主办江北区城乡居民合作医疗保险管理中心

1、主办：江北区城乡居民合作医疗保险管理中心主编：陈萍副主编：邓冰编委：谢雨、钟惠、彭慧英、郑敏、张永东、冯叶翰责任编辑：谢雨、钟惠、周光会、段春露地址：江北区建新东路20号白云大厦8楼邮编：400020电话：（023）67870766电子邮箱：jbjmyb666出版日期：2009年1月江北城乡居民医保园地第二期 目录 江北区城乡居民医疗保障的状况及建议江北区城乡居民医保中心主任、党支部书记 陈萍统筹城乡社会保障制度探析江北区城乡居民医保中心副主任 邓冰 江北区城乡居民基本医疗保险运行情况分析及思考江北区城乡居民医保中心综合科科长 谢雨 创新城乡居民医保机制，服务民生大局，促进江北城乡统筹发展江北

2、区城乡居民合作医疗保险管理中心编者按： 江北区深入开展学习实践科学发展观活动以来，江北区城乡居民医保中心把学习实践活动作为以更新理念、创新精神，全面推进中心党建工作的重要机遇和强大动力，发动中心党员、干部认真学习、深入调研，并结合本职工作畅谈体会、建言献策。为全面、及时、深入反映学习调研的具体成效，中心学习实践活动领导小组办公室编发中心党员、干部的理论文章和调研报告，供相互学习交流。 科学发展观学习调研文章之一江北区城乡居民医疗保障的状况及建议 江北区居民医保中心主任、党支部书记 陈萍引言：党的十七大提出要加快发展社会事业，全面改善人民生活，建立覆盖城乡居民的社会保障体系，实现人人享有基本医疗

3、卫生服务，人人享有基本生活保障。城乡居民医疗保险作为社会主义社会保障体系中的一部份，正在逐步建立健全。江北区作为城镇居民基本医疗保险试点区，从2007年起，统筹城乡居民，将城乡居民中的不属于城镇职工基本医疗保障覆盖范围的非从业人员、18岁以下的儿童、青少年学生，纳入城乡居民医疗保障范围。实际工作中，将新型农村合作医疗（简称新农合）并入城乡居民合作医疗保险（简称居民医保），从管理体制、城乡居民的保障待遇上实现了城乡统一、均衡。江北区城乡居民医疗保险制度在实施近一年的时间里，统筹城乡，从实践中逐步完善社会保障体系，取得了良好的社会效益，为我区社会保障体系的建立健全增添了浓墨重彩的一笔：天原社区居民

4、邹玉梅正在陪伴专程从其它街道到猫儿石社区医院住院的姐姐，她激动地对正在采访的重庆电视台记者说：“我要对政府说一百万个感谢！”。她讲述到，她妈妈85岁，身体不好，今年住了三次医院，第一次住进一家大医院，花了7000多元钱，居民医保中心报销了1164元，第二、三次住进社区医院一共花了3293.71元，城乡居民医疗保险给她补偿了1952.13，居民医保补偿率（报销率）为59%；五里店社区的居民杨治兰，农转非后她和丈夫没有就业，吃低保，丈夫当“棒棒”，2个女儿都在读书。她患右下肢静脉曲张多年，因为就医就医手术费用问题，一直不敢进医院做手术，参加了居民医保后，她自己选定了一家信得过医院做了手术，共花了3

5、750.87元医疗费用，居民医保报销了1084.56元，报销率为28.91%。患者曾某突发脑溢血，因参加了居民医保，他交了120元保费，居民医保报销了9万元类似实例很多，到2008年10月底，居民医保基金已经为7000多参保居民提供了930万元的医疗费用补偿，实实在在地为居民减轻了就医经济负担，让从来没有医疗保障的17.9万人，基本解除看病就医的后顾之忧，可以说，居民医疗保障制度的建立，加上医疗救助、基本医疗制度的实施，江北区的基本消除了因病致贫、因病返贫的现象。虽然我们做了大量的工作，社会效益良好，但是，用科学发展观来衡量，还是有很多制约着城乡居民发展的问题存在，比如，筹资成本高、渠道少，居

6、民仍然对现行的政策和保障力度不满意，集中反映在居民自主参保的意愿上。种种迹象表明我们的机制上还有问题。一、存在的问题我们梳理去年以来的工作，城乡居民医疗保险主要还存在以下亟待解决的问题：（一）群众知晓度差，接受缓慢2007年是城乡居民医疗保险推行的第一年，江北区从10月份启动参保，主要依靠各街道、镇人民政府的社会保障服务机构进行参保。区居民医保中心负责培训经办人员、督办具体参保事宜。为从来没有医疗保障的人员提供医疗保障，让所有的居民都能享受到公共财政的阳光，区委、区政府将居民医保作为民生大事来抓。由于居民医保参保遵循自愿的原则，说服和宣传动员居民参保，各街镇投入了大量的人力物力进行宣传动员。包

7、括区委、区政府领导在内的各级领导干部，从11月起停止双休，深入全区65个社区，了解督导参保。全区范围内有限电视、平面媒体都进行了大量的宣传报道，印发的宣传册等30万份。经过广泛多层次的发动，组织了全区17.9万人参保，其中城市居民103635人，农村居民75467人，参加一档比例为72.16%，二档为27.84%。筹集保费734.41万元（含相关部门对个人参保的补助），加上各级财政的补助，基金总量为2250万元。（二）医疗服务及管理制度设计，降低了居民医保的保障效应居民参保后，对居民医保期望很高，自主就医量增大，但由于居民医疗保险主要是保大病为主，报销集中在大病住院上。由于门诊补偿很少，加之医

