医学--乳腺癌诊疗规范卫生部医政司ppt课件

1、乳腺癌诊疗规范乳腺癌诊疗规范20212021年版年版乳腺癌的化疗及内分泌治疗乳腺癌的化疗及内分泌治疗卫生部卫生部医政司医政司内内 容容一一. .概述概述二二. .乳腺癌的化疗乳腺癌的化疗 1. 1.辅助化疗辅助化疗 2. 2.新辅助化疗新辅助化疗 3. 3.晚期乳腺癌的化疗晚期乳腺癌的化疗三三. .乳腺癌的内分泌治疗乳腺癌的内分泌治疗 1. 1.晚期乳腺癌的内分泌治疗晚期乳腺癌的内分泌治疗 2. 2. 辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗四四. .靶向治疗靶向治疗一一.概述概述v乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心安

2、康。女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心安康。目前，经过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗目前，经过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最正确的实体肿瘤之一。效最正确的实体肿瘤之一。v为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗程度，改善乳腺癌患者预后，保证构乳腺癌诊疗程度，改善乳腺癌患者预后，保证医疗质量和医疗平安，特制定本规范。医疗质量和医疗平安，特制定本规范。Copyright American Society of Clinical OncologyOutcomes of Adjuvant Chemotherapy in Breast

3、CancerWalgren et al. JCO 2005;23:7342-7349各期乳腺癌治疗原那么vI期：手术治疗改良根治或保乳手术，目期：手术治疗改良根治或保乳手术，目前趋向保乳放疗。对高危病人可思索术后化前趋向保乳放疗。对高危病人可思索术后化疗疗vII期：先手术，术后化疗，选择性放疗。期：先手术，术后化疗，选择性放疗。vIII期：普通先行化疗，然后手术，术后化、放期：普通先行化疗，然后手术，术后化、放疗。疗。v 以上各期病人，假设受体阳性，那么在化以上各期病人，假设受体阳性，那么在化放疗终了后给予内分泌治疗放疗终了后给予内分泌治疗vIV期：采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗期：采用化

4、疗和内分泌治疗为主的综合治疗二二. .乳腺癌的化疗乳腺癌的化疗v对患者根本情况年龄、月经情况、血常规、重要器官功能、有无其它疾病等、 肿瘤特点病理类型、分化程度、淋巴结形状、HER-2及激素受体情况、有无脉管瘤栓等、治疗手段如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等进展综合分析，假设接受化疗的患者受害有能够大于风险，可进展术后辅助化疗。二二. .乳腺癌的化疗乳腺癌的化疗1. 1. 乳腺癌的术后辅助化疗乳腺癌的术后辅助化疗顺应症：顺应症：1 1腋淋巴结阳性腋淋巴结阳性2 2淋巴结转移数目较少淋巴结转移数目较少1-31-3个的绝经后患者，个的绝经后患者，假设具有受体阳性、假设具有受体阳性、HER-2HER

5、-2阴性、肿瘤较小、肿瘤阴性、肿瘤较小、肿瘤分级分级级等其他多项预后较好的要素，或者患者无级等其他多项预后较好的要素，或者患者无法耐受或不适宜化疗，可思索单用内分泌治疗。否法耐受或不适宜化疗，可思索单用内分泌治疗。否那么应思索辅助化疗。那么应思索辅助化疗。3 3对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险要素的患者年龄那些具有高危复发风险要素的患者年龄352 cm、淋巴结阳性、激素受体阴性、HER2阳性、以及组织学分级为3级。 二二. .乳腺癌的化疗乳腺癌的化疗1. 1. 乳腺癌的术后辅助化疗乳腺癌的术后辅助化疗化疗方案：化疗方案：1 1

