慢性肾脏病贫血指南ppt课件

1、KDIGO慢性肾脏病贫血慢性肾脏病贫血临床实践指南临床实践指南1;.2Hb1413121110 9 81997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2010 2011KDOQI 1997EBPG1999CSN-Canada1999CARI 2000CVDNo CVDKDOQI 2001UK2002CARI 2003CVDNo CVDEBPG2004KDOQI 20062007肾性贫血治疗的临床实践指南肾性贫血治疗的临床实践指南Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant 2004;19(Suppl 2):

2、1-43NKF-KDOQI. AJKD 2001;37(Suppl 1):S182-238; NKF-KDOQI. AJKD 2006; 47(Suppl 3):S11-145CARI. , 2005Renal Association. Standards_2002b.pdf, 2002CSN. , 1999UK NICE2006中国共识中国共识2010KDIGO 20113慢性肾脏病贫血指南慢性肾脏病贫血指南v贫血的诊断和评估贫血的诊断和评估v铁剂治疗贫血铁剂治疗贫血v促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血v输注红细胞治疗贫血输注红细胞治疗贫血4贫血检测的频率贫血检

3、测的频率1.1-1.2 CKD1.1-1.2 CKD患者以下情况检测患者以下情况检测HbHb（未分级）（未分级）无贫血无贫血贫血，未使用贫血，未使用ESAESACKD1-2CKD1-2存在临床症状存在临床症状存在临床症状存在临床症状CKD3CKD31 1次次/ /年年1 1次次/3m/3mCKD4-5CKD4-5非透析非透析2 2次次/ /年年CKD5CKD5，PDPD1 1次次/3m/3mCKD5CKD5，HDHD1 1次次/m/m5贫血的诊断（未分级）贫血的诊断（未分级）1.3.1 成人成人CKD患者：患者：男性：男性：Hb13.0g/dL 女性：女性：Hb12.0g/dL1.3.2 儿童

4、儿童CKD患者：患者： 0.54.99岁：岁：Hb11.0g/dL 511.99岁：岁： Hb11.5g/dL 1214岁：岁： Hb100ng/ml (1D)13铁剂治疗铁剂治疗v铁缺乏可导致贫血和铁缺乏可导致贫血和ESA反应低下反应低下v即使患者无铁缺乏证据，铁剂治疗也能提高即使患者无铁缺乏证据，铁剂治疗也能提高Hb水平水平v最佳的最佳的Hb水平、水平、ESA剂量和铁剂剂量尚不清楚剂量和铁剂剂量尚不清楚14铁剂治疗铁剂治疗vTSAT和血清铁蛋白对和血清铁蛋白对CKD患者骨髓铁储备和红细胞对铁剂治疗的反应敏感性和特异患者骨髓铁储备和红细胞对铁剂治疗的反应敏感性和特异性均有限性均有限v推荐的目

5、的是为了用最安全的假设权衡诊断的敏感性和特异性推荐的目的是为了用最安全的假设权衡诊断的敏感性和特异性15铁剂治疗铁剂治疗v开始治疗需基于患者需要提高开始治疗需基于患者需要提高Hb，改善症状，避免输血，改善症状，避免输血v初始初始ESA治疗可导致铁缺乏治疗可导致铁缺乏v常规剂量：口服铁剂常规剂量：口服铁剂 200mg元素铁元素铁/日日 静脉铁剂静脉铁剂 初始疗程约初始疗程约1g16体内铁状态评估体内铁状态评估2.2.1 ESA治疗时，至少每三个月评估铁状态治疗时，至少每三个月评估铁状态(TSAT和铁蛋白和铁蛋白)一次一次，包括已接受铁剂治疗的，包括已接受铁剂治疗的患者患者，以决定，以决定是否继续