8、疗机构的宣传引导，造成“小病大医”，有居民反映，以前没有医保时，花钱可能少些，现在有了医保反而自己要拿更多的钱。个别医务人员对居民医保的“保基本、顾大病”的原则不清楚，加上受城镇职工医保的影响，造成过度医疗，形成浪费，也给居民医保这个特殊群体增加了不必要的经济负担。同时居民医保的医疗服务管理主要是从新农合的管理模式中来，为了合理使用各级医疗资源，报销比例一级医院最高，二级医院低、三级医院更低。而往往大病必须要三级医院才能治疗，费用也最高，但报销却最低。（三）保障力度偏低，影响居民参保意愿由于居民医保以保大病为主，普通门诊补偿或门诊统筹很低，最高全年门诊统筹费用仅80元/年/人，难以满足居民全年

9、1-2次的门诊费用，加上报销比例的限定，影响居民到医院（社区卫生服务站）就医。从居民住院治疗费用的分析来看，平均报销比例在30%以内，其中一级医院补偿率为50.11%；二级医院为29.85%；三级医院为14.39%。在我们的定点医院，居民实际补偿率与我们方案设计报销率相差在10个百分点以内，基本符合设定要求。但总体看来居民实际得到的补偿显然偏低，特别是大病治疗在三级医院的费用，比较极端的个案如：某居民在三级医院就诊花费1万多元，最后居民医保只报销了几百元。居民最直接的感受就是没意思，保障太低。保障水平的高低，也受制于筹资水平。目前，居民医保设置有两档，一档筹资标准为100元/年/人，个人交保费

10、20元/年，各级财政筹资80元/年/人；二档筹资标准为200元/年/人，个人交保费120元/年，各级财政筹资80元/年/人。筹资水平依赖于地区经济发展水平与居民个人的承受水平，现在的筹资标准大幅提高不符合重庆市的实际。（四）普惠基本医疗与大病保障中的矛盾城乡居民医疗保险既要兼顾城乡居民的就医习惯、就医消费水平，更要普惠性质的基本医疗，又要重点保障大病。这在有限的居民医保基金规划使用中，难度加大。基本医疗让群众提高健康意识，同时也鼓励居民就近在社区卫生服务站小病门诊，与政府推进基本医疗卫生服务产生叠加效应，有利于提高一个地区总体的健康水平。但却使用了居民医保基金中近50%的基金量，限制了提高大病

11、住院报销比例。过高地提高住院报销，虽然对居民来说是好事，但却增大了财政的负担，也不利于居民医保制度的可持续发展。2009年，全市新型农村合作医疗全部建立门诊统筹，实行城乡居民合作医疗保险的区县，对新农合门诊统筹时，必然一并建立居民医保统筹。按市政府设定的门诊统筹标准，一档参保居民或农民交20元/年/人的保费，应该享受全年门诊40元/年/人，而二档参保居民交120元/年/人保费，我们经过测算，在江北区的二档参保居民门诊可享受80元/年/人。这个设定非常不利于居民参加二档（二档可享受更高更广泛的保障），如果按二档享受240元/年/人的门诊统筹标准来设定，已经超出筹资标准200元/年/人，显然行不通

12、。二、对策和建议鉴于上述问题，我们经过对近一年居民医疗保障的运行分析，我们建议推行城乡居民医保时，除了充分考虑城乡差别和地区经济发展水平外，还要注意以下几个方面：（一）加大宣传，全国全市的范围进行政策宣传居民医疗保险的实施，是社会保障体系建立健全的重要环节。改革开放30年来，我国经济社会得到长足发展，人民生活水平逐步提高，国力增强。但社会保障体系的建立滞后于经济社会的发展。1998年以来，全国先后建立城镇职工基本医疗保险制度。我市根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844）和重庆市人民政府关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险制度总体规则的通知（渝府发199958号）确定的

13、原则，逐步在全市建立起城镇职工医疗保险。2003年，重庆市开始试行新型农村合作医疗保险， 2007年启动了城乡居民医疗保险的试点，多层次的社会医疗保障体制正在逐步形成，这对保障群众的基本医疗需求、改善人民生活和促进社会发展起到了积极的作用。城乡居民医疗保险的实施，较好地解决了城乡统筹发展的均衡发展问题，也符合重庆市“314”发展战略和重庆市大城市带大农村的市情，有利于城乡公共事业的协调发展，有利于打破城乡二元结构。所以，应该广泛地广角度地宣传城乡居民医疗保障的优越性，可以从以下几个方面进行宣传：1、城乡居民医疗保险制度建立前后居民看病及保障现状对比，已经享受“公共财政阳光”的居民实例宣传。2、

14、充分发挥街镇社保平台及社区社保员、就业指导员的作用，贴进居民进行阳光宣传，帮助居民算好经济账、健康账。3、充分发挥主流媒体的正面宣传引导作用，广泛解读城乡居民医疗保险这项民生政策。4、积极思考和探索将医疗保障制度法制化。（二）加强医疗机构的监管，狠抓医德医风建设，树立公信医疗机构在医疗保障中承担着具体的医疗服务工作，直接面对参保居民，群众在就医的整个过程中始终处于劣势、被动。所以，对医疗机构的管理始终是居民医保的重要任务之一。1、管理监管不松手，定点协议管理打破终身制。作为第三方的身份，应该首先保护居民的利益，其次是协调兼顾医疗机制的利益，及时查处乱收费、滥施药、滥施治，规范医疗服务行为。2、

