孤独症患儿病史调查问卷

1、孤独症患儿调查表患儿姓名： 家长姓名：住 址：电 话：调查单位：调查时间：年 月 日3 / 19孤独症患儿病史调查问卷姓名：性别：男口女口 身份号：出生日期：年月日 填表日期：年月日家长姓名： Email : 联系电话：填表说明：请在“”处选择，有则打“，无则不必填写厘米身咼厘米 体重公斤头围近期（两周内）有无感冒等疾病具体患儿出生时的情况：出生时孕期： ;身高： 米；体重： 斤；Apgar评分： ；分娩方式：顺产剖腹产出生到2岁的喂养和生长发育情况：出生到24个月：母乳喂养 ;奶粉月；母乳和奶粉混养 ，比例大约为。抬头，坐，爬，走。既往患病史：具体疾病时间：癫痫:发病时间 川崎病:时间;其它

2、: 。疫苗注射情况：按国家要求 加流感肺炎疫苗 有无不适反应：胃肠道症状 发热皮疹过敏性鼻炎 哮喘感冒其它：发生不适反应的时候还记得是哪针吗？（ 特别是1.5岁时的麻疹风疹腮腺炎疫苗）具体： 。_病情描述：发病年龄： ，确诊时间： ，确诊医院： 出现典型孤独症症状前有哪些前驱症状： ；距发病的时间 。感染：胃肠道 ：次数 ；呼吸道 ：次数 ；耳鼻 ：次数 ；泌尿道 ：次数；皮肤 ：次数 ；其它：次数。您认为孩子抵抗力低下 语言能力 ：仿说：句子 词 字 主动语言：能主动提要求（句子超过6个字） 能主动提简单要求（如吃饭、喝水） 能主动说“不” 无语言 神经精神系统 ：癫痫口双眼发直失神 发作时

3、间秒/分，首次发作年龄： ；夜间发作口 时间：凌晨点；频率：每次，可能诱因 斜视:偶有口 有时口 经常;向左，向右，左右均有肌肉张力障碍:偶有口 有时口 经常口 低下口 强直口明白小便并且自己会去卫生间或尿盆小便： 岁；到现在不会 。大便：站着排便到 岁；明白大便并且自己到卫生间坐马桶或尿盆排便： 岁。到现在不会 。退化现象 （ 1 岁前与正常孩子无差别， 1岁后开始观察到差别）5 / 19发热时语言改善 服用激素时语言改善 具体说明 行为矫正训练平均每天小时感觉统合训练平均每周小时禁食不耐受食物口消化酶益牛菌药物治疗口具体说明治疗措施个训小时/天营养补充剂口 具体名称父母怀孕期间的健康状况

4、：母亲怀孕时的年龄 岁，孕期居住地 怀孕期间有无以下病史：感冒口糖尿病 妊高症其他;患病时间怀孕期间精神压力：无口 有些口 大口 极大口烟酒史：父亲口母亲口 父母均有口；吸烟：怀孕期间一直吸烟口怀孕前吸烟期间戒烟3月口 怀孕前吸烟期间戒烟1-3月怀孕前吸烟期间戒烟1月口 从来不吸烟口饮酒：怀孕期间一直饮酒口怀孕前吸烟期间戒酒3月口 怀孕前吸烟期间戒酒1-3 月口怀孕前吸烟期间戒酒1月 从来不饮酒家族史（与患儿有血缘关系）：家族中有无同样病症的患者：有口无口与患儿关系家族中有无自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮口干燥综合征口 类风湿性关节炎口强直性脊柱炎硬皮病 结节性多动脉炎口牛皮癣家族中有无过敏性

