事故管理(新)

1、2021-10-301生产安全事故管 理国家安全生产监督管理总局研究中心深圳办事处王 丁2021-10-302目录目录前言事故的基本概念导致事故的危险因素事故管理（预防、调查、分析、处理、建档）2021-10-303前言前言现代安全管理总的背景现代安全管理总的背景社会主义市场经济条件下的安全管理，社会主义市场经济条件下的安全管理，其主要特征如下：其主要特征如下：l新的安全生产法规不断推出新的安全生产法规不断推出l国家安全生产监察机构的变更国家安全生产监察机构的变更l企业经济形式的增多企业经济形式的增多l行业管理的变化行业管理的变化l社会监督的力度加大社会监督的力度加大l当前是国家历史上最重视的

2、时期当前是国家历史上最重视的时期l经济总量大幅增加经济总量大幅增加l新观念不断产生新观念不断产生l安全管理方法不断创新安全管理方法不断创新2021-10-304事故的基本概念事故的基本概念第一节2021-10-3052021-10-306事故的基本概念事故的基本概念事故的特性 因果性、偶然性、必然性、规律性、潜在性、再现性、预测性因果性事故是一系列原因作用的结果。偶然性相同条件下，事故可能发生也可能不发生；相同事故的后果有巨大的差异。必然性只要存在着发生的条件，事故终究要发生。2021-10-307事故的基本概念事故的基本概念事故的特性规律性事故是一种客观现象，其内部各因素之间有着必然的联系。

3、潜在性事故发生的条件往往隐藏在许多表面现象之下。再现性同样的事故可以不断反复发生。预测性对未来的某段时间里、某个范围内发生事故的可能性的大小已能有法预测。 2021-10-308导致事故的危险导致事故的危险因素因素第二节2021-10-309 概论 管理的缺陷 物的不安全状态 人的不安全行为目 录2021-10-3010概论事故的致因理论因果连锁论（原因：人）导致事故的危险因素人的不安全行为事故隐患意外事件伤害环境缺陷2021-10-3011概论事故的致因理论导致事故的危险因素人与机的轨迹交叉理论（原因：人和物）人失误物缺陷环境事故2021-10-3012概论事故的致因理论导致事故的危险因素n

4、能能量意外释放理论：在正常生产过程中，能量受到种种约束和限制，按照人们的意志流动、转换和做功。如果由于某种原因，使能量失去控制而意外地逸出或释放，则称发生了事故。当意外释放的能量达及人体且超过其承受能力，则人体将受到伤害。 、人 机 料 法 环能量、产品 服务受控受控意外释放2021-10-3013概论事故的致因理论n造成事故的原因： 人的不安全行为； 物的不安全状态； 管理的缺陷。n安全管理涉及到： 全员、全面、全过程。导致事故的危险因素2021-10-3014概论构成事故的原因分析导致事故的危险因素构构成成事事故故的的原原因因分分析析直直 接接 原原 因因间间 接接 原原 因因人人 的的

5、不不 安安 全全 行行 为为物物 的的 不不 安安 全全 状状 态态管管 理理 原原 因因技技 术术 原原 因因教教 育育 原原 因因身身 体体 原原 因因精精 神神 原原 因因基基 本本 原原 因因伤伤 害害事事 故故2021-10-3015 导致事故的危险因素管理的缺陷安全生产法律法规的符合性安全管理体系、安全管理工作的有效性和可靠性预防事故发生的组织措施的完善性操作者和管理者安全素质高低及对不安全行为的控制2021-10-3016导致事故的危险因素管理的缺陷具体为：没有按规定对工人进行安全教育和技术培训，或未经工种考试合格就上岗操作缺乏安全操作规程或不健全安全措施、安全信号、安全标志、安

6、全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷对现场工作缺乏检查或指导错误违章指挥、违反安全生产责任制，违反劳动纪律，玩忽职守2021-10-3017导致事故的危险因素物的不安全状态厂址从厂址的工程地质、地形、自然灾害、周围环境、气象条件、资源交通、抢险救灾支持条件等方面进行分析。厂区平面布局总图功能分区（生产、管理、辅助生产、生活区）布置；高温、有害物质、噪声、辐射、易燃、易爆、危险品设施布置；工艺流程布置、建筑物、构筑物布置；风向、安全距离、卫生防护距离等。2021-10-3018导致事故的危险因素物的不安全状态厂区平面布局：运输线路及码头厂区道路、厂区铁路、危险品装卸区、厂区码头等。建（构）筑物结构、

