《利尿剂临床使用》ppt课件

1、 利尿剂的临床运用利尿剂的临床运用利尿药概述利尿药概述n定义：指作用于肾脏，能促进定义：指作用于肾脏，能促进Na+、Cl- 等电解质和水的排泄，使尿量添加的药物。等电解质和水的排泄，使尿量添加的药物。n简介：简介：n早期利尿药：茶碱、柯柯碱、高渗糖，效早期利尿药：茶碱、柯柯碱、高渗糖，效果差果差n有机汞制剂：撒利汞、汞罗茶碱等，毒性有机汞制剂：撒利汞、汞罗茶碱等，毒性大大n噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药(50年代年代)和髓利尿药和髓利尿药(60年年代代)n留钾利尿药留钾利尿药n Etal利尿药种类利尿药种类高效高效(袢利尿药袢利尿药)中效中效噻嗪类噻嗪类类噻嗪类利尿药：类噻嗪类利尿药：呋噻米呋噻米(

2、速尿速尿)布美他尼布美他尼(丁苯氧酸丁苯氧酸)依他尼酸依他尼酸(利尿酸利尿酸)氢氯噻嗪氢氯噻嗪(双氢克尿噻双氢克尿噻)氢氟噻嗪，苄氟噻嗪氢氟噻嗪，苄氟噻嗪环戊噻嗪环戊噻嗪(利钠素利钠素) 氯噻酮氯噻酮 、吲达帕胺、吲达帕胺(寿比山寿比山)低效保钾利尿药低效保钾利尿药碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺 浸透性利尿药浸透性利尿药(脱水药脱水药)：苷露醇：苷露醇,山梨醇山梨醇,葡萄糖葡萄糖螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通)氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利 (氨氯吡咪氨氯吡咪) 一袢利尿药一袢利尿药n代表药：呋塞米代表药：呋塞米furosemide速尿，呋喃苯胺酸，依他尼速尿，呋喃苯胺

3、酸，依他尼酸酸(etacrynic acid)，布美他尼，布美他尼(bumetanide)高效利尿药药理作用高效利尿药药理作用n利尿作用：于髓袢升枝粗段，特异利尿作用：于髓袢升枝粗段，特异性与性与Cl-竞争竞争Na+-K+-2Cl-协同转协同转运载体的运载体的Cl-结合部位，抑制结合部位，抑制Na+ 、Cl-重吸收，降低肾的稀释与浓缩功重吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量近等渗溶液。能，排出大量近等渗溶液。n扩张血管：扩张小动脉，降低肾血扩张血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，添加肾血流量；扩张小静管阻力，添加肾血流量；扩张小静脉，降低心衰时左室充盈压，减轻脉，降低心衰时左室充盈压，减轻肺淤

4、血肺淤血(利尿作用出现之前利尿作用出现之前)。体内过程体内过程n口服口服30分钟，静注分钟，静注5分钟起效，分钟起效，维持维持68h。n原形经近曲小管分泌排泄和胆汁原形经近曲小管分泌排泄和胆汁排出。排出。n反复给药不易蓄积。反复给药不易蓄积。高效利尿药的临床运用高效利尿药的临床运用n急性肺水肿和脑水肿：高效利尿药甘露醇急性肺水肿和脑水肿：高效利尿药甘露醇n其它严重水肿：心、肝、肾性水肿其它严重水肿：心、肝、肾性水肿n急慢性肾衰竭：冲洗肾小管，但不延缓肾衰急慢性肾衰竭：冲洗肾小管，但不延缓肾衰进程。进程。n高钙血症：高效利尿药生理盐水。高钙血症：高效利尿药生理盐水。n加速毒物排泄：长效巴比妥类等

5、，配合输液。加速毒物排泄：长效巴比妥类等，配合输液。高效利尿药不良反响高效利尿药不良反响n水电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血水电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。钠、低血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。n耳毒性：剂量依赖性，眩晕、耳鸣、听力耳毒性：剂量依赖性，眩晕、耳鸣、听力减退，暂时性耳聋甚至永久性耳聋依他减退，暂时性耳聋甚至永久性耳聋依他尼酸。尼酸。n高尿酸血症：近曲小管再吸收增多和与利高尿酸血症：近曲小管再吸收增多和与利尿药分泌途径竞争，可至痛风发生率尿药分泌途径竞争，可至痛风发生率低。低。n其它：胃肠道病症、血细胞减少，过敏等。其它：胃肠道病症、血细胞减

