儿童哮喘治疗方案的选择课件

1、儿童哮喘治疗方案的选择1 儿童哮喘治疗方案的选择儿童哮喘治疗方案的选择 儿童哮喘治疗方案的选择2小儿哮喘的患病率在全球范围内呈上升趋势小儿哮喘的患病率在全球范围内呈上升趋势我国两次儿童支气管哮喘患病率调查显示，儿我国两次儿童支气管哮喘患病率调查显示，儿童哮喘患病率由童哮喘患病率由19901990年的年的0.910.91上升到上升到20002000年年的的1.941.941南昌市城区南昌市城区0 01414岁儿童哮喘岁儿童哮喘20102010年患病率为年患病率为2.62.6，较，较20002000年的年的1.191.19 、19901990年的年的0.76%0.76%升高升高 2 1 中华医学会

2、儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-7532 刘建梅、陈强、余定英等.南昌0-14岁儿童支气管哮喘患病情况流行病学调查.江西医药，2002，37增刊：11-13儿童哮喘治疗方案的选择31.苏长海、卢立山苏长海、卢立山. 吸入法治疗哮喘发展史吸入法治疗哮喘发展史. 中国药师中国药师. 2008;11(8):985-7.2.global initiative for asthma: global strategy for asthma management and prevention （updated 2008）

3、.3.global initiative for asthma: global strategy for asthma management and prevention (updated 2009）.4.中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘防治常规儿童支气管哮喘防治常规(试行试行). 2004;42(2):100-6.5.中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53.吸入疗法的历史吸入疗法的历史儿童哮喘治疗方案的选择4

4、1.1.中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会中华儿科杂志编辑委员会. . 儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南. .中华儿科杂志中华儿科杂志. 2008,46(10):745-53. 2008,46(10):745-53.2.the global strategy for the diagnosis and mangament of asthma in children 5 years and younger (updated 2009).糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质

5、激素(ics)(ics)是目前最强的气道局部抗炎药物是目前最强的气道局部抗炎药物。儿童哮喘治疗方案的选择5全球哮喘防治的创议（全球哮喘防治的创议（ginagina）儿童哮喘治疗方案的选择6 哮喘控制的评估哮喘控制的评估按严重程度按严重程度按控制水平按控制水平间歇性间歇性轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续控制控制部分控制部分控制未控制未控制gina 2006gina 2006gina 2005gina 2005儿童哮喘治疗方案的选择7宣传推广宣传推广足适应症、足剂量、足疗程足适应症、足剂量、足疗程的合理治疗理念的合理治疗理念!儿童哮喘治疗方案的选择8儿童哮喘治疗方案的选择92007

6、2007年年naeppnaepp的的 专家组报告专家组报告-3-3(epr-3) (epr-3) 强调哮喘控制强调哮喘控制epr-3是关于哮喘诊断及治疗指南的第是关于哮喘诊断及治疗指南的第4版版新指南更关注、强调哮喘的控制管理新指南更关注、强调哮喘的控制管理naepp, national heart, lung, and blood institute and national asthma education naepp, national heart, lung, and blood institute and national asthma education and preventio

7、n program.and prevention program.19911991199719972002200220072007儿童哮喘治疗方案的选择10epr-3epr-3与原有指南的不同点与原有指南的不同点推荐年龄分组情况：推荐年龄分组情况：n0-4 0-4 岁岁n5-11 5-11 岁岁n 12 12 岁岁严重程度及控制情况的模块：严重程度及控制情况的模块：n损伤损伤n危险因素危险因素评估评估严重程度严重程度 以进行初始治疗以进行初始治疗评估控制情况以调整治疗（升级或降级）评估控制情况以调整治疗（升级或降级）儿童哮喘治疗方案的选择11评估严重程度通过以下评估严重程度通过以下2 2方面方

8、面: : 损伤情况损伤情况 ( (现症现症) )n症状的出现频度及严重程度症状的出现频度及严重程度n功能受限功能受限 ( (生活质量生活质量) ) 危险因素危险因素 ( (未来未来) )哮喘发作哮喘发作 ( (快速缓解药物使用情况快速缓解药物使用情况) )肺功能恶化肺功能恶化 ( (肺部发育肺部发育) )药物不良反应药物不良反应naepp draft report, erp 2007naepp draft report, erp 2007epr-3, p38-80, 277-345epr-3, p38-80, 277-345儿童哮喘治疗方案的选择12主要指标主要指标 1. 1. 父母有哮喘病史