7、防火、防爆、朝向、采光、运输、操作、安全、运输等通道、开门，生产卫生设施等。生产工艺过程物料（毒性、腐蚀性、燃爆性、有害性）温度、压力、速度、纯度、作业及控制条件，事故及失控状态。2021-10-3019物的不安全状态生产设备、装置机械设备：运动零部件和工件、操作条件、检修作业、误运转和误操作。电气设备：断电、触电、火灾、爆炸、误运转和误操作，静电、雷电。化工设备、装置：高温、低温、腐蚀、高压、振动、关键部位的备用设备、控制、操作、检修和故障、失误时的紧急异常情况。危险性较大设备、高处作业设备。特殊单体设备、装置：锅炉房、乙炔站、氧气站、石油库、危险品库等。导致事故的危险因素2021-10-3

8、020物的不安全状态粉尘、毒物、噪声、振动、强光、辐射、高温、低温、等有害作业部位。仪器、仪表、工具、工位器具、工卡量具等。管理设施、事故应急抢救设施、和辅助生产、生活卫生设施等。进入管辖范围的其它设备、设施、物资等。导致事故的危险因素2021-10-3021人的不安全行为（是指操作者在操作过程中的不符合规定或安全的导致伤害后果的行为）。人的缺陷：知识缺陷知识缺陷的特性具有绝对性（一个人相对于知识海洋，知识总是不足的）、可自觉性（大凡知识缺乏都可自我感觉到）、可伸缩性（有时够，有时不够。此地够，彼地不够）、可转移性（可传授，也可以讹传讹）。导致事故的危险因素2021-10-3022人的不安全行

9、为人的缺陷知识缺陷知识的有效期知识本身的先进性；本人知识的有效利用期。生理心理缺陷生理心理功能性缺陷的特点相对性（大家都有，程度有别）、不自觉性（自身缺陷往往不可自觉或自我感觉到了，而缺陷却以显现出来）、个体性（功能性缺陷只能是个人所有）、极限性（功能不会无限大）、波动性（一个人的功能强弱生理、病理、心理、经历、环境等因素影响制约）。导致事故的危险因素2021-10-3023人的不安全行为人的缺陷生理心理缺陷的表现性格的差异、生理负荷极限、意志与情感因素、天赋资质、隐伤、后天的训练、病态反应、生理心理低潮期、从众心理与行为。常见不安全心理好奇心、虚荣心、侥幸心。导致事故的危险因素2021-10

10、-3024人的不安全行为操作现场常见的不安全行为设备传动部分防护罩（栏）缺损或未关好就开车操作。检修带电设备时在配电开关处不断电或不挂警示牌。进入机械设备内检修运转部件不设人监护或未采取重复断开动力源措施。任意开动非本工种设备。导致事故的危险因素2021-10-3025人的不安全行为操作现场常见的不安全行为特种作业非持证者独立进行操作。超限（如载荷、速度、压力、温度、期限等）使用设备。非特种作业者从事特种作业。设备上有安全装置，而开车操作时不用。开动被查封设备。危险作业无人监护或未经安技部门审批。任意拆除设备上的安全、照明、信号、防火、防爆装置和警示标志、显示仪器。导致事故的危险因素2021-

11、10-3026人的不安全行为操作现场常见的不安全行为使用未经审批的临时电源线或使用时不挂临时线牌。检修高压线路或电器，不停电、不验电、不跨接地线。使用非安全电压灯具作业。带负荷运行时断开回路配电闸刀或总开关。潮湿地面、容器内或金属构架内使用非双重绝缘的电动工具工作。容器内作业时不使用通风设备。导致事故的危险因素2021-10-3027人的不安全行为操作现场常见的不安全行为高处作业往地面任意扔物件。违反起重“十不吊”。开动无卷扬限位器的起重设备工作。货梯载人运行。非岗位人员任意在危险、要害、动力站房区域内逗留。焊接未经完全清洗和充分通风的盛装过易燃易爆物品的封闭容器和管道。禁火区抽烟或动火。导致