6、使用铁剂治疗。是否继续使用铁剂治疗。2.2.2 初始或增加初始或增加ESA剂量，血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他体内铁剂减少的情剂量，血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他体内铁剂减少的情况时，需要更频繁地监测铁状态（况时，需要更频繁地监测铁状态（TSAT和铁蛋白）。和铁蛋白）。17铁剂治疗的注意事项铁剂治疗的注意事项2.3 初始静脉初始静脉用用右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗时时，建议输注后应监测患者，建议输注后应监测患者60分钟分钟，同时需有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重不良反应。，同时需有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重不良反应。2.4 当患者合并

7、急性全身感染时，避免使用静脉铁剂治疗。当患者合并急性全身感染时，避免使用静脉铁剂治疗。18铁剂治疗注意事项铁剂治疗注意事项v任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反应任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反应v尽管副作用发生率可能存在差异，但应用时需要提高警惕尽管副作用发生率可能存在差异，但应用时需要提高警惕v铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质v铁剂过量会导致抗感染能力受损铁剂过量会导致抗感染能力受损19铁剂治疗注意事项铁剂治疗注意事项v人体组织内铁过量与感染病程相关人体组织内铁过量与感染病程相关v铁过量被认为是获得感染的危险因素之一铁过量被认为是获得感染的危险因素之一v

8、尽管尽管CKD患者中数据矛盾，仍应提高警惕患者中数据矛盾，仍应提高警惕20慢性肾脏病贫血指南慢性肾脏病贫血指南v贫血的诊断和评估贫血的诊断和评估v铁剂治疗贫血铁剂治疗贫血v促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血v输注红细胞治疗贫血输注红细胞治疗贫血21ESA初始治疗初始治疗3.1 推荐在初始推荐在初始ESA治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正因素因素（包括铁缺乏和炎症状态）（包括铁缺乏和炎症状态）。3.2 在初始和持续在初始和持续ESA治疗时，推荐权衡利弊，评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜治疗时，推荐权衡利弊，评估患者个体减少输血

9、和贫血相关症状的潜在优势和风险（例如：中风、血管通路在优势和风险（例如：中风、血管通路失功失功和高血压和高血压）。）。223.3 CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESA治疗时应提高警惕，尤其是预期治疗时应提高警惕，尤其是预期可可治愈的恶治愈的恶性肿瘤患者或中风患者。性肿瘤患者或中风患者。ESA初始治疗初始治疗233.4.1 Hb10.0g/dL（100g/L）的成人非透析患者，不建议开始）的成人非透析患者，不建议开始ESA治疗。（治疗。（2D）3.4.2 Hb10.0g/dL（100g/L）的成人非透析患者，建议需根据患者）的成人非透析患者，建议需根据患者Hb下降

10、程度下降程度、需要需要输血的风险、输血的风险、ESA治疗的风险和贫血治疗的风险和贫血导致的导致的症状，决定是否开始症状，决定是否开始ESA治治疗。（疗。（2C）ESA初始治疗初始治疗24ESA初始治疗初始治疗3.4.3 成人成人CKD5D期患者，为避免期患者，为避免Hb9.0g/dL（90g/L）以下，建议）以下，建议Hb在在9.0-10.0g/dL（90-100g/L）时开始使用）时开始使用ESA治疗。治疗。 部分患者部分患者需要更高的需要更高的Hb浓度浓度改善其生活质量，改善其生活质量， Hb高于高于10g/dL（100g/L）时）时也可以也可以开始开始ESA治疗治疗，因此，因此ESA初始

11、初始治疗需要个体化。治疗需要个体化。25v纠正重度贫血（纠正重度贫血（Hb9g/dL）强有力的证据（生活质量和输血）强有力的证据（生活质量和输血）安全性评估尚不充分安全性评估尚不充分v仅有一个临床试验（仅有一个临床试验（CESG, 1990）研究）研究CKD5D血透患者不同血透患者不同Hb目标值目标值严重贫血（严重贫血（Hb11g/dL）vs.安慰剂安慰剂两组间生活质量无统计学差异两组间生活质量无统计学差异ESA初始治疗初始治疗26v肿瘤指南推荐合并活动性恶性肿瘤患者应用肿瘤指南推荐合并活动性恶性肿瘤患者应用ESA治疗时应提高警惕（尤其是可治愈的治疗时应提高警惕（尤其是可治愈的）v副作用导致肿