6、首选含蒽环类药物结合化疗方案首选含蒽环类药物结合化疗方案: CA: CAE EF F、ACAC2 2蒽环类与紫杉类药物结合化疗方案蒽环类与紫杉类药物结合化疗方案: TAC: TAC3 3蒽环类与紫杉类药物序贯方案蒽环类与紫杉类药物序贯方案: AC: ACT/PT/P或或FECFECT T4 4老年、较低风险、蒽环类忌讳或不能耐受的患老年、较低风险、蒽环类忌讳或不能耐受的患者可选用非蒽环类结合化疗方案者可选用非蒽环类结合化疗方案: CMF : CMF 二二. .乳腺癌的化疗乳腺癌的化疗1. 1. 乳腺癌的术后辅助化疗乳腺癌的术后辅助化疗本卷须知：本卷须知：5 5不同化疗方案的周期数不同，普通为不

7、同化疗方案的周期数不同，普通为4-84-8周期。周期。7070岁以上患者需个体化思索辅助化疗岁以上患者需个体化思索辅助化疗 。6 6辅助化疗不与辅助化疗不与TAMTAM或术后放疗同时进展或术后放疗同时进展7 7育龄妇女进展妊娠实验，化疗期间避孕。育龄妇女进展妊娠实验，化疗期间避孕。8 8先行签署化疗知情赞同书。先行签署化疗知情赞同书。二二. .乳腺癌的化疗乳腺癌的化疗2. 2. 乳腺癌的新辅助化疗乳腺癌的新辅助化疗新辅助化疗的目的是降低肿瘤临床分期，提高切除率新辅助化疗的目的是降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率。和保乳率。 顺应症：顺应症：1 1临床分期为临床分期为AA不含不含T3N1M0T

8、3N1M0、 B B 、C C 。2 2临床分期为临床分期为AA、BB、 A A仅仅T3N1M0T3N1M0，除，除了肿瘤大小外，符合保乳手术的其他顺应症。了肿瘤大小外，符合保乳手术的其他顺应症。 二二. .乳腺癌的化疗乳腺癌的化疗2. 2. 乳腺癌的新辅助化疗乳腺癌的新辅助化疗化疗方案：化疗方案：1 1蒽环类方案：蒽环类方案：CAFCAF、FACFAC、ACAC、CEFCEF、FECFEC2 2蒽环类与紫杉类药物结合化疗方案蒽环类与紫杉类药物结合化疗方案:A(E)T:A(E)T、TACTAC3 3蒽环类与紫杉类药物序贯方案：蒽环类与紫杉类药物序贯方案：ACACT T4 4其他能够对乳腺癌有效

9、的化疗方案其他能够对乳腺癌有效的化疗方案5 5HER-2HER-2阳性患者化疗时可思索结合曲妥珠单抗阳性患者化疗时可思索结合曲妥珠单抗二二. .乳腺癌的化疗乳腺癌的化疗2. 2. 乳腺癌的新辅助化疗乳腺癌的新辅助化疗本卷须知：本卷须知：1 1化疗前必需对乳腺原发灶行空心针活检以明确化疗前必需对乳腺原发灶行空心针活检以明确病理及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细病理及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断。胞学诊断。2 2明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗3 3不建议不建议期患者选择新辅助化疗期患者选择新辅助化疗4 4普通周期数为普通周期数为4-84

10、-8周期周期二二. .乳腺癌的化疗乳腺癌的化疗2. 2. 乳腺癌的新辅助化疗乳腺癌的新辅助化疗本卷须知：本卷须知：5 5应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋淋巴结转移灶疗效，按淋巴结转移灶疗效，按RICISTRICIST或或WHOWHO评价疗效。评价疗效。6 6无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其他全身治疗措施更改化疗方案或改行新辅助者其他全身治疗措施更改化疗方案或改行新辅助内分泌治疗。内分泌治疗。二二. .乳腺癌的化疗乳腺癌的化疗2. 2. 乳腺癌的新辅助化疗乳腺癌的新辅助化疗本卷须知：本卷须

11、知：7 7新辅助化疗后根据个体情况选择乳腺癌根治术、新辅助化疗后根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保管乳房手术。乳腺癌改良根治术或保管乳房手术。8 8术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。二二. .乳腺癌的化疗乳腺癌的化疗3. 3. 晚期乳腺癌的化疗晚期乳腺癌的化疗目的：提高患者生活质量、延伸患者生存时间。目的：提高患者生活质量、延伸患者生存时间。治疗手段：以化疗和内分泌治疗为主，必要时思索手治疗手段：以化疗和内分泌治疗为主，必要时思索手术或放射治疗。术或放射治疗。治