15、积极推进医疗改革，打破现行管理中的弊端。支持基本医疗卫生制度的实施，发挥基本医疗保障与基本医疗卫生制度的叠加效应，以医疗保障机构第三方的身份，促进医疗体制改革。同时，政府对医疗卫生的投入机制应该得到保障，对医疗卫生机构服务的考核具体化，可操作性要强。彻底堵住医疗服务中不正之风，实实在在把群众就医的费用降下来。（三）提高保障范围和力度，加大对大病的保障补偿城乡居民医保制度起步阶段，主要是保大病。群众也往往因为大病才会造成较重的经济负担，真正需要保障的也往往是重大疾病。所以，保障了大病，就是发挥了医保的根本性作用。1、适度调高筹资水平，为加大补偿打下基础。现行筹资标准为100元和200元两个档次，

16、其中财政普补为80元/年/人，个人缴纳20元/年/人、120元/年/人。筹资标准的提高有赖于经济社会发展水平，应该稳步逐年增长。2、科学调剂使用居民医保基金，在确保基金安全的前提下，扩大保障病种范围，调高对特殊（重大）疾病的报销比和限额。今年，江北区居民医保基金总量为2250万元，到目前使用了960万元，其中，住院（大病）支付了8980901.14元，门诊支付了704784.12元。我区今年共有1173人申办了特殊疾病，如果按正常的限额支付，特殊疾病这块应该支付160万元，但实际按限额赔付的并不多，仅为271020.77元，仅占应支付的16.9%。所以应该提高报偿比，让参保居民得到这部份保障。

17、其次，应该扩大特殊疾病保障病种范围，特别是要结合重庆市的特点、参保居民的健康状况、把更多的常见病纳入保障范围，充分发挥符合民意实情的保障作用。3、试行单病种限价包干。对一些治疗比较规范，技术成熟的病种，实行单病种限价治疗，减轻参保居民就医费用，督促医疗机构在保证医疗服务质量的前提下，自觉控制医疗总费用。（四）坚持保基本、兼顾大病的居民医疗保障原则医疗保障制度毕竟是一项特殊的保障制度，群众不可能因为有了医疗保障而“生病”就医，所以，保障作用显现在就医之后。我区实施城乡居民医保近一年，真正体会到这项政策阳光的仅7000多人次，占参保居民的3.9%，有必要实施具有普惠性质的政策，让所有参保居民都能得

18、到公共阳光的照耀。1、建立门诊统筹，逐步提高门诊统筹水平。支持基本医疗卫生制度的建立，切实降低基本医疗卫生费用，充分发挥社区卫生服务机构质优、价廉、方便的作用。2、加大对大病的保障补偿，探索设立特殊重大疾病特别申请补充补偿的制度的机制。3、发挥社会救助与医疗保障的互助叠加作用，建立扩大对贫困“边缘”人员的救助，彻底消除因贫致贫、因贫返贫现象。城乡居民医疗保障体系是社会保障体系的重要组成部分，涉及总人口的三分之一或更多。这项民生政策的发展关系社会和谐，关系整个民族的健康，制约着人民生活水平的提高。所以，我们必须保持清醒的头脑，遵循科学发展规律，实践科学发展观，扎实推进居民医疗保障的可持续发展。科

19、学发展观学习调研文章之二统筹城乡社会保障制度探析江北区居民医保中心副主任 邓冰统筹城乡社会保障制度,是落实科学发展观，构建社会主义和谐社会的战略举措。改革开放以来，我国社会保障制度取得了快速发展。以城镇职工基本养老、医疗保险和失业、工伤、生育保险为主要内容的社会保险体系基本建立，城镇居民低保等社会救助制度不断完善，新型农村合作医疗加快推进，保障水平逐步提高。但从总体上看，我国现阶段社会保障发展滞后于经济发展和社会进步需要，突出表现在社会保障面窄，制度不够健全、管理基础比较薄弱、资金支付压力大、部分社会群体保障待遇不合理，特别是城乡社会保障不平衡、不衔接等问题尤为突出。社会诸多现实表明，当前完善

20、社会保障制度、构建覆盖城乡惠及全民的社会保障体系迫在眉睫。 一、当前城乡社会保障制度统筹发展面临的困难和存在问题我国现行的社会保障制度沿袭计划经济时代所形成的城乡分割、重城轻乡的二元社会保障制度，城乡社会保障的差异巨大，这是目前城乡社会保障制度统筹发展所面临且必须解决的问题。（一）城镇基本实现制度覆盖、农村多数还是空白目前，城镇职工养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险相关制度已经全部出台，城镇居民最低生活保障基本实现了全覆盖和应保尽保，城镇居民基本医疗保险试点办法也已出台，全国有望2年内实现全覆盖。相比较而言，我国农村社会保障体系还很不健全，各种社会保险还没有建立或初步建立。以江北区为例，2

21、006年才开始实施新型农村合作医疗保险，今年下半年在五宝镇才开始启动农村养老保险试点工作。从整体上说，农村社会保障发展大大落后于城镇。（二）城乡社会保障待遇水平差距明显从目前实际情况来看，农村和城镇社会保障的待遇水平相差很大。仅以江北区2008年最低生活保障待遇为例，农村居民为1900元/人·年；城镇居民为3120元/人·年，是农村支付额的1.6倍。（三）公共财政支持主要用于城镇农村社会保障是政府财政投入比较薄弱的环节。仅以江北区居民医保为例，2008年各级财政补贴城镇居民医疗保险的资金是892.44万元, 补贴农村居民医疗保险的资金则为623.81万元。（四）农村社会保障

22、管理服务能力较弱农村社会管理服务能力较弱，基本没有专业化的管理队伍和技术，且职能分散在民政、卫生、劳动保障等部门，相互之间缺乏协同配合，无法形成工作合力，多头管理影响管理效率。二、存在问题的原因分析（一）经济发展的不平衡是导致城乡社会保障差别的根本原因二元社会保障体系是适应我国当时工业化的需要而形成的，是和二元经济、社会结构相适应的，传统计划经济体制对其有重要和直接的影响。我国农业生产力水平低下，农村人口多且比例一直居高不下，导致城乡社会保障模式的不同选择。长期以来，我国的社会保障制度就是以城镇职工为目标对象设计的，而农村社会保障发展则比较滞后。（二）现行社会保障制度不适应当前人口老龄化、城市