6、少，过敏等。药物相互作用药物相互作用n竞争近曲小管有机酸分泌途径：头孢菌素类、竞争近曲小管有机酸分泌途径：头孢菌素类、吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林合用时添加吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林合用时添加毒性，降低利尿。毒性，降低利尿。n耳毒性加强：氨基苷类及第一、二代头孢菌耳毒性加强：氨基苷类及第一、二代头孢菌素类。素类。n低血钾：肾上腺皮质激素添加肾小管泌低血钾：肾上腺皮质激素添加肾小管泌Kn竞争血浆蛋白：华法林、氯贝丁酯。竞争血浆蛋白：华法林、氯贝丁酯。常用强效利尿药作用比较常用强效利尿药作用比较特点特点呋塞米呋塞米依他尼酸依他尼酸布美他尼布美他尼利尿强度利尿强度10.740扩管作用扩管作用明显明显明

7、显明显不明显不明显耳毒性耳毒性中中高高低低糖耐量影响糖耐量影响较大较大较小较小较小较小二噻嗪类及类噻嗪类二噻嗪类及类噻嗪类常用药：常用药：噻嗪类噻嗪类: 氯噻嗪氯噻嗪(chlorothiazide)、氢、氢氯噻嗪氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、氢、氢氟噻嗪氟噻嗪(hydroflumethiazide)、苄、苄氟噻嗪氟噻嗪(bendroflumethiazide)、环戊噻嗪环戊噻嗪(cyclopenthiazide)类噻嗪类含磺胺构造类噻嗪类含磺胺构造:氯酞酮氯酞酮(chlortalidone)、吲达帕胺、吲达帕胺(indapamide)、美托拉宗、美托拉宗(metolazon

8、e)、奎乙宗、奎乙宗(quinithazone)噻嗪类利尿药药理作用噻嗪类利尿药药理作用n利尿作用：竞争利尿作用：竞争Cl-结合部位，抑制远曲结合部位，抑制远曲小管近端小管近端Na+-Cl-转运载体，减少转运载体，减少Na+、Cl-重吸收而利尿。重吸收而利尿。n抗利尿作用：抗利尿作用：n降压作用：降压作用：PDE噻嗪类噻嗪类cAMP5-AMP远曲小管水通透性远曲小管水通透性NaCl排出排出血浆浸透压血浆浸透压口渴减轻，饮水口渴减轻，饮水加压素加压素 噻嗪类利尿药不良反响噻嗪类利尿药不良反响n电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。血症。n高尿酸血症：痛风者慎用

9、高尿酸血症：痛风者慎用n代谢变化：高血糖糖耐量降低、高代谢变化：高血糖糖耐量降低、高血脂。血脂。n过敏反响：与磺胺药有交叉过敏反响。过敏反响：与磺胺药有交叉过敏反响。三保钾利尿药三保钾利尿药代表药：代表药：螺内酯螺内酯(spironolactone)氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene)，阿米洛利，阿米洛利amiloride,氨氯吡咪氨氯吡咪保钾利尿药药理作用保钾利尿药药理作用n作用于远曲小管后部和集合管作用于远曲小管后部和集合管n保钾排钠：保钾排钠：n螺内酯：竞争醛固酮螺内酯：竞争醛固酮 Na+- K+交换交换。n氨苯蝶啶、氨氯吡咪：抑制氨苯蝶啶、氨氯吡咪：抑制Na+通道通道 Na+ 再

10、吸收再吸收管腔负电位管腔负电位K+分泌分泌 。保钾利尿药临床运用保钾利尿药临床运用n水肿：与低钾有关的肝性水肿、水肿：与低钾有关的肝性水肿、排钾利尿药排钾利尿药n慢性心衰：螺内酯慢性心衰：螺内酯四碳酸酐酶抑制药四碳酸酐酶抑制药代表药：代表药：乙酰唑胺乙酰唑胺(acetazoamide)，又叫，又叫醋唑磺胺醋唑磺胺(diamox)乙酰唑胺乙酰唑胺n临床运用临床运用n青光眼青光眼n急性高山病急性高山病n其它：碱化尿液、代谢性碱中毒等其它：碱化尿液、代谢性碱中毒等n不良反响：不良反响：(磺胺类似物磺胺类似物)n过敏反响过敏反响n其它毒性：代谢性酸中毒、尿结石等其它毒性：代谢性酸中毒、尿结石等五浸透性