12、瘤的临床试验与副作用导致肿瘤的临床试验与TREAT的事后分析一致的事后分析一致vESA的初始治疗时的初始治疗时Hb10g/dl，仍有部分患者准备承担风险，仍有部分患者准备承担风险有机会获得更好的生活质量有机会获得更好的生活质量vs.危害的风险危害的风险ESA初始治疗初始治疗27ESA的维持治疗的维持治疗3.5 总体来说，成人总体来说，成人CKD患者不建议应用患者不建议应用ESAs治疗维持治疗维持Hb11.5g/dl（115g/L）。）。3.6 所有成人患者，不建议应用所有成人患者，不建议应用ESAs将将Hb升高至升高至13.0g/dL（130g/L）。）。28ESA的维持治疗的维持治疗v与初始

13、治疗的推荐一致与初始治疗的推荐一致v无证据证实无证据证实Hb11.5g/dl时，优势大于风险时，优势大于风险vESA维持时维持时Hb11.5g/dl，仍有部分患者需要准备承担风险，仍有部分患者需要准备承担风险v强有力的证据证实强有力的证据证实Hb13g/dl时风险多于优势时风险多于优势29ESA的维持治疗的维持治疗3.7.1 所有所有CKD儿童患者，建议根据患者情况选择儿童患者，建议根据患者情况选择ESA初始治疗的初始治疗的Hb浓度，包括考虑其潜浓度，包括考虑其潜在优势（例如：改善生活质量、入学在优势（例如：改善生活质量、入学/成绩成绩、避免输血）和潜在风险、避免输血）和潜在风险3.7.2 所

14、有接受所有接受ESA治疗治疗的的儿童儿童CKD患者，建议患者，建议Hb目标目标浓度浓度介于介于11.0-12.0g/dL（110-120g/L）。）。 30ESA的的维持治疗维持治疗v意见声明缺乏临床试验证据意见声明缺乏临床试验证据v受到成人临床试验结果的影响受到成人临床试验结果的影响注意事项：参照成人的数据并不合适（生活质量、生长发育、精神心理发展注意事项：参照成人的数据并不合适（生活质量、生长发育、精神心理发展的不同）的不同）31ESA的剂量的剂量3.8.1 推荐根据患者推荐根据患者Hb浓度、体重和临床情况决定浓度、体重和临床情况决定ESA初始治疗的剂量。初始治疗的剂量。3.8.2 推荐根

15、据患者推荐根据患者Hb浓度、浓度、Hb浓度变化浓度变化速度速度、目前、目前ESA剂量和临床情况调节剂量和临床情况调节ESA剂剂量量32ESA的剂量的剂量3.8.3 必需下调必需下调Hb浓度时，建议减少浓度时，建议减少ESA剂量而非剂量而非停用停用ESA。3.8.4 以下情况时需重新评估以下情况时需重新评估ESA剂量：剂量：患者存在患者存在ESA相关副作用相关副作用患者合并急性或进展性疾病，可能导致患者合并急性或进展性疾病，可能导致ESA无无反应反应33ESA的剂量的剂量vESA治疗的目标是治疗的目标是Hb浓度增加浓度增加1-2g/dL/mv常规初始剂量常规初始剂量epoetin：20-50 I

16、U/Kg 每周三次每周三次darbepoetin： 0.45 ug/Kg 每周一次每周一次 或或 0.75 ug/Kg 每两周一次每两周一次34ESA的用药方法的用药方法3.9.1 对于对于CKD5HD和血滤患者，建议选择静脉或皮下注射和血滤患者，建议选择静脉或皮下注射ESA。3.9.2 CKD非透析和非透析和CKD5PD患者，建议皮下注射患者，建议皮下注射ESA。3.10 建议根据建议根据CKD分期、治疗策略、有效性、患者耐受性和喜好、分期、治疗策略、有效性、患者耐受性和喜好、ESA类型，决类型，决定定ESA治疗的频率。治疗的频率。35ESA的用法的用法v门诊和腹透患者：皮下注射门诊和腹透患