23、化和就业多样化的形势1.我国人口老龄化加速，而其中60的老年人口又分布在农村。老年人口的增加，很大程度上弱化了家庭的保障作用，改变了传统大家庭相互辅助和相互依存的结构关系。要应对人口老龄化风险，社会保障一是要在制度上做必要的调整，二是建立应对老龄化高峰时期的战略储备基金。目前这两方面的工作虽然开始进行，但比较薄弱。2我国城市化和工业化的发展使农民人均耕地减少，大量农村富余劳动力流动到城镇或非农产业，目前进城农民工已近1.2亿，被征地农民4000多万，还有1.38亿乡镇企业职工。而我国大多数被征地农民、跨城乡流动就业的农民工大多数既没有纳入城镇社会保障体系，也缺乏农村社会保障，处于边缘化状态。3

24、当前灵活就业成为新生劳动力就业的主要渠道。传统的社会保险制度缴费门槛过高，管理服务僵化，社会保险关系不能随劳动者流动转移和接续，影响灵活就业人员参加基本的社会保障。（三）社会保障总体管理服务能力不足社会保障各部门多头管理、制度不统一的问题仍然十分突出。社会保障总体管理服务能力不足，信息网络建设相对滞后、社会保障经办机构管理经费紧张，制约了社会保障事业的健康发展。据有关资料显示，全国各级社保经办机构的工作人员编制10.6万人，现有11.2万人，工作人员与服务对象之比为1：3400，大大高于国外的配比。三、关于城乡社会保障制度统筹发展的政策建议（一）整体规划，重点推进农村的社会保障制度建设。将城乡

25、社会保障制度作为一个有机整体，进行科学合理地规划设计，包括项目结构、保障水平、筹资模式、管理制度和监管机制等，以有助于城乡社会保障制度的有效衔接。考虑到当前城乡社会保障制度发展不平衡和经济实力有限等条件因素的制约，农村社会保障制度应向制度相对先进、运行相对成熟的城镇社会保障制度靠拢，如养老保险、最低生活保障等，尽量避免二者在基本构成要素方面的偏差，为将来城乡社会保障制度的统一奠定基础。同时结合城镇化建设和农村劳动力流动就业的发展趋势，加大对用工单位履行社会保险登记申报和缴费义务的检查力度。政府应将城乡社会保障制度统筹发展纳入经济社会发展规划，并单独制定五年规划和长期规划，以突出这一问题的重要性

26、和紧迫性。（二）以农民工和被征地农民为突破口，实现城乡社会保障制度的合理衔接。农民工和被征地农民是介于传统意义上城乡居民之间的两个特殊群体，他们的社会保障问题也是当前亟须解决的重要课题，妥善合理地解决他们的社会保障问题，将为实现城乡社会保障制度的有效衔接提供宝贵经验。从社会保障的发展规律来看，尽量创造条件让农民工和被征地农民参加城镇社会保障制度，在保障标准、筹资模式和待遇发放等方面给予一定的灵活性安排。灵活性安排只能作为过渡性安排，待时机成熟后应完全纳入城镇社会保障体系，在此基础上引导农村社会保障制度向城镇社会保障制度接轨。（三）加强政府在城乡社会保障制度统筹发展中的导向功能。政府在城乡社会保

27、障制度统筹发展中的导向功能具体表现在四个方面。第一，政府推动社会保障立法，对社会保障制度进行规范，提升社会保障制度统筹发展的法律地位，以增强其权威性。第二，政府制定社会保障事业发展规划，将城乡社会保障统筹发展作为其中的重要战略目标，调动相关社会资源以保证这一目标的顺利实现，包括人、财、物的投入和政策优惠等。第三，政府应加大对社会保障事业的财政投入，将财政对社会保障事业的转移支付纳入各级财政预算，接受人大监督，以增强公共财政投入的稳定性和长期性。第四，政府应加强对社会保障事业发展的监督，城乡社会保障统筹发展在实施过程中将会面临各种困难，出现很多问题，政府要及时发现问题并解决问题，必要时给予相应的

28、行政处罚，为城乡社会保障制度统筹发展提供行政支持。 （四）构建城乡一致的社会保障筹资机制，从资金上予以保障。社会保障的筹资机制与待遇模式高度相关，城乡社会保障统筹发展的重要环节就是，要逐步统一两者的筹资机制和待遇模式。建议在农村逐步建立起与城镇地区相一致的多层次养老保障体系，鼓励有条件的地区率先实行，政府给予相应的资金支持和政策扶持，然后逐步推开。以城镇居民基本医疗保险试点为契机，进一步统一城镇基本医疗保险与农村新型合作医疗的制度理念，逐步调整到一致水平。（五）改革农村社会保障的管理模式，提升管理水平和管理效率。建立健全农村社会保障的组织管理机构，归并不同部门的管理服务职能，尽量避免多头管理和

29、重复管理。加强对社会保障管理机构工作人员的业务培训和管理培训，不断提高其综合素质。制定和完善社会保障管理机构的财务、人事、资金管理等各项规章制度，并监督其严格执行。借鉴城镇社会保障基金的管理经验，提高农村社会保障基金的保值增值能力，并使之健康发展。党中央、国务院一直高度重视“三农”问题。从2004年到2008年的五个“一号文件”基本精神就是统筹城乡发展，实行以工促农，以城带乡。的确，要构建社会主义和谐社会，必须处理好城乡关系。统筹城乡社会发展，是一个系统性的工程，其中统筹城乡社会保障制度，在建设社会主义新农村、构建和谐社会的过程中，就显得格外重要，因为我国已经走出了改革普惠阶段，正进入利益分割