11、利尿药五浸透性利尿药常用药：常用药：20%甘露醇甘露醇mannitol25%山梨醇山梨醇sorbitol50%葡萄糖葡萄糖glucose浸透生利尿药特点浸透生利尿药特点n静注后不易透过毛细血管进入组织；静注后不易透过毛细血管进入组织；n易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；n不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收；n在体内不被代谢。在体内不被代谢。甘露醇药理作用甘露醇药理作用n脱水作用：提高血浆浸透压，组织脱脱水作用：提高血浆浸透压，组织脱水。水。n利尿作用：利尿作用：n添加血容量和肾小球滤过率添加血容量和肾小球滤过率n减少减少NaCl再吸收，降低髓质浸透压，再吸收，降低髓质浸透压，水再吸收水再吸收

12、n扩张肾血管，添加髓质血流量，降低扩张肾血管，添加髓质血流量，降低髓质浸透压。髓质浸透压。甘露醇临床运用甘露醇临床运用n脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼n急性肾功衰尤其是预防急性肾功衰尤其是预防心力衰竭利尿剂要点心力衰竭利尿剂要点n小剂量开场，渐增量至体重减轻小剂量开场，渐增量至体重减轻0.5-1Kg/d，长期小剂量维持，长期小剂量维持n以维持干体重为目的以维持干体重为目的n体重变化监测利尿效果，调整剂体重变化监测利尿效果，调整剂量量心力衰竭利尿剂选择慎用利尿剂的心力衰竭n舒张功能妨碍的心力衰竭舒张功能妨碍的心力衰竭n 有些舒张功能妨碍的心衰患者，对前有些舒张功能妨碍的心衰患者，对前负荷减少比较敏

13、感，可导致低血压、肾负荷减少比较敏感，可导致低血压、肾前性氮质血症前性氮质血症慎用利尿剂的心力衰竭n肺心病心力衰竭肺心病心力衰竭n 原那么：缓慢、小剂量、结合、交替原那么：缓慢、小剂量、结合、交替n 治疗：抗感染，解痉平喘，氧疗治疗：抗感染，解痉平喘，氧疗n 仅在严重全身水肿，并发急性仅在严重全身水肿，并发急性肺水肿时短期静脉运用强效快速利尿剂肺水肿时短期静脉运用强效快速利尿剂，病症改善即停药，病症改善即停药n 慎用利尿剂的心力衰竭n大量心包积液大量心包积液n 静脉压升高有利于代偿性提高左心室静脉压升高有利于代偿性提高左心室排血量，过度利尿降低静脉压，不利于排血量，过度利尿降低静脉压，不利于左

14、心室排血左心室排血慎用利尿剂的心力衰竭n单纯右心衰无肺淤血单纯右心衰无肺淤血n 慎用利尿，适量提高输液量提高静脉慎用利尿，适量提高输液量提高静脉压以助于提高左心室排血量压以助于提高左心室排血量慎用利尿剂的心力衰竭n肥厚性心肌病肥厚性心肌病n 小剂量慎重利尿，有助于减轻肺淤血小剂量慎重利尿，有助于减轻肺淤血；防止过度利尿，恶化左室流出道压力；防止过度利尿，恶化左室流出道压力阶差阶差慎用利尿剂的心力衰竭n急性心肌梗死泵衰竭急性心肌梗死泵衰竭n 血压正常时，宜依次运用扩血管可血压正常时，宜依次运用扩血管可改善心肌灌注，利尿，强心治疗改善心肌灌注，利尿，强心治疗利尿剂运用特点n根据病情选择根据病情选择

15、利尿剂运用特点n严密监测，随时调整严密监测，随时调整n有效目的有效目的n 呼吸困难减轻、水肿减轻、肺部啰音减少、呼吸困难减轻、水肿减轻、肺部啰音减少、肝脏回缩、体重下降、颈静脉怒张减轻、奔马肝脏回缩、体重下降、颈静脉怒张减轻、奔马律消逝等律消逝等n利尿过度利尿过度n 尿量明显添加、虚弱无力、血压下降、直立尿量明显添加、虚弱无力、血压下降、直立性头晕、脉压下降、静脉充盈缺乏、四肢末梢性头晕、脉压下降、静脉充盈缺乏、四肢末梢温度低温度低利尿剂运用特点n延续用药，提高疗效，减轻副作用延续用药，提高疗效，减轻副作用n配合其他治疗配合其他治疗n 限盐、休憩限盐、休憩n 合并心衰，同时强心、扩血管合并心衰