17、者：皮下注射v短效短效ESA：皮下注射优于静脉注射：皮下注射优于静脉注射v长效长效ESA：皮下注射与静脉注射相当：皮下注射与静脉注射相当vCKD5HD患者一般更倾向于选择静脉注射患者一般更倾向于选择静脉注射36ESA的类型的类型3.11.1 推荐推荐根据根据药代动力学、安全性、临床疗效、费药代动力学、安全性、临床疗效、费用用和可获得性，来选择和可获得性，来选择ESA的类型的类型。3.11.2 建议建议只使用由只使用由独立独立的监管的监管机构批准的机构批准的ESAs，包括其生物仿制品包括其生物仿制品。37ESA的类型的类型v无证据显示任何品牌的无证据显示任何品牌的ESA对患者预后的影响有差异对患

18、者预后的影响有差异v生物仿制品与原始的生物仿制品与原始的ESA不同，可能与安全性降低有关（抗体形成）不同，可能与安全性降低有关（抗体形成）v管理机构开展生物仿制品的特殊登记管理机构开展生物仿制品的特殊登记38监测频率监测频率3.12.1 ESA治疗初始阶段，至少每月监测治疗初始阶段，至少每月监测Hb浓度浓度3.12.2 CKD非透析患者，非透析患者，ESA治疗维持阶段至少每治疗维持阶段至少每3个个月监测月监测Hb浓度浓度一次一次。39监测频率监测频率3.12.3 CKD5D患者，患者，ESA治疗维持阶段至少每月治疗维持阶段至少每月一次一次监测监测Hb浓度。浓度。3.12.4 ESA治疗阶段，每

19、三个月评估铁状态（治疗阶段，每三个月评估铁状态（TSAT和铁蛋白）和铁蛋白）一次一次，包括已接受铁剂治，包括已接受铁剂治疗的患者是否继续铁剂治疗。疗的患者是否继续铁剂治疗。40监测频率监测频率v初始治疗期间应充分监测初始治疗期间应充分监测vHb监测频率影响剂量调整的准确性监测频率影响剂量调整的准确性v支持缩短监测间期的因素：支持缩短监测间期的因素：Hb浓度不稳定或不在目标范围内的患者浓度不稳定或不在目标范围内的患者HD患者患者v支持延长监测间期的因素：支持延长监测间期的因素：Hb浓度稳定或达标浓度稳定或达标腹透或非透析患者腹透或非透析患者希望减少化验费用或不便希望减少化验费用或不便41ESA治

20、疗反应低下治疗反应低下3.13.1 定义：定义：若给予根据体重计算的合适剂量治疗一个月后，若给予根据体重计算的合适剂量治疗一个月后，Hb浓度与基线相比未增加。浓度与基线相比未增加。3.13.2 ESA反应反应低下低下患者，建议避免反复增加患者，建议避免反复增加ESA剂量剂量，不，不超过根据体重计算的初始超过根据体重计算的初始剂剂量量的两倍。的两倍。42获得性获得性ESA反应低下反应低下3.14.1 定义：定义：稳定剂量的稳定剂量的ESA治疗后，为维持稳定的治疗后，为维持稳定的Hb水平需要两次增加水平需要两次增加ESA剂量剂量，且增且增加量超过加量超过原原稳定剂量的稳定剂量的50%。3.14.2

21、 建议避免反复增加建议避免反复增加ESA剂量剂量，不，不超过稳定剂量的两倍。超过稳定剂量的两倍。43ESA治疗反应低下的处理治疗反应低下的处理v需评估患者是需评估患者是原发原发或获得性或获得性ESA反应低下，反应低下，及及治疗导致治疗导致ESA反应低下的特殊原因。反应低下的特殊原因。v纠正可治疗因素后仍持续反应低下的患者，建议个体化方案治疗，考虑相对风险和优纠正可治疗因素后仍持续反应低下的患者，建议个体化方案治疗，考虑相对风险和优势势:Hb水平的下降水平的下降如必须维持如必须维持Hb水平，需考虑水平，需考虑ESA剂量后继续治疗剂量后继续治疗输血治疗输血治疗44ESA治疗反应低下治疗反应低下v相