30、时代。贫富差距的持续扩大，劳动关系的转变，流动人口和固定户籍人口的利益冲突，地区与城乡发展失衡的现实格局，都需要有一个城乡统筹的社会保障制度来发挥应有的调节和保障作用。科学发展观学习调研文章之三江北区城乡居民基本医疗保险运行情况分析及思考江北区城乡居民医保中心综合科科长 谢雨江北区自2007年10月1日实施城乡居民合作医疗保险制度后，到现在，又先后三次不断提高补偿标准，继续完善这一制度，标志着该制度走向更高层次、更宽领域、更好保障的道路。作为在全国、全市先行实施城乡居民一体化居民医疗保险的城区，江北区在探索城乡居民医保制度方面既取了一些好经验好做法，受到社会各界的广泛好评，但另一方面，也存在着

31、一些问题和不足，为了进一步明确今后居民医保的发展方向或模式，本文拟就以江北现有的运行情况做一些分析和探讨，为实现居民医保的科学发展谈一点拙见。一、江北区居民医保的做法和五大特色 （一）覆盖人群范围：“一老一少加无业”，城乡居民医保覆盖人群最广。具体来说，中小学生、城镇老年居民；无固定职业、无稳定收入、无社会保险的人员，包括各类孤残、特困、享受低保的城镇居民。在学生群体中，进城务工农民工人员子女也被纳入到城乡居民医保的范围之中。这个人群总数大约在20万人以内，这从制度安排上实现了所有城乡居民在医疗保险上的全覆盖。 （二）筹资水平与个人缴费：由于目标人群的特殊性，简单而言是一项“低标准、广覆盖、合

32、作化、公益性”的医保制度。以政府引导、补助为主，个人缴费为辅的筹资原则，城乡居民具体缴费办法分两档，一档100元/年、二档200元/年。按照江北区2007年城镇居民人均可支配收入13610元的标准，二档筹资水平大约为1.46%。2008年参加我区城乡居民医保17.9万人，居民参保率93.5%，参保户数8.1万户，参保居民个人缴纳基金734万元，共筹集居民医保基金约2250万元。城乡居民低标准进入，困难人员免缴保费，从根本上体现了城乡居民医保有别于商业保险或职工基本医保的特色，甚至毫不夸张的讲，最能体现党和政府民生政策的医保非居民医保莫属。 （三）江北城乡居民医保五大特色一是一个平台，多个政策接

33、力。把城乡低保、优抚对象、计生家庭、基本医疗服务等参保群众应享受的其他优惠政策纳入城乡居民医保工作一并考虑，实现民生保障的叠加效应；二是参保居民就医选择权利最大化，就医选择权完全交给参保者，居民由此可以获得三项实惠，就医质量有保证，就医服务有选择，费用控制有条件。这是江北区城乡居民医保的亮点，得到了卫生部、劳动部的高度肯定；三是实施办法体现惠民，江北区居民医保以住院补偿为主、兼顾门诊补偿，强化重大疾病的补偿。住院最高报销比例为75%，一年中最高可获得9万元赔付，在已开展居民医保的地区位居前列；四是突出未成年人保障，在成年人报销比例、最高赔付、重大疾病病种等方面，均有明显优待；五是医保管理信息化

34、，江北特色的“三网齐动、三目并轨、实时监控、资料把关”信息管理模式，即利用城乡居民参保录入网、就医管理网、公众信息网三个网站的功能，严格控制基金的支付，确保居民医保基金公平、合理地用于参保居民。（四）江北区城乡居民医保的保障层级和制度“城乡统筹一只碗、两个层次缓过渡”是江北城乡居民医保在试点阶段的一个基本判定。在建立城乡居民医疗保险上，实现了住院、门诊多重保障。一个年度内住院基金支付的最高限额合计为9万元（未成年人10万元），与其他地区城镇居民基本医疗保险的标准大致相当，这是城乡居民医疗保障的高层次。一个年度内住院基金支付的最高限额合计为3万元（未成年人5万元），与其他地区新型农村合作医疗的标

35、准大致相当，这是城乡居民医疗保障的低层次。这很鲜明，也非常富于城乡居民医保早期化特色。 （五）大异于外地居民医保的就医管理模式：更自主、更快捷、更准确的就医管理模式是江北区居民医保制度迅速得到参保居民认可的重要原因。 建立城乡居民医疗保险信息管理系统，与城区、农村的定点医疗机构联网；不管参保居民身在城镇、住在乡村，都可通过城乡居民一体的就医信息管理系统刷卡结算医疗费用，个人只支付应由个人自付的费用，这样就不需要本人先由现金垫付，然后凭发票去定点医疗机构报销，极大地方便了城乡居民看病就医，这是城乡居民医保制度城乡统筹的点睛之作。二、存在的问题和分析 （一）自愿参保原则导致扩面明显困难和社会保障甚

36、至职工医保不同，城乡居民参加居民医保制度是自愿的，不能强制。我们知道，任何一种保险，必须建立在足够多的入保单位基础上，才能提供入保人希望获得的结果。因此，在这一自愿基础上进行扩面，首要是要做通广大城乡居民的思想工作。由于城乡居民医疗保险制度刚刚实施，说服力较低，部分城乡居民对居民医保制度的重要性认识不足，接受度不高，特别是农村居民和部分未成年人，如何让他们自觉进入到城乡居民医疗保险体系，光靠加大扩面力度是远远不够的，关键是要在政策、制度上要有优势，缴费和待遇比商业医疗保险更有吸引力，至少不能低于。（二）筹资水平明显偏低按照现行重庆市的统一筹资标准，一档为100元，二档为200元，各区县都不能突