9、父母有哮喘病史2. 2. 经医生诊断为特应性皮炎经医生诊断为特应性皮炎3. 3. 有吸入变应原致敏的依据有吸入变应原致敏的依据儿童哮喘危险度临床预测指数儿童哮喘危险度临床预测指数(asthma prediction index api) 3 3岁及以下儿童，一年内喘息发作岁及以下儿童，一年内喘息发作4 4次次 指数阳性指数阳性= =符合一项主要指标或两项次要指标符合一项主要指标或两项次要指标次要指标次要指标1.1.有食物变应原致敏的依据有食物变应原致敏的依据2.2.外周血嗜酸性细胞数外周血嗜酸性细胞数 4%4%3.3.与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息 预测指数阳性：预测指数阳性：6-136-1

10、3岁哮喘发病率岁哮喘发病率76%76%；预测指数阴性：预测指数阴性：95%95%不发展为哮喘。不发展为哮喘。儿童哮喘治疗方案的选择13 改良哮喘预测指数改良哮喘预测指数 (mapi)过去过去1212个月内个月内3 3 次持续次持续24hrs24hrs以上的喘息急性发作以上的喘息急性发作其中至少其中至少1 1次医生确认的急性发作次医生确认的急性发作加上：加上：1 1 项主要指标项主要指标2 2 项次要指标项次要指标或或父母哮喘病史父母哮喘病史医生诊断的特应性皮炎医生诊断的特应性皮炎1 1 项吸入性过敏原致敏项吸入性过敏原致敏牛奶、鸡蛋或花生致敏牛奶、鸡蛋或花生致敏与感冒无关的喘息与感冒无关的喘息

11、血嗜酸细胞血嗜酸细胞 4%4%castro-rodriguez et al. castro-rodriguez et al. am j respir crit care med. am j respir crit care med. 2001;162:1403-6; guilbert et al. 2001;162:1403-6; guilbert et al. j j allergy clin immunuolallergy clin immunuol. 2004;25:286-3100; guilbert et al. . 2004;25:286-3100; guilbert et al.

12、 j allergy clin immunolj allergy clin immunol. . 2004;114:1282-1287. 2004;114:1282-1287. mapimapi阳性婴儿在阳性婴儿在6 61313岁时出现哮喘发作将岁时出现哮喘发作将5.85.8倍于倍于mapimapi阴性婴儿阴性婴儿儿童哮喘治疗方案的选择1414治疗治疗尚未被充分研究尚未被充分研究需要初始治疗标准需要初始治疗标准: :n去年发作去年发作4 4次次+ +哮喘预测指数哮喘预测指数mapimapi阳性阳性 或或n需要需要快速缓解药物治疗快速缓解药物治疗n 2 2 天天/ /周周 持续持续 4 4 周周

13、 或或n 2 2 重症急性发作（半年内）重症急性发作（半年内）n不会改变疾病的转归不会改变疾病的转归n需要考虑到已知风险的周期性需要考虑到已知风险的周期性0-40-4岁儿童哮喘管理要点岁儿童哮喘管理要点: epr-3: epr-3儿童哮喘治疗方案的选择150-40-4岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级持续性持续性间歇性间歇性轻度轻度中度中度重度重度严重程度评价因素严重程度评价因素损伤情况损伤情况危险因素危险因素推荐的初始治疗方案推荐的初始治疗方案症状症状夜间觉醒夜间觉醒急性期应用急性期应用sabasaba日常生活受限日常生活受限发作

14、发作( (频率、严重频率、严重程度程度) )2-62-6周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案第第1 1级级第第2 2级级第第3 3级级0-1/0-1/年年 22天天/ /周，非每日周，非每日每日每日持续存在持续存在0 01-21-2次次/ /月月3-43-4次次/ /月月11次次/ /周周无无轻度受限轻度受限部分受限部分受限受限受限 22天天/ /周，非每日周，非每日每日每日几次几次建议短期口服激素治疗建议短期口服激素治疗 半年半年2 2 次，需要口服激素治疗；或每年间断出现次，需要口服激素治疗；或每年间断出现 4 4 喘

