，为什么？首先控制空腹血糖有什么重要意义？首先控制空腹血糖有什么重要意义？空腹空腹血糖是全血糖是全天血糖的背景天血糖的背景，全天血糖，全天血糖变化的起点变化的起点若以曲线下面积来表示各部分血糖u 正常基础血糖：正常空腹血糖值以下的面积u 空腹高血糖 ：正常空腹血糖以上，测得的空腹血糖之下的面积u 餐后高血糖 ：测得的空腹血糖以上的面积，即在基础高血糖基础上进一步增加的部分Riddle M,

25、et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.空腹血糖的增高受单因素影响空腹血糖的增高受单因素影响餐餐后血糖是后血糖是在在空腹空腹高血糖基础上的高血糖基础上的增高且受增高且受多因素影响多因素影响DeFronzo RA. Diabetes. 1988 Jun;37(6):667-87.LANMET研究充分体现研究充分体现“水落船低水落船低”，控制，控制空腹空腹血糖餐血糖餐后后血糖将会随血糖将会随之之下降下降LANMET研究：一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双

26、胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-51.更更长时间的研究结果更具临床指导价值长时间的研究结果更具临床指导价值糖尿病患者需要糖尿病患者需要给予给予长期治疗长期治疗更长更长时间时间的的研究研究能更加充分反映药物及治疗方案的疗效能更加充分反映药物及治疗方案的疗效及安全性及安全性4T研究：研究：3年年研究研究结果结果远远比比1年研究年研究结果更有参考性结果更有参考性4-T研究研究：三种方案疗效三种方案疗效与与安全性对比（安全性对比（3年研究终点）

27、年研究终点）* 如在第一年发生不可接受的高血糖，进入胰岛素联用方案708例联用2种口服药的T2DM增加一天2次的预混预混胰岛素类似物增加一天3次的餐时餐时胰岛素类似物第1年比较在口服药基础上增加的三种单独胰岛素方案*增加一天1/2次的基础基础胰岛素类似物增加睡前的基础基础胰岛素第2/3年如果HbA1c6.5%, 停止磺脲类，增加第二种胰岛素增加1天3次的餐时餐时胰岛素增加中午的餐时餐时胰岛素预混起始预混起始+餐时餐时餐时餐时起始起始+基础基础基础基础起始起始+餐时餐时Holman RR, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 29;361(18):1736-47.R基础基

28、础起始起始方案的方案的达标率高于预混达标率高于预混起始起始（ 3年年治疗，治疗， A1C7% ）Holman RR, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 29;361(18):1736-47.3年治疗后，基础起始年治疗后，基础起始方案安全性方案安全性最佳最佳Holman RR, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 29;361(18):1736-47.“先空腹再餐后先空腹再餐后”的血糖管理步骤的血糖管理步骤以以“3F” 理念为基础，具备多重优势理念为基础，具备多重优势兼顾疗效、安全兼顾疗效、安全u 疗效方面，血糖控制更好u 安全性方面，低血糖更少

29、，体重增加更小兼顾简单、灵活兼顾简单、灵活u 方案制定及相对应的血糖监测、剂量调整等方面更简单u 相较预混胰岛素，可避免胰岛素比例固定，从而实现个体化治疗，血糖管理更灵活“Fix Fasting First”理念理念首先控制空腹血糖达标，餐后血糖随之下降，即水落船低水落船低3F=Fix Fasting First启示三：启示三：积极调整剂量积极调整剂量 安全达标安全达标达标是硬道理达标是硬道理 安全安全作前提作前提优先优先实现实现低血糖及体重增加风险低血糖及体重增加风险最小最小化化Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36

30、.糖尿病药物安全性整体评价一览表糖尿病药物安全性整体评价一览表Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.考来维仑考来维仑糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素胰岛素其他药物其他药物= 较少的不良事件较少的不良事件 或可能获益或可能获益单药治疗单药治疗*就诊时就诊时 A1c 9.0%无症状无症状有症状有症状疾病的进展疾病的进展* 所列药物顺序为用药推荐等级次序* * 基于临床3期试验的数据图例图例二甲双胍二甲双胍GLP-1 受体激动剂受体激动剂DPP4-抑制剂抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂SGLT-2 *TZDSU/GLN若治疗若

31、治疗3个月后个月后A1c6.5%，加用第二种药物加用第二种药物（两药联合治疗）（两药联合治疗）两药联合治疗两药联合治疗*GLP-1 受体激动剂受体激动剂若若3个月未能达标，个月未能达标，则胰岛素强化治疗则胰岛素强化治疗三药联合治疗三药联合治疗*生活方式生活方式干预干预(包括医疗干预减轻体重包括医疗干预减轻体重)DPP4-抑制剂抑制剂TZD* SGLT-2基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍二甲双胍或其他或其他一线药物一线药物SU/GLN快速释放型溴隐亭快速释放型溴隐亭若若3个月后个月后仍未能达标，仍未能达标，则三药联合治疗则三药联合治疗二甲双胍二甲双胍或其他或其他一线药物一线药物考来维仑考来维仑糖苷酶

32、抑制糖苷酶抑制GLP-1 受体激动剂受体激动剂TZD* SGLT-2基础胰岛素基础胰岛素快速释放型溴隐亭快速释放型溴隐亭二线药物二线药物DPP4-抑制剂抑制剂SU/GLN两药联合治疗两药联合治疗三药联合治疗三药联合治疗 或或加药或胰岛素强化治疗加药或胰岛素强化治疗= 谨慎使用基础胰岛素：具备较好的安全性基础胰岛素：具备较好的安全性 备受专业指南推崇备受专业指南推崇“基础胰岛素基础胰岛素”两联及三联治疗方案中作为两联及三联治疗方案中作为 唯一唯一推荐推荐 若若A1c9%明确推荐作为起始胰岛素方案明确推荐作为起始胰岛素方案启示三：启示三： 积极积极调整剂量调整剂量 安全安全达标达标目标兼顾疗效及目

33、标兼顾疗效及安全性安全性剂量调整是达标的剂量调整是达标的“关键一步关键一步”方法简单、实用性强方法简单、实用性强分层设定血糖管理目标分层设定血糖管理目标目标问题目标问题*对于对于无无合并症及合并症及低血糖风险小的低血糖风险小的患者患者*伴伴合并症及有低血糖合并症及有低血糖风险的患者风险的患者指南指南HbA1c水平水平空腹及餐前空腹及餐前BG水平水平安全性目标安全性目标中国2型糖尿病防治指南2010年版7%3.9-7.2 mmol/L无明显低血糖ADA/EASD 糖尿病诊疗指南2012年版7%7.2 mmol/L且无明显低血糖AACE 糖尿病临床路径2013年版6.5%*6.5%*6.1 mmol/L且无低血糖发生中国2型糖尿病防治指南Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.Garber AJ, et al