37、破此标准。由于重庆市地域宽阔，城乡差别大，从全市看，较为倾向“新农合”的办法，较低的筹资标准有利于在全市推行居民医保，特别是各远郊区县。但江北区的居民组成区情却是“大城市带小农村”，城镇人口远远超过农村人口，农村人口仅7.68万人，不到全区户籍人口的五分之一，加上处于主城区，这就决定了江北区的城乡居民医保统筹选择倾向城镇居民基本医保更为有利。对比全国的城镇居民医保，筹资水平特大城市和经济发到地区如天津、厦门、余杭等一般在500元/年以上，上海最高达到1200元/年，中等城市也在300元/年以上，如山东济源、浙江义乌等。即使按照当时国务院指导意见设定的筹资标准为当地人均可支配收入的2%计算，我区

38、也应在270元左右。（江北区2007年人均可支配收入13610元）相较之下，我区的二档才200元/年，显然偏低，这就为实施办法的制定补偿标准留下了障碍。我们试以直辖市天津市、西部中心城市西安市的居民医保为参照，天津作为和重庆在社会经济发展最为接近的直辖市，筹资标准为560元/年，是我们的2.8倍，2007年，天津市城镇人均可支配收入为16357元，为我区的1.2倍，显然我区居民医保筹资标准偏低；再以西安市为对照，同为西部中心城市，西安市2007年城镇居民人均收入12662元/年，为我区的0.93倍，医保的筹资标准为250元/年，为我区的1.25倍。因此，综合两地的发展水平和居民医保筹资水平，我

39、们有理由认为，我区现行的居民医保筹资标准的确过低。 （三）两档筹资标准的补偿差别明显偏小 我区打破城乡居民身份限制，在参保中设立两个参保层次，以参保档次决定获得医保赔付的标准，从而没有城乡之分。参保居民在选择参保时，必然会权衡两档医保的保障效果，因此，两档筹资标准待遇支付平衡性问题尤为重要，现在的两档参保之间补偿标准未能大幅拉开差距，在打破身份界限同时，大多城镇居民选择一档参保，进一步拉低基金总量。如果现行两个档次筹资标准的待遇支付不能形成有效引导，大量居民选择一档参保，既不利于基金安全，也不利于提高补偿水平。更加不利在于，今后在选择合并两档时，会陷入两难境地。 （四）定点医疗机构的服务能力建

40、设明显不足江北区定点医院还不能很好满足参保居民就医需求，特别是社区卫生服务中心（一级）较普遍的存在着设备陈旧老化、服务环境较差、卫生专业技术人员较缺乏、科室设置不太健全、影响诊疗结果等情况； “大医院人满为患、小医院门可罗雀”，是各地医疗状况的真实写照。定点医疗机构由于基础投入和管理水平的不足，在医疗质量，服务态度、规范治疗等服务能力建设上不能完全承担居民医保政策取向时，报销补偿向一、二级医院的引导，特别是社区卫生服务中心、乡镇卫生院等一级医疗机构的引导，居民不满意。三、思考和对策建议（一）建议提高筹资标准解决群众反映的城乡居民医保保障水平不够高、保障范围较小等问题的核心以及满足城乡居民长远发

41、展要求的落脚点应不断提高筹资标准，这和群众对医疗需求的发展和医疗技术水平提高是一致的。综合江北区在经济发展、群众的就医习惯、医疗市场的分布，我们认为，江北区的居民医保筹资标准应当设在350元450元/年之间，比较适宜，建议重庆市能够考虑主城区和远郊区县在居民医保的筹资标准上区别对待，分类指导，江北区也考虑加大政府财政支持和配套资金跟进，保证基金总量，为保证居民医保可持续发展打下基础。（二）拉大两档参保补偿 拉大两档参保补偿，补偿比例基本同个人缴费比例相适应，从根本上解决参保居民在选择参保档次时的“理性”给居民医疗保险制度可持续发展带来的问题和困扰。 （三）提高医疗机构服务能力和水平变现在对定点

42、医疗机构合同管理的单一模式为法制管理、合同管理甚至是一部分执法管理。一是通过对居民医保基金使用立法等法律手段，对规范基金使用纳入法制化管理轨道；二是加强对定点医疗服务的规范性合同管理，制定更加科学、更加细化的管理模式；最后是配合基金立法，可以赋予管理机构一定的行政执法监督权限。三管齐下，医疗服务管理应该大有可为。（四）惠民政策也要靠宣传和参保效率支持 城乡居民医保需要街镇、社区的经办工作人员走家访户广泛宣传，要用城乡居民能看得懂、听得懂的宣传方式和语言，让他们了解参保的好处，使他们主动参与到城乡居民医保工作中来。只有不断深入基层，让好的政策宣传到位，做到家喻户晓，城乡居民的积极性才会大大提高。

43、建立长效参保工作机制，提高参保工作效率，可以考虑借鉴商业保险的参保办理，实行“票据化”参保和信息确认相结合的方式，减少居民每次参保都要经过几道程序办理的时间，切实方便居民参保。科学发展观学习调研报告创新城乡居民医保机制，服务民生大局，促进江北城乡统筹发展 江北区城乡居民合作医疗保险管理中心建立城乡居民基本医疗保险(江北区称合作医疗，简称“居民医保”)制度，是区委、区政府认真贯彻党中央、国务院重大决策，深入学习实践科学发展观，实现江北区“十一五”规划提出的实现各类基本社会保障基本全覆盖的重要制度保证。区居民医保中心结合深入学习实践科学发展观的要求，力求发现当前对城乡居民医保制度存在制约和限制的问