12、疗原那么：根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生治疗原那么：根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者形状等多方面要存期、转移部位、进展速度、患者形状等多方面要素，因时致宜、因人致宜，选择适宜的综合治疗手素，因时致宜、因人致宜，选择适宜的综合治疗手段，个体化用药。段，个体化用药。二二. .乳腺癌的化疗乳腺癌的化疗3. 3. 晚期乳腺癌的化疗晚期乳腺癌的化疗符合以下某一条件的患者首选化疗：符合以下某一条件的患者首选化疗：1 1年龄小于年龄小于3535岁岁2 2疾病进展迅速，需求迅速缓解病症疾病进展迅速，需求迅速缓解病症3 3ER/PRER/PR阴性阴性4 4存在有病症的内脏转移

13、存在有病症的内脏转移二二. .乳腺癌的化疗乳腺癌的化疗3. 3. 晚期乳腺癌的化疗晚期乳腺癌的化疗化疗药物与方案：化疗药物与方案：1 1多种化疗药物、方案均可选择；多种化疗药物、方案均可选择；2 2应根据患者特点、治疗目的制定个体化方案；应根据患者特点、治疗目的制定个体化方案；3 3序贯单药化疗适用于转移部位少、进展慢、无序贯单药化疗适用于转移部位少、进展慢、无重要器官转移的患者，注重思索患者耐受性和生活重要器官转移的患者，注重思索患者耐受性和生活质量；质量；4 4结合化疗适用于病变广泛且有病症，需求迅速结合化疗适用于病变广泛且有病症，需求迅速减少肿瘤患者；减少肿瘤患者；5 5既往运用过的化疗

14、药物应防止再次运用。既往运用过的化疗药物应防止再次运用。三三. .乳腺癌的内分泌治疗乳腺癌的内分泌治疗1. 1. 辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗顺应症：激素受体阳性的早期乳腺癌顺应症：激素受体阳性的早期乳腺癌药物选择与本卷须知：药物选择与本卷须知：1 1绝经前患者辅助内分泌治疗首选绝经前患者辅助内分泌治疗首选TAMTAM；2 2绝经前高复发风险患者，可以结合卵巢抑制绝经前高复发风险患者，可以结合卵巢抑制/ /切切除；除；3 3TAMTAM治疗期间，假设患者曾经绝经，可换治疗期间，假设患者曾经绝经，可换AIAI；4 4绝经后患者优先选择第三代绝经后患者优先选择第三代AIAI；三三. .乳腺癌的内分

15、泌治疗乳腺癌的内分泌治疗1. 1. 辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗药物选择与本卷须知：药物选择与本卷须知：5 5不能耐受不能耐受AIAI的绝经患者，仍可选择的绝经患者，仍可选择TAMTAM；6 6术后辅助内分泌治疗的期限是术后辅助内分泌治疗的期限是5 5年；年；7 7针对具有高复发危险要素的患者，可以延伸内针对具有高复发危险要素的患者，可以延伸内分泌治疗时间，延伸用药仅针对第三代分泌治疗时间，延伸用药仅针对第三代AIAI；8 8ERER和和PRPR阴性的患者，不引荐进展辅助内分泌治阴性的患者，不引荐进展辅助内分泌治疗。疗。三三. .乳腺癌的内分泌治疗乳腺癌的内分泌治疗2. 2. 晚期乳腺癌的内分

16、泌治疗晚期乳腺癌的内分泌治疗首选内分泌治疗的顺应症：首选内分泌治疗的顺应症：1 1患者年龄大于患者年龄大于3535岁岁2 2无病生存期大于无病生存期大于2 2年年3 3仅有骨和软组织转移仅有骨和软组织转移4 4或存在无病症的内脏转移或存在无病症的内脏转移5 5ER/ER/或或PRPR阳性阳性三三. .乳腺癌的内分泌治疗乳腺癌的内分泌治疗2. 2. 晚期乳腺癌的内分泌治疗晚期乳腺癌的内分泌治疗药物选择与本卷须知：药物选择与本卷须知：1 1根据患者月经形状选择适当的内分泌治疗药物。根据患者月经形状选择适当的内分泌治疗药物。普通绝经期前患者优先选择普通绝经期前患者优先选择TAMTAM，也可结合药物或