12、事故的危险因素2021-10-3028人的不安全行为操作现场常见的不安全行为物件堆放超高、不稳妥就结束工作。开动情况不明的电源或动力源开关、闸、阀。其它违反操作规程的行为。长发者不戴工作帽进入生产区域。高处作业或在有高处作业、有机械化运输设备下面工作而不戴安全帽的。进入现场穿高跟鞋的。高处作业穿硬底鞋的。电气作业不穿绝缘鞋的。导致事故的危险因素2021-10-3029人的不安全行为操作现场常见的不安全行为带电作业（检修）不带绝缘手套的。旋转机床切削时戴手套操作的。高处作业不使用安全带的。操作旋转设备或进行检修试车时散开衣襟、戴围巾、头巾或穿裙子、系领带操作的。在易燃易爆、明火、高温作业场所穿化

13、纤料服装操作的。其它违反防护用品使用规定的。导致事故的危险因素2021-10-3030事故管理事故管理第三节2021-10-3031事故管理事故预防事故调查事故分析事故处理事故档案2021-10-3032事故预防事故预防事故的预防预防过程资料资料分析分析选择选择对策对策实施实施对策对策评价评价结果结果资料资料分析分析2021-10-3033事故的预防事故的预防事故对策 预预防防对对策策伤伤害害事事故故紧紧急急对对策策2021-10-3034事故的预防事故的预防事故的预防预防对策 预防预防对策对策管理对策管理对策教教育育对对策策技技术术对对策策2021-10-3035事故的预防预防措施预防措施工

14、程技术对策 对工厂规划、设备设计、工艺操 作、机器维修等方面，采用安全技术和卫生技术的手，实现生产的本质安全化。2021-10-3036事故的预防预防措施预防措施工程技术对策比如： 通过通风净化措施消除粉尘、废气、等有害气体对人体的危害； 采用自动闭锁、遥控、绝缘、紧急报警等方法防止机电伤害事故。 2021-10-3037事故的预防预防措施预防措施工程技术对策 除了具体的硬技术以外，根据现代安全管理的特点，技术对策的重点还包括从系统的角度解决安全问题。 2021-10-3038事故的预防预防措施预防措施工程技术对策 比如： 用安全系统工程的理论分析事故致因，指导总体的安全设计，使工程项目在设计

15、、施工、投产的整个运行过程中都贯穿实现系统安全工程的思想。 2021-10-3039事故的预防预防措施预防措施工程技术对策 工程技术对策是实现本质安全，从根本上保证安全生产的最基本措施。 2021-10-3040事故的预防预防措施预防措施教育对策 教育对策就是通过社会教育、学校教育、工厂教育等不同途径，对社会每一个公民、每一个劳动者传授和训练安全方面应有的态度、知识和操作技能。其中最重要的是企业的安全教育。 2021-10-3041事故的预防预防措施预防措施教育对策 比如：三级安全教育 变换工种（场所）安全教育 复工安全教育 特种作业人员安全教育 复训教育 四新教育 班组长安全教育 中层以上干

16、部安全教育 全员安全教育2021-10-3042事故的预防预防措施预防措施管理对策 包括国家或政府部门进行的宏观安全监察管理和企业内进行各种（微观）安全管理。 宏观安全监察管理，是国家职能部门综合管理职业安全健康工作的体现，是保证国家安全生产法规得以正确执行的基本手段。2021-10-3043事故的预防预防措施预防措施管理对策 宏观安全监察管理，工作的主要内容： 指定国家安全生产法规及政策； 从工程技术和组织管理角度对经济部门的生产安全进行监督。2021-10-3044事故的预防预防措施预防措施管理对策 企业内部微观安全管理是企业生产安全的重要保证，也是管理对策的核心。 它包括： 安全管理体系

17、的建立； 设备、作业环境的技术管理与控制措施； 人员的管理； 群众性监督管理等。2021-10-3045直接经济损失直接经济损失人身伤亡后所支出的费用医疗费用（含护理费用）；丧葬及抚恤费用；补助及救济费用；歇工工资。善后处理费用处理事故的事务性费用；现场抢救费用；清理现场费用；事故罚款和赔偿费用。 财产损失价值固定资产损失价值和流动资产损失价值。2021-10-3046事故处理工作流程图事故处理工作流程图事事故故发发生生后后事事故故报报告告事事故故现现场场保保护护事事故故调调查查事事故故分分析析事事故故处处理理撰撰写写事事故故报报告告事事故故材材料料归归档档组组成成事事故故调调查查组组事事故故