22、对相对ESA抵抗常见抵抗常见v反应低下患者一般接受更高剂量的反应低下患者一般接受更高剂量的ESAv反应低下与心血管风险和死亡率相关反应低下与心血管风险和死亡率相关合并疾病合并疾病 vs ESA毒性毒性v由于由于ESA毒性的可能性和疗效有限，故避免使用高剂量的毒性的可能性和疗效有限，故避免使用高剂量的ESA45辅助治疗辅助治疗3.16.1 不推荐使用雄激素辅助不推荐使用雄激素辅助ESA治疗。治疗。3.16.2 不建议使用维生素不建议使用维生素C、维生素、维生素D、维生素、维生素E、叶酸、左、叶酸、左旋旋卡尼丁和己酮可可豆卡尼丁和己酮可可豆碱辅助碱辅助ESA治疗。治疗。46辅助治疗辅助治疗v雄激素

23、辅助雄激素辅助ESA治疗，对治疗，对Hb浓度或临床预后存在已知风险和不确定的优势浓度或临床预后存在已知风险和不确定的优势v维生素维生素C可能导致可能导致ESA剂量的增加和限制剂量的增加和限制ESA的应用（特别是功能性铁缺乏和的应用（特别是功能性铁缺乏和ESA反应低下），但其安全性研究尚未建立反应低下），但其安全性研究尚未建立v其他辅助制剂目前无可靠证据其他辅助制剂目前无可靠证据47纯红细胞再生障碍性贫血的评估纯红细胞再生障碍性贫血的评估3.17.1 患者接受患者接受ESA治疗超过治疗超过4周，发生以下情况时需探究是否存在抗体介导的周，发生以下情况时需探究是否存在抗体介导的PRCAHb浓度突然快

24、速下降，下降速率每周浓度突然快速下降，下降速率每周0.5-1.0g/dL （5-10g/L）或）或每每12周需要输血周需要输血一次一次血小板和白细胞计数正常血小板和白细胞计数正常绝对网织红细胞计数少于绝对网织红细胞计数少于10000/uL3.17.2 患者出现抗体介导的患者出现抗体介导的PRCA时，推荐停止时，推荐停止ESA治疗治疗48慢性肾脏病贫血指南慢性肾脏病贫血指南v贫血的诊断和评估贫血的诊断和评估v铁剂治疗贫血铁剂治疗贫血v促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血v输注红细胞治疗贫血输注红细胞治疗贫血49输注红细胞治疗慢性贫血输注红细胞治疗慢性贫血4.1 处理慢

25、性贫血时，推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少输血相关风险。处理慢性贫血时，推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少输血相关风险。4.1.1 适合器官移植的患者，特别推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以适合器官移植的患者，特别推荐在条件许可的情况下避免输注红细胞，以减少减少受者受者致敏的风险。致敏的风险。50输血治疗输血治疗v治疗需根据患者的特征权衡输血和治疗需根据患者的特征权衡输血和ESA治疗的优势和风险（长期治疗）治疗的优势和风险（长期治疗）v输血治疗对适合肾移植的患者有严重的潜在风险：输血治疗增加同种致敏反应的风输血治疗对适合肾移植的患者有严重的潜在风险：输血治疗增加同种

26、致敏反应的风险，对等待时间和移植效果均有负面影响险，对等待时间和移植效果均有负面影响51输血的非感染风险输血的非感染风险52输血相关感染疾病的发病率输血相关感染疾病的发病率53同种致敏作用和迟发型同种致敏作用和迟发型TPvPRA 0%：中位等待时间：中位等待时间 2.5yvPRA 1-19%：中位等待时间：中位等待时间 2.9y vPRA 20-79%：中位等待时间：中位等待时间 4.3y vPRA 80%：2005年统计的患者无法计算中位等待时间年统计的患者无法计算中位等待时间USRDS 2010 54减少输血后致敏反应的策略减少输血后致敏反应的策略v洗涤红细胞洗涤红细胞 vs. 非洗涤红细

