房颤的抗凝策略更新与问题课堂PPT

1、1房颤的抗凝：策略更新与问题房颤的抗凝：策略更新与问题武汉大学人民医院心内科武汉大学人民医院心内科杨杨 波波2房颤的患病率房颤的患病率5.5%5.4% 50 yrs, usa (chs), single ecg 65 yrs, uk, single ecg 60 yrs, netherlands, single ecg & medical record 50 yrs, uk, single ecg 55 yrs, netherlands, single ecg 35 yrs, usa, medical record 50 yrs, uk, single ecg review resul

2、ts 60 yrs, australia, triennial survey 40 yrs, japan, single ecg 60 yrs, hong kong, single ecg 35 yrs, main land, china, single ecg 35 yrs, denmark, single ecg25 - 64 yrs, west german, single ecg 15 yrs, india, single ecg0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.77%0.60%0.28%8 百万百万 中国房颤患者中国房颤患者2004年年 14

3、省市省市29079名名30-85岁成年人流行病学调查岁成年人流行病学调查3房颤的危害房颤的危害1.栓塞性事件栓塞性事件2.心力衰竭心力衰竭3.心肌缺血心肌缺血4.心动过速性心肌病心动过速性心肌病4房颤与脑卒中房颤与脑卒中01020305059606970798089af 发生率 房颤患者脑卒中发生率年龄 (岁)5脑卒中后果脑卒中后果n=126842.3%49.6%8.0%0%10%20%30%40%50%60%恢复致残致死6房颤显著增加脑卒中和病死率房颤显著增加脑卒中和病死率7非瓣膜性房颤血栓的危险因子非瓣膜性房颤血栓的危险因子危险因子危险因子rr既往有脑卒中或既往有脑卒中或tia糖尿病糖尿病

4、高血压高血压心力衰竭心力衰竭高龄（每高龄（每10年）年）2.51.71.61.41.48脑卒中危险因素的变化脑卒中危险因素的变化房颤指南2006房颤指南2010主要危险因素卒中，tia，体栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣膜卒中，tia，体栓塞，年龄75岁，临床相关的非主要危险因素年龄75岁，高血压，糖尿病，心衰或lvef35%高血压，糖尿病，女性，年龄65-74岁，心衰或lvef40%，血管疾病未确定或较弱的危险因素女性，年龄65-74岁，冠心病，甲状腺毒症9房颤危险分层法的变化10房颤抗凝治疗策略对比房颤抗凝治疗策略对比 积分积分2006年指南年指南2010年指南年指南 0分分 1分分 2分分asp

5、irinaspirin或或warfarinwarfarinaspirin或不治疗或不治疗warfarin(优先优先)或或aspirinwarfarin或新型抗凝药或新型抗凝药物物112010年esc房颤指南房颤的自然进程和管理12afasak i afasak iieaft patafspaf iiall trials (n=5)非瓣膜病心房颤动预防卒中治疗研究非瓣膜病心房颤动预防卒中治疗研究1302468afasak58%7 81spaf67%27 85baataf86%51 96 cafa42%- 68 80spinaf79%52 90total68%5079stroke incidenc

6、e (%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 65 岁) 吸毒或饮酒史(每项1分)11或211111或23分：高危出血患者，个体化治疗分：高危出血患者，个体化治疗18 基于欧洲心脏调查房颤研究3978例患者资料 积分3，一年内严重出血发生率3.74% 积分=5，出血率高达12.5% sportif iii 和 sportif iv 共7329例房颤 has-bled评分3较has-bled=0者 出血风险比值比为8.56（3.86-18.98） has-bled评分法评分法19 has-bled评分：出血和血栓具有很多相同的危险因素如：高血压、老年、卒中等，抗凝治疗同时要平衡其

7、出血风险，出血高危者服用抗凝药物需加强监测 我国缺乏相应评分体系， has-bled评分法有一定借鉴意义。 has-bled评分3出血风险增加，抗栓治疗同时应监测出血风险 has-bled评分法评分法20老年房颤抗凝 2010esc2010esc：inr 2.0-3.0inr 2.0-3.0，包括老年人，不建议，包括老年人，不建议inr2.0inr2.0 2006acc/aha/esc2006acc/aha/esc： 75岁，inr1.6-2.5（iib，c) 研究显示inr 1.5-2.0 卒中风险增加2倍 bafta 华法林inr2.0-3.0与阿司匹林75mg/d 老年老年房颤卒中、出血

8、或症状明显动脉栓塞风险降低房颤卒中、出血或症状明显动脉栓塞风险降低52%,52%,严重出血无显著差异严重出血无显著差异 鉴于老年房颤患者华法林获益，鉴于老年房颤患者华法林获益，escesc不建议不建议inrinr调调整为整为2.02.0，亦不建议阿司匹林替代华法林，亦不建议阿司匹林替代华法林21 中国人卒中类型与欧美差别：出血性卒中比例较高 研究显示亚裔人群服用华法林颅内出血风险高于白种人 日本房颤指南：inr 2.0-3.0（i，a）但年龄70，inr1.6-2.6 (iia，c） 国人老年（ 70）房颤患者inr 1.6-2.5老年房颤抗凝22抗血小板药物治疗 esc2010:拒服或有华法