44、题，进一步完善当前的实施办法，站在服务区委、区政府民生工作大局的情况下，促进江北区城乡统筹发展。一、江北区实施城乡居民医保工作的现状（一）城乡居民政策的界定和特点1.按照国务院、重庆市有关指导意见的界定，居民医保的范围主要涵盖了三种人群：“一老一少加无业”。具体来说，中小学生、城镇老年居民；无固定职业、无稳定收入、无社会保险的人员，包括各类孤残、特困、享受低保的城镇居民。在学生群体中，进城务工农民工人员子女也被纳入到城镇居民医保的范围之中。2. 四个特点：，一是覆盖人群广泛。让城乡各类无医疗保障居民都可以有医疗保障，在制度上实现除大学生在外的全覆盖。二是保障水平适宜。综合考虑疾病风险、各方承受

45、能力，居民医保重点保住院，兼顾门诊医疗，保障水平随经济社会发展逐步提高。三是增强政府责任。在坚持个人缴费的基础上，政府对参保居民按人头给予普惠性补贴；对享受“低保”家庭成员个人缴费部分政府再给予适当补助，体现对困难人群的更多照顾。四是注重政策衔接。将已出台的新型农村合作医疗办法，通过归并和整合，纳入城乡居民医保制度，统一管理，简化操作。同时，妥善解决无业人员医保不落实的社会矛盾，实现由单位管理转向社会统筹管理。（二）江北区目前居民医保运行开展情况1.城乡居民医保筹资重庆市在2007年根据经济社会发展实际情况，首批选择5个即江北、南岸、九龙坡、永川、南川试行城乡居民合作医疗保险。我区约有19万余

46、人符合居民医保参保范围，2008年参加我区城乡居民医保17.9万人，居民参保率93.5%，参保户数8.1万户，参保居民个人缴纳基金734万元，共筹集居民医保基金约2250万元2.居民医保管理体制和机制区政府区长任居民医保领导小组组长。分管劳动、卫生的副区长为副组长，区劳动保障、卫生、财政等部门为成员单位，领导小组办公室和江北区城乡居民合作医疗保险管理中心合署办公，为正处级事业单位，中心主任兼任领导小组办公室主任、区劳动局副局长、区卫生局副局长。3.居民医保基金使用截止11月底，全区共支出居民医保基金1205.42万元，基金使用率为53.57%。其中，住院补偿1109.12万元，占基金支出总额的

47、92；门诊补偿96.3万元，占基金支出总额的8；全区共有6.64万人次参保居民得到医药费用补偿，受益率为37.07。4 服务能力建设全区共设立了89所居民医保定点医疗机构。其中，在31所承担住院医疗服务的医院中，16所一级医疗机构（社区卫生服务中心）、10所二级医疗机构（区骨干/中心医院）、2所三级级医疗机构（大型综合性/专科医院）。一、二、三级医疗机构的比例为6：3：1。另外，农村地区41个定点村卫生室，约20家城区社区卫生服务站，承担普通门诊定点医疗服务。（三）主要特点1.一个平台，多个政策接力 把城乡低保、优抚对象、计生家庭、基本医疗服务等参保群众应享受的其他优惠政策纳入城乡居民医保工作

48、一并考虑，与基本医疗卫生服务卡实现“一卡通”，可一并获得医疗救助，基本医疗服务等政策，实现民生保障的叠加效应。2.参保居民就医选择权利最大化江北区的参保居民就医有别于其他地区的通常做法，就医选择权完全交给参保者。参保居民就医时，不需向管理机构申请在指定医疗机构就医，除了自由选择在本区定点医疗机构外，区外的公立医疗机构也可自由选择，不需事前申请。居民由此可以获得三项实惠，就医质量有保证，就医服务有选择，费用控制有条件。这是江北区城乡居民医保的亮点，得到了卫生部、劳动部的高度肯定。3.实施办法体现惠民我区居民医保以住院补偿为主、兼顾门诊补偿，强化重大疾病的补偿。住院最高报销比例为75%，一年中最高

49、可获得9万元赔付。14种常见慢性疾病、3种重大疾病，如冠心病、肾功能衰竭等纳入门诊报销范围，最高报销比例60%，一年中在门诊最高可获得1万元赔付。2009年起设立了普通病门诊统筹，报销比例为50%。4.突出未成年人保障在成年人报销比例基础上增加5个百分点，住院封顶线最高10万元；在原有5种未成年人重大疾病的基础上增加癫痫等3种，比成年人多5种，门诊报销比例为65%，封顶线上调至2万元/年，为成年人的2倍。5.医保管理信息化江北特色的“三网齐动、三目并轨、实时监控、资料把关”信息管理模式，得到了即利用城乡居民参保录入网、就医管理网、公众信息网三个网站的功能，严格控制基金的支付，确保居民医保基金公

50、平、合理地用于参保居民。三、江北区目前在城乡居民医保中存在的问题及原因分析综合调研的反馈情况梳理，制约城乡居民医保可持续发展的主要因素集中在居民医保政策制度安排、居民参保管理和定点医疗机构能力建设等方面。（一）筹资水平是制约提高补偿标准的主要原因江北区在目前实施的居民医保制度下，表现出来的参保居民的就医实际补偿水平不高、就医补偿的形式较为单一等问题，如在定点一级医疗机构的补偿率为29.3%，在定点二级医疗机构的补偿率17.5%以及参保居民的受益率较低，约为33.3%等都和筹资水平不高关系密切。首先，按照现行重庆市的统一筹资标准，一档为100元，二档为200元，各区县都不能突破此标准。由于重庆市