17、，也可结合药物或手术去势绝经后优先选择手术去势绝经后优先选择AIAI。2 2TAMTAM和和AIAI治疗失败的患者，可以思索换用化疗或治疗失败的患者，可以思索换用化疗或者换用其他内分泌药物。者换用其他内分泌药物。 乳腺癌内分泌治疗作用机理乳腺癌内分泌治疗作用机理下丘脑下丘脑 垂垂 体体 卵巢绝卵巢绝经前经前LHRH雄雄 激激 素素LHLHFSHFSH戈舍瑞林戈舍瑞林 肾上腺肾上腺 绝经后绝经后 芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂雌雌 激激 素素三苯氧胺三苯氧胺芳香化酶芳香化酶附：浸润性乳腺癌绝经的定义附：浸润性乳腺癌绝经的定义v 目前绝经普通是指月经永久性终止，也用于描画乳腺癌治疗过程中卵目前绝经普

18、通是指月经永久性终止，也用于描画乳腺癌治疗过程中卵巢合成的雌激素继续性地极度减少。关于绝经有几条明确的定义：巢合成的雌激素继续性地极度减少。关于绝经有几条明确的定义：v 1. 1. 双侧卵巢切除术后；双侧卵巢切除术后；v 2. 2. 年龄年龄6060岁；岁；v 3. 3. 年龄年龄6060岁，且岁，且FSHFSH及雌二醇程度在绝经后的范围内；及雌二醇程度在绝经后的范围内；v 4. 4. 正在接受正在接受LH-RHLH-RH激动剂或拮抗剂治疗的患者无法断定能否绝经；激动剂或拮抗剂治疗的患者无法断定能否绝经；v 5. 5. 正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判别绝经的根据；正在接受辅助化疗

19、的绝经前妇女，停经不能作为判别绝经的根据；v 6. 6. 由于虽然患者在化疗后会停顿排卵或无月经，但卵巢功能仍能够正由于虽然患者在化疗后会停顿排卵或无月经，但卵巢功能仍能够正常或有恢复能够。对于化疗引起无月经的妇女，假设思索以芳香化酶常或有恢复能够。对于化疗引起无月经的妇女，假设思索以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，那么需求进展卵巢切除或延续多次监测抑制剂作为内分泌治疗，那么需求进展卵巢切除或延续多次监测FSHFSH和和/ /或雌二醇程度以确保患者处于绝经后形状。或雌二醇程度以确保患者处于绝经后形状。四四. .乳腺癌的靶向治疗乳腺癌的靶向治疗顺应症：顺应症：HER-2表达阳性的乳腺癌表达阳性的乳

20、腺癌主要药物：曲妥珠单抗主要药物：曲妥珠单抗HER-2阳性的定义：阳性的定义：1HER-2基因过度表达：免疫组化染色基因过度表达：免疫组化染色+、FISH或或CISH阳性阳性2免疫组化染色免疫组化染色+的患者，需进一步行的患者，需进一步行FISH或或CISH检测检测HER-2基因能否扩增基因能否扩增HER2 HER2 形状形状: : 预示肿瘤对治疗的反响预示肿瘤对治疗的反响 内分泌治疗内分泌治疗 HER2阳性患者相对耐药阳性患者相对耐药 CMF方案方案 HER2阳性患者相对耐药阳性患者相对耐药 蒽环类蒽环类 对蒽环类相对敏感对蒽环类相对敏感 紫杉类药物紫杉类药物 相对敏感相对敏感适宜中国国情的适宜中国国情的HER-2检测引荐检测引荐CISH/FISHCISH/FISH3+3+0/1+0/1+2+2+IHCIHCCISH/FISHCISH/FISH重新检测重新检测-+ +赫赛汀赫赛汀 治疗治疗赫赛汀赫赛汀 治疗治疗- -+ +赫赛汀赫赛汀 治疗治疗