5、疾病：皮肤过敏口鼻炎口食物过敏口花粉过敏口哮喘口其他过敏其它特殊性疾病 与患儿关系 MATEC量表以下填写内容所反映孩子情况的大致年月（注意：不是填写日期）：年月第一项.表达/语言/沟通：以下描述做不到2分部分能做到1分完全能做到0分1.知道自己的名字2.对“不”或“停止”的反应3.能够执行部分指令4.能够一次表达一个字（不！、吃、水、等）5.能够一次表达两个字（不想、回家）6.能够一次表达三个词组（要更多牛奶）7.知晓10个或以上词组8.能够使用4个或以上词组造句9.说明他/她的想要什么10.会问有意义的问题11.能围绕一个话题进行有意义的表达12.能够连贯说几个句子13.基本能够自由进行对

6、话14.能够达到同龄人的沟通水平第一项总分:第二项.社交能力:以下描述经常2分有时1分没有0分1闭锁内心-您不知道他心里在想什么2.忽视他人3.即使讲的是自己，也对他人的谈话漠不关心4.不配合和抵触5.没有目光交流6.喜欢独处7.没有感情表露8.不理会父母9.尽量避免与他人接触10.不会模仿11.不喜欢被拥抱12.不愿分享也不愿展示13.不会挥手说再见”14.情绪差/不合群15.任性16.缺少朋友/伙伴17.很少微笑18.不顾及他人的感受19.不在乎别人是否喜欢自己20.不在乎父母是否在身边第二项总分:第三项.感觉认知能力:以下描述做不到2分部分能做到1分完全能做到0分1.知道别人叫自己的名字

7、2.会对称赞做出回应3.会看人和动物4.能看懂图片5.会画画和涂鸦6.会正确使用玩具7.面部表情正常8.能理解电视剧情或者卡通片剧情9.能够听懂说明，例如，如何打开一个盒子10.能够发现周围环境的改变，例如妈妈换发型 了11.危险感知12.具备想象力13.积极主动14.自己穿衣服15.好奇、感兴趣16.敢于冒险和探索17.会自我调整，不浮躁18.会去看别人正在看的东西第三项总分:第四项.多系统症状:以下情形的严重程度没有问题0分轻微问题1分中度问题2分严重问题3分1.腹泻2.便秘3.大便中有不消化食物/酸臭4.打嗝/反酸/腹胀/腹痛5.不明原因的极度开心6.双腿蹦/来回跑7.焦虑/恐惧/坐立不

8、安8.不高兴/爱哭9.喜欢大叫尖叫10.频繁激动或易激惹11.多动12.注意力不集中13.挑食14.进食过多/过少15.过敏/风团/瘙痒/哮喘16.入睡困难/早醒/频繁翻身/夜间哭 闹17.嗜睡或无精打采18. 尿床/多尿19.尿裤子/需要尿布20.大便落在裤子上/需要尿布21.伤害自己以下情形的严重程度没有问题0分轻微问题1分中度问题2分严重问题3分22.伤害他人23.具有破坏倾向24.对声音敏感25.癫痫或抽动26.强迫性语言27.刻板行为28.需求/偏好/兴趣单一29.对某事或某物或某话题沉迷30.重复动作/自我刺激（瞥、摇晃等）第四项总分：请家长计算得分:第一项总分第二项总分第三项总分

9、第四项总分合计分数健康及饮食生活习惯调查您好！非常感谢您对肠道微生物菌群相关研究的支持， 为了更好地实现数据的个性化 分析，我们需要了解一些您孩子的生活及饮食习惯信息。 您提供的所有信息都将被 妥善保存，所有资料都会保密，在没有您的允许的情况下，不会用于其他任何项目。 如果您对以上的说明有任何异议或问题，请联系我们。请根据您孩子近期一个月的自身健康状况开始您的填写ID号：1.民族：2.出生年月：年月日3.性别：4.填写时间：年月日5.常住省份：6.家长的受教冃程度：A.未受教育B.小学C.初中D.高中E.职高 F.中专G.大专H.大学I.研究生及以上7.最近周的排便频率 （单选）A.每天2次以