51、地域宽阔，城乡差别大，从全市看，较为倾向“新农合”的办法，较低的筹资标准有利于在全市推行居民医保，特别是各远郊区县。但江北区的居民组成区情大异于其他区县，城镇人口远远超过农村人口，农村人口仅7.68万人，不到全区户籍人口的五分之一，加上处于主城区，这就决定了江北区的城乡居民医保统筹选择倾向城镇居民基本医保更为有利。对比全国的城镇居民医保，筹资水平特大城市和经济发到地区如天津、厦门、余杭等一般在500元/年以上，上海最高达到1200元/年，中等城市也在300元/年以上，如山东济源、浙江义乌等。即使按照当时国务院指导意见设定的筹资标准为当地人均可支配收入的2%计算，我区也应在270元左右。（江北区

52、2007年人均可支配收入13610元）相比之下，我区的二档才200元/年，显然偏低，这就为实施办法的制定补偿标准留下了障碍。其次，我们参保人群中高达73%的居民选择一档参保，使得本就筹资水平不高的基金，为了安全起见，只能选择稳妥，即较低的补偿标准。2.打破城乡居民身份限制后，两档筹资标准的补偿差别较小影响筹资总额 我区打破城乡居民身份限制，在参保中设立两个参保层次，以参保档次决定获得医保赔付的标准，从而没有城乡之分。参保居民在选择参保时，必然会权衡两档医保的保障效果，因此，两档筹资标准待遇支付平衡性问题尤为重要，现在的两档参保之间补偿标准未能大幅拉开差距，在打破身份界限同时，大多城镇居民选择一

53、档参保，进一步拉低基金总量。“新农合”标准上调后，对高档参保的补偿水平带来很大压力。今年上半年，重庆市提高了新农合的补偿标准，但由于我区为主城区，考虑到城市居民与农民在就医需求、生活习性及地域等方面的差别，我们在二个档次筹资标准的待遇支付上拉开了1015个百分点的报销差别，同时给予二档筹资标准参保者更多更广泛的保障，引导城乡居民靠高档参保，以便于提高总体保障水平。如只有二档参保才能报销重大疾病的门诊治疗费用（年封顶1万元）；二档参保居民年住院封顶线为9万元，一档为3万元。但相对于总医疗费用，1015个百分点的报销差并不明显，不利于提高（或统一）筹资标准。特别是门诊统筹的建立，不利于引导居民二档

54、参保。 随着城乡二元化的逐步消除，今后居民医保可持续发展的趋势可能应当为一种统筹标准，一种补偿水平。如果现行二个档次筹资标准的待遇支付不能形成有效引导，大量居民选择一档参保，既不利于基金安全，也不利于提高补偿水平。更加不利在于，今后在选择合并居民医保（农村/城镇）时，会陷入两难境地，如果以“新农合”为标准，对城镇居民吸引力明显不足，反之，农村居民会感到“吃亏”，吸引力同样不足。3. 定点医疗机构的服务能力建设和居民医保政策取向使群众不满意江北区定点医院还不能很好满足参保居民就医需求，特别是社区卫生服务中心（一级）较普遍的存在着设备陈旧老化、服务环境较差、卫生专业技术人员较缺乏、科室设置不太健全

55、、影响诊疗结果等情况；在合理诊治、合理用药、规范使用目录范围内的药品和诊疗服务项目方面有待完善。“大医院人满为患、小医院门可罗雀”，是各地医疗状况的真实写照。定点医疗机构由于基础投入和管理水平的不足，在医疗质量，服务态度、规范治疗等服务能力建设上不能完全承担居民医保政策取向时，报销补偿向一、二级医院的引导，特别是社区卫生服务中心、乡镇卫生院等一级医疗机构的引导，居民不满意。4. 参保机构建设不够健全，造成居民在参保时感觉较为繁琐参保手续办理相对于商业保险较为繁琐，各街镇没有固定的居民医保经办机构和经办人员。以户为单位同档次参保，影响家庭参保积极性，参保的时间每年不固定，经办工作人员的负担较重，

56、这就在每年组织参保时，经办人员大多为临时抽调，在办理工作时操作不熟练，影响参保效率。相较区外其他地区和市内一些区县，按照参保人群比例，设有专门的经办机构和工作人员，如成都、陕西和市内的黔江、奉节、江津等，一般按照1.52万人的比例设置1名经办人员。其次，由于规定一个家庭同一档次参保，在涉及家庭成员参保时，由于成员中既有职工医保等范围外人群，还有家庭成员不愿一个档次参保等，审核家庭资料需要大量工作量；第三，参保居民中，大多为老年人和未成年人，自行办理参保能力较差。5.城乡居民的参保意识仍需培养实施城乡居民医保后，很多城乡居民，特别是农村居民的保险意识淡薄，参保意愿较低，不能充分理解国家为其提供医

57、疗保险的重要意义和内在价值，错误地认为“不生病保费就白缴”，没有理解医疗保险对其家庭、个人提供的有力保障。所以，希望从全市、乃至全国的层面，上下一盘棋，加强对城乡居民的参保引导和宣传，树立居民的保险意识。四、解决制约城乡居民医保发展的对策和建议深入分析我区城乡居民医疗保险工作的特点和问题，按照科学发展观的要求，逐一梳理城乡居民医保管理工作链条，切实解决好群众“看病贵”的问题，解决看病贵问题，既不能照抄照搬发达地区的既有模式，也不能违背我区经济和社会发展实际草率行事，通过改进各项工作，关键是建立长效运行机制，实现城乡居民医疗保障全覆盖、医药费用负担减轻、促进医患关系和谐、合理引导卫生资源配置的目的，为江北区加快城乡统筹发展，做出民生工作的先进榜样。（一）建议提高筹资标准解决群众反映的城乡居民医保保障水平不