9、林禁忌且出血风险低者，双联抗血小板治疗替代华法林（iia，b) accf2011:不适合服用口服抗凝药（患者意愿或医生认为患者无法长期安全服用），联合应用阿司匹林和氯吡格雷降低卒中等主要血管事件（iib,b） 中国专家共识：不推荐双联抗血小板治疗替代华法林，华法林禁忌者阿司匹林单药治疗23 active-w：降低卒中风险方面华法林优于双联抗血小板治疗（降低40%），出血事件无显著差异 active-a：双联抗血小板治疗较阿司匹林降低卒中风险28%，但严重出血事件显著增加，静获益有限 accf：严重出血两组相似，但双联抗血小板治疗总的出血并发症高于华法林抗血小板药物治疗24房颤患者pci术后抗栓

10、治疗 esc2010：pci术后房颤患者，短期内华法林、阿司匹林75-100mg、氯吡格雷75mg联合，此后华法林与氯吡格雷75mg或阿司匹林75-100mg联合应用不超过1年（需服抑酸药物），长期稳定者仅用华法林。三药联用时间：金属裸支架至少1月，西罗莫司支架至少3月，紫杉醇支架至少6月。尽量避免应用des，除非考虑到临床或血管病变原因（iia，c)25 双联抗血小板治疗有助于预防支架内晚期血栓形成 房颤患者仅进行双联抗血小板治疗治疗增加死亡率和主要血管事件 三联抗栓治疗30天，严重出血发生率为2.6-4.6%，12个月增至7.4-10.3% 短期内三联药物联合应用其安全性可接受 专家共识建

11、议三联抗栓期间增加inr监测频度，且将inr控制在1.6-2.5房颤患者pci术后抗栓治疗26 复律治疗时的抗凝房颤转复的抗凝策略房颤转复的抗凝策略无无27达比加群达比加群 accf2011:具卒中或系统性栓塞危险因素的房颤患者，未植入人工心脏瓣膜或无影响血流动力学的瓣膜病，无严重肝肾功能不全，达比加群可替代华法林（i，b) esc2010:如果两种剂型获批上市，需考虑患者卒中和出血危险分层：患者出血危险低，达比加群150mg每日两次；如果出血风险高，对于只有一项临床相关非主要卒中危险因素，达比加群110mg每日两次28达比加群：抗凝治疗的新星达比加群：抗凝治疗的新星 2010年10月fda批

12、准150mg每日两次上市，110mg每日两次未获批 2010年esc推荐其为脑卒中高危患者（积分2分)的抗凝治疗 优点：起效快，作用强，低出血率，无需监测inr 缺点：引起转氨酶升高，药效短29达比加群抗凝机制达比加群抗凝机制30re-ly试验：达比加群与华法林（栓塞事件）31re-ly试验：达比加群与华法林（出血性脑卒中）32达比加群 每日两次给药，非出血不良反应较高，accf提出服用华法林inr控制良好者换用达比加群获益有限 至少有一项卒中危险因素的房颤患者拟用达比加群时，需考虑依从性、监测inr可能性、患者意愿、花费等 不适合或不接受华法林治疗的房颤卒中高危患者的一项选择33新型抗凝药物

13、-利伐沙班34 rocket af 试验35rocket af 试验 利伐沙班相比华法林，卒中和非cns系统性栓塞相对风险的发生率降低了21% 两组在大出血事件方面的结果相似 利伐沙班组患者临床医生关注的出血事件的发生率明显降低，包括重要器官的出血和致死性出血。尤其是，利伐沙班组患者比华法林组患者颅内出血的发生率明显降低 利伐沙班对治疗患者具有很好的心血管效果，包括卒中、非cns系统性栓塞、mi和血管性死亡在内的预设定次要终点的相对风险明显降低了15% mi、血管性死亡和全因性死亡的发生率利伐沙班明显低于华法林362% 华法林华法林60% 无抗凝无抗凝38%中国心房颤动抗凝治疗现状中国心房颤动抗凝治疗现状胡大一等。中华内科杂志，2004；孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-2609.64%华法林华法林90.36% 非抗凝非抗凝37 房颤患者抗凝治疗率低，且抗凝者1/4不监测inr 原因： 药物本身的局限性、监测inr麻烦 医生、患者对药物出血副作用的担心 38小结 房颤患者卒中的高发病率、高致残和致死率，需要给与适房颤患者卒中的高发病率、高致残和致死率，需要给与适当的抗凝当的抗凝 cha2ds2vsc