27、胞：无差异非洗涤红细胞：无差异v供体特异和供体特异和DR同型输血：疗效不肯定同型输血：疗效不肯定v白细胞过滤：未减少致敏反应白细胞过滤：未减少致敏反应55输注红细胞治疗慢性贫血输注红细胞治疗慢性贫血4.2 处理慢性贫血，建议以下情况时患者输注红细胞的优势可能多于风险：处理慢性贫血，建议以下情况时患者输注红细胞的优势可能多于风险：ESA治疗无效（例如：血红蛋白病、骨髓衰竭、治疗无效（例如：血红蛋白病、骨髓衰竭、ESA抵抗）抵抗）ESA治疗的风险多于优势（例如：既往或现有恶性肿瘤、既往中风史）治疗的风险多于优势（例如：既往或现有恶性肿瘤、既往中风史）56输注红细胞治疗慢性贫血输注红细胞治疗慢性贫血

28、4.2.1 建议合并非急性贫血建议合并非急性贫血的的CKD患者，患者，不应不应根据主观的根据主观的Hb阈值，而应该根据贫血症阈值，而应该根据贫血症状决定是否输血治疗。状决定是否输血治疗。57贫血的紧急治疗贫血的紧急治疗4.3 出现出现急性临床急性临床症症状时，输注红细胞的优势多于风险，包括以下情况：状时，输注红细胞的优势多于风险，包括以下情况：需要快速纠正贫血来稳定患者病情（例如：急性出血、不稳定冠状动脉需要快速纠正贫血来稳定患者病情（例如：急性出血、不稳定冠状动脉心脏心脏病病）需要术前快速纠正需要术前快速纠正Hb浓度浓度58出血时输注红细胞出血时输注红细胞v急性快速失血，未及时控制的出血急性

29、快速失血，未及时控制的出血估计血液丢失超过血容量的估计血液丢失超过血容量的30%40%，同时出现严重的失血状态，同时出现严重的失血状态估计血液丢失超过血容量估计血液丢失超过血容量25%30%合并低容量状态合并低容量状态v合并共患因素时，更少的血液丢失也可能需要输血合并共患因素时，更少的血液丢失也可能需要输血59围手术期的输血治疗围手术期的输血治疗v健康人健康人Hb 10g/dL，无输血指证，无输血指证vHb 7 g/dL: 2个单位红细胞个单位红细胞vHb 100ng/ml,TSAT20%SF100ng/ml， TSAT20%TSAT30%，SF500ng/ml64铁剂治疗靶目标值的比较铁剂治

30、疗靶目标值的比较 2007KDOQI2010中国专家共识中国专家共识2011KDIGOHD-CKDSF200ng/ml,TSAT20%,CHr29pg/细胞细胞SF200 ng/ml，且，且TSAT20%或或CHr29pg/细胞细胞TSAT30%，SF500ng/mlND/PD-CKDSF100ng/ml,TSAT20%SF100ng/ml， TSAT20%TSAT30%，SF500ng/ml65rHuEPO治疗靶目标值治疗靶目标值 2007KDOQI2010中国专家共识中国专家共识2011KDIGO110120g/L，不超过，不超过130g/L110120g/L，建议不超过，建议不超过130g/L不建议维持不建议维持Hb115g/L建议不建议不130g/L66rHuEPO使用时机使用时机 2007KDOQI2010中国专家共识中国专家共识2011KDIGO无无间隔间隔2周或者以上连续两次周或者以上连续两次Hb检测值均低于检测值均低于110g/L，并除，并除外铁缺乏等其它贫血病因外铁缺乏等其它贫血病因uND:Hb100g/L患者患者根据根据Hb下降程度下降程度、需要、需要输血风输血风险、险、ESA治疗风险和贫血症治疗风险和贫血症状，决定是否开始治疗状，决定是否开始治疗uCKD5D:建议建议Hb90