10、上；B.每天1-2次；C.每2天次；D.每3天次及以上；8.最近周的排便情况 （可多选）A.排便基本顺畅；B.排便习惯性不顺畅；C.粪便成形；D.粪便难以成形9.最近周的粪便性状A.成形软便B.条形干便C.球形干便D.先干后稀E.糊状便F.水样便10.服用过哪些营养保健 食品？（可多选）A.营养类（蛋白质、蜂产品、维生素）；B. 强化型类（钙、锌等矿物质）；C. 功能型类（西洋参冲剂、深海鱼油、卵磷脂、 甲壳素等）；D. 没有用过11.过去12个月体重增加 多少？A.没有增加；B.增加1-3kg ；C.增加 3-6kg ； D.增加 6-10kg12.您孩子最近个月使 用抗生素的方式A.没有服

11、用B. 口服；C.静脉注射；13.您孩子最近 个月使用过下哪类抗生素（可多选）?如果不在选项中，请您直接填 写在“其他” 一栏上A. 未曾使用；B. B -内酰胺类：如青霉素、氨苄西林钠、阿莫西林、哌拉西林、头孢氨苄、头孢 羟氨苄、头孢唑啉钠等；C. 氨基糖甙类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、小诺米星等；D. 四环素类：四环素、土霉素、多西环素、米诺环素等；E. 大环内酯类：红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、吉 他霉素等。F. 氯霉素类：氯霉素等。G. 林可霉素类：林可霉素、克林霉素等； 其他14.平均一周吃几次早餐？A.1次（含）以下 B.2-3 次C.4-5 次

12、D.6-7次15.饮食口味倾向于？（可多选）A.清淡；B.嗜糖；C.嗜辣；D.嗜盐16.饮食结构如何？A.荤素均衡；B.荤食为主；C.素食为主；D. 元全素食（素食主义者）17.吃零食（食品厂生产， 有添加剂的）吗？A.没有；B.每周少于3两；C.每天少于2两；D.每天2-5两；18.主食结构是？A. 大米为主，少量粗粮薯类；B. 白面为主，少量粗粮薯类；C. 大米白面、粗粮薯类二者基本等量；D. 粗粮、薯类为主，少量大米白面；19.平均每天摄入主食的量？（一个馒头约合二两；一碗米饭约合二两；一碗粥约 合一两）A.8-10 两；B.5-8 两；C.2-4 两；D.2 两以下20.您孩子挑食吗？

13、A.没有；B.轻度挑食（有5种以下食物不吃）；C.中度挑食；D.重度挑食（只吃5种以下食物）21.您孩子平均每天会进 食多少份量的高胆固 醇食物？（1份相当于2个蛋黄或1个乒乓球般大小的动物内 脏或半个乒乓球般大小的动物油脂）A.不到1份；B.1-2 份；C.2-3份；D.3份以上22.您孩子平均每天会进 食多少份量的红肉？（如猪、牛、羊肉1两相当于1个乒乓球般大小） A.不吃或少于每天1两；B.每天1至2两； C.每天3至4两；D.每天5两或以上23.您孩子平均每天进食多 少份量的白肉或蛋类？A.不吃或少于每天1两；B.每天1至2两；C.每天3至4两；D.每天5两或以上24.您孩子平均每天会

14、吃 多少份量的蔬菜?1份 相当于1碗（容量约为250毫升）未经煮熟的蔬菜（如生菜、黄瓜） 或1/2碗煮熟的蔬菜、瓜和根茎类（如菜心、蕃茄、 萝卜）或1/2碗煮熟的菇类和豆类（如磨菇、豇豆、 腰豆）A.不吃蔬菜或少于每天1份；B.每天1份；C.每天2份；D.每天3份或以上25.您孩子平均每天会进 食多少份量的水果？1份相当于1个中型的水果（如橙、苹果及梨）或1/2 个大型的水果（如香蕉、西柚及杨桃）A.不吃；B.少于半份；C.半份；D.1份E.1.5份；F.2 份；G.2.5 份；H.3份及以上26.您孩子平均每天会进 食多少豆类制品？1份相当于1/2碗（容量约为250毫升）煮熟的豆类（如 黄豆