16、，同时强心、扩血管n 肝硬化、低蛋白输注白蛋白肝硬化、低蛋白输注白蛋白n 长期利尿继长期利尿继RAAS兴奋，加兴奋，加ACEI/ARB利尿剂抵抗n定义定义n 在减轻水肿的治疗目的未到达之前，在减轻水肿的治疗目的未到达之前，利尿剂的作用减弱或消逝。利尿剂的作用减弱或消逝。n 在严重心衰，长期运用利尿剂患者中在严重心衰，长期运用利尿剂患者中较常见。较常见。利尿剂抵抗缘由n利尿剂药效学、药代动力学发生改动利尿剂药效学、药代动力学发生改动n 襻利尿剂在小管液中发扬利尿作用存襻利尿剂在小管液中发扬利尿作用存在一个阈值，任何导致小管液中利尿剂在一个阈值，任何导致小管液中利尿剂浓度降低的要素均会导致利尿作用

17、减弱浓度降低的要素均会导致利尿作用减弱n 利尿剂抵抗缘由n胃肠道淤血胃肠道淤血n 严重心衰患者，肠道淤血和水肿影响严重心衰患者，肠道淤血和水肿影响利尿剂的分布和吸收，到达肾小管药物利尿剂的分布和吸收，到达肾小管药物减少，达峰时间延伸，导致利尿作用减减少，达峰时间延伸，导致利尿作用减弱弱利尿剂抵抗缘由n肾功能不全肾功能不全n 1.肾小管分泌利尿剂的作用减弱肾小管分泌利尿剂的作用减弱n 2.内源性有机阴离子聚集，与利尿剂内源性有机阴离子聚集，与利尿剂竞争有机阴离子转运体竞争有机阴离子转运体n 3.对中到重度肾功能不全患者利尿效对中到重度肾功能不全患者利尿效果减弱，需更高的起始剂量果减弱，需更高的起

18、始剂量n n 利尿剂抵抗缘由n肾血流减少肾血流减少n 心衰时，体循环血容量缺乏，激活交心衰时，体循环血容量缺乏，激活交感神经系统和感神经系统和RAAS系统，导致肾动脉收系统，导致肾动脉收缩，肾血流减少，减少利尿剂的分泌缩，肾血流减少，减少利尿剂的分泌 n 利尿剂抵抗缘由n钠盐未严厉限制钠盐未严厉限制n 重吸收的钠离子增多，利尿剂作用见重吸收的钠离子增多，利尿剂作用见减低减低利尿剂抵抗缘由n远端肾小管上皮细胞增生机制待研讨远端肾小管上皮细胞增生机制待研讨n 1.研讨：研讨： 继续泵如速尿导致大鼠远曲小继续泵如速尿导致大鼠远曲小管和集合管上皮细胞和线粒体体积增大，管和集合管上皮细胞和线粒体体积增大

19、，远端小管主细胞增生，转运钠离子才干加远端小管主细胞增生，转运钠离子才干加强强n 2.襻利尿剂长时间运用，能够导致远曲襻利尿剂长时间运用，能够导致远曲小管上皮细胞增生，重吸收钠离子才干加小管上皮细胞增生，重吸收钠离子才干加强强n 利尿剂抵抗缘由n神经体液要素神经体液要素n 1.心衰时交感神经系统活性加强，直心衰时交感神经系统活性加强，直接促进肾小管对钠水的重吸收接促进肾小管对钠水的重吸收n 2.RAAS系统激活导致醛固酮程度升高系统激活导致醛固酮程度升高，直接促进钠水储留，直接促进钠水储留n 利尿剂抵抗缘由n低钠血症低钠血症n 心衰患者因利尿剂运用过度使钠排泄心衰患者因利尿剂运用过度使钠排泄过多或过多或RAAS激活，导致渴觉加强、饮水激活，导致渴觉加强、饮水过多，发生低钠血症，肾小球滤过的钠过多，发生低钠血症，肾小球滤过的钠离子减少，髓襻的钠离子浓度减低，从离子减少，髓襻的钠离子浓度减低，从而导致利尿效果减低而导致利尿效果减低n 利尿剂抵抗的处置n严厉限钠严厉限钠n 轻度水肿，轻度水肿，2-3g/dn 中重度水肿，中重度水肿，2g/d 利尿剂抵抗的处置n中重度肾功能不全，严重胃肠道淤血中重度肾功能不全，严重胃肠道淤血n 经过延续向肾单位输注襻利尿剂，防经