18、过过程程调调查查伤伤亡亡情情况况调调查查损损失失情情况况调调查查事事实实材材料料调调查查企企业业内内部部报报告告向向有有关关部部门门报报告告原原因因分分析析责责任任分分析析预预防防措措施施分分析析责责任任者者处处理理意意见见事事故故善善后后处处理理2021-10-3047事故的报告事故调查报告书内容内容项目详细内容要求企业概况主要包括：企业名称；隶属关系；所属行业；所在地区：省（自治区）、地区（市）、县（区）；现有职工人数；经济类型；主要生产特点等。事故伤亡及经济损失情况主要包括：事故发生时间；事故类别及严重程度；伤亡情况；死亡人数，重伤人数，轻伤人数；停工或损失工作日；经济损失情况；总损失、

19、直接损失、间接损失等。2021-10-3048内容项目详细内容要求事故发生过程主要包括：事故发生的具体场所，事故发生时受害人及其他人正进行的工作任务或活动；当时的环境条件，什么物体或物质有什么不安全状态；受害人或其他人有什么不安全行为；事故发生之前、之时乃至之后的事件序列；人的伤害是怎样造成的；以及其他必要的说明。事故发生原因可按直接原因和间接原因进行分类论述，也可按物的原因、人的原因和管理的原因进行分类论述；事故的基本原因。事故责任及处理意见按主、次要直接和领导等责任人分别叙述：姓名、所从事的工作及任职情况、主要应负的责任、处理建议。事故预防措施从管理、法规执行、技术、教育等方面分析应采取的

20、措施。2021-10-3049内容项目详细内容要求事故调查组成员姓名、工作单位、职务、职称、在调查组中的职务。附件主要包括：事故调查组成员名单，事故现场照片，事故伤亡者名单，事故经济损失估算，事故鉴定或模拟实验报告，事故专项调查分析报告等。2021-10-3050事故调查调查程序2021-10-3051事故调查调查内容现场勘察与物证搜集对损坏的物件、部件、碎片、残留物、致害物的位置等，均应贴上标签，注明时间、地点、管理者；所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭；对健康有害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。2021-10-3052事故调查调查内容事故现场摄影方位拍照，要能反映事故现场在周围环

21、境中的位置。全面拍照，要能反映事故现场各部分之间的联系。中心拍照，反映事故现场中心情况。细目拍照，揭示事故直接原因的痕迹物、致害物。人体拍照，反映伤亡者主要受伤和造成死亡的伤害部位。2021-10-3053事故调查调查内容事故图绘制根据事故类别和规模以及调查工作的需要，应绘出事故调查分析所必须了解的信息示意图。如建筑物平面图、剖面图，事故现场涉及范围图，设备或工、器具构造简图、流程图，受害者位置图，事故时人员位置及疏散（活动）图，破坏物立面图或展开图等。2021-10-3054事故调查调查内容证人材料收集尽快收集证人口述材料，然后认真考虑其真实性，听取管理干部和员工的意见。2021-10-30

22、55事故调查调查内容事故事实材料收集与事故鉴别、记录有关的材料：事故发生的单位、地点、时间、受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资形式；受害人和肇事者的技术情况；出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作或位置，受害人和肇事者过去的事故记录。2021-10-3056事故调查调查内容事故事实材料收集事故发生的有关材料：事故发生前的设备、设施等的性能和质量状况；对使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验分析；有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；关于环境方面的情况，如照明、温

23、度、湿通风、声响、色彩、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒有害物质取样分析记录；个人防护措施状况，即个人防护用品的有效性、质量、使用范围；出事前受害者和肇事者的健康和精神状态；其他有可能与事故有关的细节或因素。2021-10-3057事故分析原因分析 首先分析：受伤部位、受伤性质、起因物、致因物、伤害方式、不安全状态、不安全行为。 在分析事故原因时，应从直接原因（直接导致事故发生的原因）入手，即从机械、物质或环境的不安全状态和日的不安全行为入手。2021-10-3058事故分析原因分析 确定导致事故的直接原因后，逐步深入到间接原因方面（指直接原因得以产生和存在的原因）进行分析，找出事故基本原因，从而掌握事故的全部原因。2021