15、、眉豆、腰豆）或1块豆腐或1杯豆浆（240毫升） A.不吃；B.少于每天1/2份；C.每天1/2份；D.每天1份；E.每天2份或以上27.您孩子平均每天会吃 多少奶类制品（不含 酸奶）1杯相当于240毫升的鲜奶或乳酪或2片芝士 A.不吃；B.少于每天半杯； C.每天半杯； D.每天1杯；E.每天2杯或以上28. 一周内是否摄入酸奶 或益生菌饮料？（如：养乐多等）A.有；B.没有29.酸奶或益生菌饮料的 摄入情况是？（如：养乐多）A.天天喝；B.每周3次及3次以上；C.每周3次以下；D.基本不喝30.常吃鸡蛋或鸭蛋吗？A.每天1个；B.每天2个；C.每周1-3个；D.不吃31.常吃发酵食品吗？（

16、如乳腐菜/酸菜豆瓣酱类等）A.经常吃；B.每周2-3次；C.很少吃；D.不吃32.每天喝水量（含饮品 饮料）大约是多少？A.1500 毫升以上；B.1000-1500毫升；C.500-1000毫升；D.500毫升以下33.有喝汤或粥的习惯 吗？A.餐餐都喝；B.每天次；C.每周3次及3次以上；D.每周3次以下34.接触二手烟情况A.几乎没有；B.每天少于1小时；C.每天1-2小时；D.每天2-4小时；E.每天4小时以上35.晚上失眠吗？A.入睡困难；B.后半夜失眠36.睡眠障碍时长A.小于1小时；B.1-2小时；C.2-3小时；D.3小时以上37.午睡时长A.不午睡；B.不到15分钟；C.15

17、-30分钟；D.30-60分钟；E.60-90分钟；F.90分钟以上38.您孩子平均每天静态 时长（除睡眠时间）？静态时长包括做功课、乘交通工具，阅读、躺着看电视等A.少于1小时；B.1-2小时；C.3-4小时；D.5-6小时；E.7小时以上39.您孩子平均每天低强 度活动多长时间？低强度活动指伸展运动、散步等等相当强度的活动A.少于1小时；B.1-2小时；C.3-4小时；D.5-6小时；E.7小时以上40.您孩子平均每天中强 度活动多长时间？中强度活动指快走、慢跑、休闲类的球类运动等相当 强度的活动A.极少参加；B.少于1小时；C.1-2小时；D.3-4小时；E.4小时以上41.您孩子有不明

18、原因兴 奋或显得过度开心吗？A.没有；B.每周1-2小时；C.每2天1-2小时；D.每天1-2小时42.您孩子有严重情绪问 题或不明原因哭闹吗？A.没有；B.每周1-2小时；C.每2天1-2小时；D.每天1-2小时43.您孩子兴奋那天会有 失眠或情绪问题吗？A.没有；B. 少数时候有；C.大多时候有；D.一定有23 / 19儿童ABC量表本量表共2页，请您根据孩子在日常生活中的行为表现，判断其行为特征是否符合题目中的描述。如果符合，请在题目后对应的数字处标红并标注下划线；如果不符合，则不需要做任何标记。注意除了改变字体颜色外请不要对量表做任何修改和添加，如打字和备注等。序内容InmIVV1喜欢

19、长时间自身旋转42学会做一件简单的事，但很快就忘记23经常没有接触环境或进行交往的要求44往往不能接受简单的指令（如坐下、过来等）15不会玩玩具（如没完没了地转动、乱扔、揉等）26视觉辨别能力差（对一种物体的特征、大小、颜色、位置等辨别能力差）27无交往性微笑（即不会与人点头、招呼、微笑）28代词运用颠倒或混乱（你、我分不清）39长时间总拿着某种东西310似乎不在听人说话，以至让人怀疑他有听力问题311说话不合音调、无节奏412长时间摇摆身体413要去拿什么东西，但又不是身体所能达到的地方（即对自身与物体的距离估 计不足）214对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应315当与其他人在一起时，呼

