以腹痛为首发症状的糖尿病酮症例及临床分析ppt课件

1、以腹痛为首发病症的糖尿病酮症1例及临床分析 2021-12-29 赵正平临床案例 主诉：上腹痛17小时 既往史：多次体检发现空腹血糖11mmol/L,未注重及治疗。今年5月份因“急性阑尾炎行保守治疗。 入院查体：体温 38.6 脉搏 110次/分。血压及呼吸正常。腹软，右上腹及上腹部压痛明显，莫非氏征+，右下腹无压痛及反跳痛。体重:87kg. 相关辅助检查：血常规、生化、血脂全套、尿常规、腹部CT平扫+加强临床案例 入院诊断：腹痛待查 急性胆囊炎？急性阑尾炎？急性胃炎？急性胰腺炎？临床案例 治疗方案： 经禁食、抗炎、抑酸护胃、补液及控制血糖等对症治疗后，患者腹痛明显缓解，查体无特殊。 入院第2

2、天，排除外科急腹症，内分泌科会诊思索糖尿病酮症引起的腹痛，建议转该科继续治疗。患者回绝，自动出院。糖尿病酮症酸中毒与腹痛 糖尿病酮症酸中毒diabetic ketoacidosis, DKA)： 是糖尿病较为严重的急性并发症之一； 以高血糖和酮症为特征； 主要缘由为胰岛素绝对和相对缺乏；各种拮抗激素的添加； 多见于 1 型糖尿病。 DKA是内科常见急症之一，病情危重，临床表现多样，容易误诊和漏诊，而就是这种危重症，却给我们普外科医生，布下了许多迷雾临 床 表 现1酮症酸中毒开场时，糖尿病的病症加重，明显地多尿、多饮、疲惫无力、食欲不振、恶心、呕吐。2病情继续开展，血浆pH降低至7.2或更低，出

3、现深而快的Kussmal呼吸，呼气中带有丙酮味。病人的神智形状由冷淡、嗜睡，乃至昏迷。(3) 明显的脱水体征，皮肤失去弹性，眼眶凹陷，舌面干红，尿量减少，这时失水约为体重的5%。继续脱水，如到达体重的10%以上，那么血容量减少，心率增快,四肢厥冷，血压下降，呈休克形状。(4) 部分少年儿童发病的1型糖尿病人，无糖尿病史，酮症酸中毒为首发病症。病人出现多尿、多饮，未能引起家长的留意：表现恶心、呕吐，精神萎靡，易被误诊为胃肠炎；神智不清，血压下降，易被误诊为感染性休克。许多迷雾 有的病人伴有猛烈腹痛，腹肌紧张，无反跳痛， 酷似急腹症。但假设患者患有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、心血管疾病家族遗传

4、史、心电图有ST-T改动DKA引起腹痛的机制1、代谢性酸中毒1氢离子增高，刺激胃肠粘膜神经末梢或刺激破坏胃肠道粘膜引起炎症，导致疼痛；2酸中毒电解质紊乱，低钠、低钾、低氯引起胃肠平滑肌痉挛，胃扩张甚至麻木性肠梗阻；3糖尿病合并肠道自主神经功能紊乱，肠道动力失调，胃排空延迟，应激刺激odd括约肌收缩，胆囊及胆管内压力增高；4DKA患者血容量缺乏，组织缺氧及胃肠道淤积，DKA毒性产物刺激腹膜，腹腔脏器循环妨碍及高血糖刺激，自主神经系统紊乱呵斥功能性幽门梗阻；DKA引起腹痛的机制2、胰岛素拮抗诱发胃 粘膜损害 DKA存在着拮抗胰岛素的激素，如生长激素、皮质醇及肾上腺分泌增多，可使血糖进一步上升，在低

5、氧应激形状下血清皮质醇添加，可使胃粘膜的屏障遭到破坏。DKA引起腹痛的机制DKA合并AP1微血管损害、胰液黏稠、胰管阻塞、胰液排泄不畅，引发AP；2胆囊收缩功能减退，排泄妨碍，胆汁淤积，浓缩而产生细小结石，诱发AP；3恶心、呕吐导致十二指肠液返流；4胰腺化学性损伤；5胰酶激活。DKA引起腹痛的机制DKA并发急性胃扩张1高血糖可使胃电节律紊乱，胃窦收缩减弱，频率降低，胃排空减慢；2长期高血糖可引起迷走神经构造发生异常，包括神经轴突脱髓鞘样改动，轴索萎缩，神经传导速度下降引起胃张力下降，排空延迟。DKA与外科急腹症鉴别 其与外科急腹症的鉴别要点: DKA 发生腹痛前常有多饮、多尿的一段过程, 而外

6、科急腹症多忽然发生； DKA 时先呕吐后腹痛, 而外科急腹症多先腹痛后呕吐或两者同时发生； DKA 时尿糖强阳性、血糖明显升高、尿酮体阳性, 而外科急腹症无此景象； DKA 引起的腹痛经积极治疗3h-6h后便完全消逝, 如为外科急腹症所致, 那么病症仍继续存在。治 疗 糖尿病酮症酸中毒治疗胜利的关键在于早期诊断、并给予有效的胰岛素治疗、充分补液、纠正电解质紊乱及抗感染。讨论 DKA 常因感染, 饮食不当, 应激形状, 胰岛素治疗中断等诱发, 临床表现多样。DKA 呵斥消化道病症的发病机理能够与细胞内K离子和Mg离子丧失有关, 还与低钠血症和高酮血症有关。这些要素可致胃肠道平滑肌舒缩妨碍, 引起

7、胃肠麻木。 有报道约有2 %的患者呈急性腹痛伴肠胀气与积液: 约有79 % 的患者可有血淀粉酶不同程度升高, 其中48 % 为胰腺型, 这种升高能够与高浸透压和低灌注时对胰腺呵斥的损害有关。 DKA 有时可伴有发热, WBC 升高, 腹部压疼与腹肌紧张, 甚至X 线透视有气液平面, 这是误诊该症为各种急腹症的客观缘由。思索与总结 由于患者腹痛猛烈, 易被误诊为外科急腹症, 如肠梗阻、急性腹膜炎、胆囊炎等。 误诊缘由能够与病人年龄小、无糖尿病病史、医护人员对DKA 能引起腹痛的认识缺乏有关。 对临床不明缘由的发热、腹痛、呼吸困难、血压下降而尿多的患者, 需详细讯问病史, 全面的体格检查, 及时完善血糖、尿常规、血生化检查,减少误诊。 同时在诊断未确定以前防止用糖输液。思索与总结DKA引起的腹痛常先有恶心、呕吐，后有腹痛，常合并口干、焦躁、多饮、多尿等；假设