放射诊疗单位基础档案空白

1、放 射 诊 疗 单 位基 础 档 案 表落 单 位 名 称 地 址 负 责 人 建 档 日 期 年度基本情况登记表（一）单位名称： 负责人： 电话：地址： 邮政编码： 工程类型： 建设项目放射防护设施设计卫生审查时间 建设项目放射防护设施竣工卫生验收时间放射防护管理机构名称： 放射防护负责人：专兼职防护人员数：放射工作人员数：1人 放射诊疗许可证证号：2008-511501-002 放射诊疗项目放射治疗立体定向（刀、X刀）治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗深部X射线机治疗 钴-60机治疗 后装治疗敷贴治疗 其他放射治疗项目核医学PET影像诊断 SPECT影像诊断 相机影像诊断骨密度测量 籽

2、粒插植治疗 放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断 CR、DR影像诊断 牙科X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 其它X射线影像诊断放射诊疗专业技术人员 放射治疗 人放射肿瘤医师 人 病理学技术人员 人医学影像学技术人员 人 医学物理人员 人放射治疗技师 人 维修人员 人 核医学 人 核医学医师 人 病理学技术人员 人医学影像学技术人员 人 核医学技师 人介入放射学 人放射影像医师 人 放射影像技师 人相关内、外科专业技术人员 人X射线影像诊断 人放射影像医师 人 放射影像技师 人备注：1、“负责

3、人” 一栏法人单位填写法定代表人姓名，非法人单位填写主要负责人姓名； 2、“工程类型”一栏填写新建、改建或扩建； 3、“放射诊疗项目” 一栏在相应内容后面的中打。 年度基本情况登记表（二）开展相应类别放射诊疗工作配套设备概况 开展相应类别放射诊疗工作配备安全防护装置、辐射检测仪器和个人防护用品概况 放射诊疗和放射防护管理规章制度题录 年度使用射线装置情况表序号射线装置名称型 号生 产厂 家主 要参 数购 入日 期出 厂日 期工作场所名称用 途场所检测情况(时间、合格/不合格)设备性能检测情况（时间、合格/不合格）备注：“主要参数”是指射线机的额定电压（KV）和额定电流（mA）、加速器的额定线束

4、能量（Mev）等主要性能参数。 年度使用非密封型放射性同位素情况表最大等效年操作量 Bq最大等效库存量 Bq序号工作场所名称工作场所级别核素名称最大等效日操作量 (Bq)用 途场所检测情况（时间、合格/不合格）设备性能检测情况（时间、合格/不合格）备注：“最大等效日操作量”、“ 最大等效年操作量” 、“最大等效库存量”应当按照有关标准计算得出。 年度使用密封型放射性同位素情况表放射性同位素总活度 Bq最大库存量 Bq序号工作场所名称含放射性同位素设备名称型号生产厂家购入时间核素名称出厂活度(Bq)现有活度(Bq)个数用 途场所检测情况(时间、合格/不合格)应用质量检测情况（时间、合格/不合格） 年度射线装置注销、闲置处置情况表注销射线装置的处置情况序号注销射线装置名 称型 号处置日期处置方式（转卖、赠送给持有放射防护设施达到国家要求有效证明的单位/卖给废铁收购站）许可注销日期备 注闲置射线装置处置情况序号闲置射线装置名 称型 号处置日期处置方式处置场所名 称处置场所防护措施备 注 年度退役源、闲置源处置情况表退役源处置情况序号退役源名称数量购 入 时 间购入活度(Bq)原所在场所名称处 置时 间处置方式许可