20、唤他的名字，他没有反应216经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作417对其他人的面部表情没有反应318说话时很少用“是”或“我”等词219有某一方面的特殊能力，似乎与智力低下不相符合420不能执行简单的含有介词语句的指令（如把球放在盒子上或放在盒子里）121有时对很大的声音不产牛吃惊反应（可能让人想到他是聋子）322经常拍打手423大发脾气或经常发点脾气324主动回避与别人的眼光接触425拒绝别人的接触或拥抱426有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破或注射不引起反应327身体表现很僵硬、很难抱住328当抱看他时，感到他的肌肉松弛（即使他不紧贴抱他的人）2序内容InmIVV29以姿势、手势

21、表示所渴望得到的东西（而不倾向于语言表示）230常用脚尖走路231用咬人、撞人、踢人等行为伤害他人232不断地重复短句333游戏时不模仿其他儿童334当强光直接照射眼睛时常常不眨眼135以撞头、咬手等行为自伤236想要什么东西不能等待（一想要什么，就马上要得到）237不能指岀5个以上物体的名称138不能发展任何友谊（不会和小朋友来往交朋友）439有许多声音的时候，常常捂着耳朵440经常旋转碰撞物体441在训练大小便方面有困难（不会控制大小便）142一天只能提岀5个以内的要求243经常受到惊吓或非常焦虑不安344在正常光线下斜眼、闭眼、皱眉345不是经常被帮助的话，不会自己给自己穿衣146一遍遍

22、重复一些声音或词347瞪着眼看人，好像要看穿似的448重复别人的问话或回答449经常不能意识所处的环境，并且可能对危险的环境不在意250特别喜欢摆弄、着迷于单调的东西或游戏、活动等（如来回地走或跑，没完 没了地蹦、跳、拍、敲）451对周围东西喜欢嗅、摸或尝352对生人常无视觉反应（对来人不看）353纠缠在一些复杂的仪式行为上，就像缠在魔圈里（如走路要走一定的路线， 饭前或做什么事前一定要把什么东西摆在什么位置，或做什么动作，否则就 不睡不吃）454经常毁坏东西（如玩具、家里的一切用具很快就给弄坏了）255在2岁以前就发现孩子发育延迟156日常生活中至少用 15但不超过30个短句进行交往（不到1

23、5句也打“2”）357长时间凝视一个地方（呆呆地看一处）4儿童孤独症评定量表（Childhood Autism Rating Scale, CARS ）本量表共3页，请您根据孩子在日常生活中的行为表现，判断其行为特征是否符合题目中的描述，请在题目后对应的数字处标红并标注下划线，女口 Io注意除了改变字体颜色外请不要对量表做任何修改和添加，如打字和备注等。一、人际关系1与年龄相当：与年龄相符的害羞、自卫及表示不同意2轻度异常：缺乏一些眼光接触，不愿意、回避、过分害羞，对检查者反应有轻度缺陷3中度异常：回避人，要使劲打扰他才能得到反应4严重异常：强烈地回避，儿童对检查者很少反应，只有检查者强烈地干

24、扰，才能产生反应二、模仿（词和动作1与年龄相当：与年龄相符的模仿2轻度异常：大部分时间都模仿，有时激动，有时延缓3中度异常：在检查者极大的要求下才有时模仿4严重异常：很少用语言或运动模仿别人三、情感反应1与年龄相当：与年龄、情境相适应的情感反应（愉快、不愉快）和兴趣，通过面部表情姿势的 变化来表达2轻度异常：对不同的情感刺激有些缺乏相应的反应，情感可能受限或过分3中度异常：不适当的情感意示，反应相当受限或过分，或往往与刺激无关4严重异常：极刻板的情感反应，对检查者坚持改变的环境很少产生适当的反应四、躯体运用能力1与年龄相当：与年龄相适应的利用和意识2轻度异常：躯体运用方面有点特殊（如某些刻板运

25、动、笨拙、缺乏协调性）3中度异常：有中度物殊的手指或身体姿势功能失调的征象，摇动旋转，手指摆动，脚尖行走4严重异常：如上所述的情况严重广泛地发生五、与非生命物体的的关系1与年龄相当：适合年龄的兴趣运用和探索2轻度异常：轻度的对东西缺乏兴趣或不适当地使用物体，像婴儿一样咬东西，猛敲东西，或者 迷恋于物体发出的吱吱叫声或不停地开灯、关灯3中度异常：对多数物体缺乏兴趣或表现有些特别，如重复转动某件物体，反复用手指尖捏起东 西，旋转轮子或者多某部分着迷4严重异常：严重的对物体的不恰当的兴趣、使用和探究，如上述情况频繁发生，很难使其分心六、对环境变化的适应1与年龄相当：对环境改变产生与年龄相适应的反应2

26、轻度异常：对环境改变产生某些反应，倾向维持某一物体活动或坚持相同的反应形式3中度异常：对环境改变出现烦躁、沮丧的征象，当干扰他时很难被吸引过来4严重异常：对改变产生严重的反应，假如坚持把环境的变化强加给他，该儿童可能逃跑七七、视觉反应1 与年龄相当：适合年龄的视觉反应，可与其他感觉系统反应整合2 轻度异常：有时必须提醒儿童去注意物体，有时全神贯注于“镜像” ，有时回避眼光接触，有 时凝视空间，有时着迷于灯光3 中度异常：经常要提醒正在干什么，喜欢观看光亮的物体即使强迫他也只有很少的眼光接触， 盯着看人或凝视空间4 严重异常：对物体和人存在广泛严重的视觉回避，也可能表现出上面描述的特异性视觉模式

27、， 着迷于使用“余光” 。八 . 听觉反应1 与年龄相当：适合年龄的听觉反应2 轻度异常： 对听觉刺激或某些特殊声音缺乏一些反应， 反应可能延迟， 有时必须重复声音刺激， 有时对大的声音敏感或对此声音分心。3 中度异常：对声音的反应常出现变化，往往必须重复数次刺激才产生反应，或对某些声音敏感 （如很容易受惊、捂上耳朵等）4 严重异常：对声音全面回避，对声音类型不加注意或极度敏感九 . 近处感觉反应1 与年龄相当：对疼痛产生适当强度的反应，正常触觉和嗅觉。2 轻度异常：儿童可能不停地将一些东西塞入口里，也许一次又一次地闻、尝不能吃的东西，对 捏或其他轻微痛刺激出现忽视或过度反应。3 中度异常：儿

28、童可能比较迷恋触、闻、舔物品或人。对痛觉也表现出一定程度的异常反应，过 度敏感或迟钝。4 严重异常：儿童迷恋嗅、舔物品，而很少用正常的方式去感觉、探索物品，对痛觉可能过分敏 感或迟钝。十 . 焦虑反应1 与年龄相当：对情境产生与年龄相适应的反应，并且反应无延长。2 轻度异常：轻度焦虑反应。3 中度异常：中度焦虑反应。4 严重异常：严重的焦虑反应，儿童在会见的一段时间内可能不能坐下，或很害怕，或退缩，且 安抚他们是极端困难的，有时又会不辨危险。十一 . 语言交流1 与年龄相当：适合年龄的语言2 轻度异常：语言迟钝，多数语言有意义，但有一点模仿语言或代词错用。3 中度异常：缺乏语言，或有意义的语言与不适当的语言相混淆（模仿言语或莫名其妙的话）4 严重异常：不能应用有意义的语言，儿童可能出现幼稚性尖叫或怪异的、动物样声音、或者是 类似言语的噪音。十二 . 非语言交流1 与年龄相当：与年龄相符的非语言性交流2 轻度异常：非语言交流迟钝，交往仅为简单的或含糊的反应，如指出或去取他