15、息发作，症状持续喘息发作，症状持续 1 1 天。同时具有哮喘的天。同时具有哮喘的高危因素高危因素频度及严重程度可能随时间而不同频度及严重程度可能随时间而不同在任何级别中，患者均可能出现不同程度的发作在任何级别中，患者均可能出现不同程度的发作epr-3, p72, 307epr-3, p72, 307儿童哮喘治疗方案的选择16间歇性哮喘间歇性哮喘持续性哮喘持续性哮喘: : 每日用药每日用药如果需要第如果需要第3 3级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊第第2 2级治疗开始向医师咨询级治疗开始向医师咨询每级均需要患者教育及环境控制每级均需要患者教育及环境控

16、制step 1step 1推荐推荐: :saba saba 必要时必要时step 2step 2推荐推荐: :低剂量低剂量icsics可选可选: :ltraltra色甘酸色甘酸step 3step 3推荐推荐: :中剂量中剂量icsicsstep 4step 4推荐推荐: :中剂量中剂量icsics及及ltraltra或或labalabastep 5step 5推荐推荐: :高剂量高剂量icsics及及ltraltra或或labalabastep 6step 6及及ltraltra或或labalaba及及口服口服糖皮质激素糖皮质激素评估控制评估控制0-40-4岁儿童哮喘管理的阶梯治疗岁儿童哮喘

17、管理的阶梯治疗升级治疗升级治疗之前需了解之前需了解药物使用情药物使用情环境控制情况环境控制情况降级治疗降级治疗( (哮喘控制良好哮喘控制良好达达3 3个月个月) )epr-3, p291-296epr-3, p291-296儿童哮喘治疗方案的选择175-115-11岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗epr-3, p73, 308epr-3, p73, 308肺功能肺功能step 2step 2相关年发作风险可能与相关年发作风险可能与 fevfev有关有关0-2/0-2/年年 2 / 2 /年年频度及严重程度可能随时间而不同，在任何级别中，患者均可能出现不同程度的发

18、作频度及严重程度可能随时间而不同，在任何级别中，患者均可能出现不同程度的发作 11次次/ /周周 ，非每晚，非每晚每晚每晚发作间期发作间期fevfev1 1 正常正常 fevfev1 1 80% 80% fev fev1 1/fvc 85%/fvc 85% fev fev1 1 80% 80%fevfev1 1/fvc 80%/fvc 80% fev fev1 1=60% -80%=60% -80%fevfev1 1/fvc=75%-/fvc=75%-80%80%fevfev1 1 60% 60%fevfev1 1/fvc /fvc 75%75%step 1step 1step3step3 选

19、中剂选中剂量量 icsicsstep 3 or 4step 3 or 4哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级间歇性间歇性持续性持续性轻度轻度中度中度重度重度症状症状夜间觉醒夜间觉醒急性期应用急性期应用sabasaba日常生活受限日常生活受限发作发作( (频率、严重程频率、严重程度度) )建议短期口服激素治疗建议短期口服激素治疗2-62-6周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案 22天天/ /周，非每日周，非每日每日每日部分受限部分受限几次几次受限受限轻度受限轻度受限无无儿童哮喘治疗方案的选择18间歇性哮喘间歇性哮喘持续性哮喘持续

20、性哮喘: : 每日用药每日用药如果需要第如果需要第4 4级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊第第3 3级治疗开始向医师咨询级治疗开始向医师咨询每级均需要患者教育及环境控制每级均需要患者教育及环境控制step 1step 1推荐推荐: :saba saba 必要时必要时step 2step 2推荐推荐: :低剂量低剂量icsics可选可选: :ltraltra色甘酸色甘酸step 3step 3推荐推荐: :中剂量中剂量icsics或或低剂量低剂量 ics+ics+laba,laba,ltra, ltra, 茶碱茶碱step 4step 4推荐推荐:

21、:中剂量中剂量ics+labaics+laba可选可选: :中剂量中剂量ics+ics+ltra, ltra, 或或茶碱茶碱step 5step 5推荐推荐: :高剂量高剂量icsics+ laba+ laba可选可选: :高剂量高剂量 ics+ics+ltraltra或茶碱或茶碱及及推荐推荐明确过敏患者明确过敏患者应用奥玛珠单抗应用奥玛珠单抗step 6step 6推荐推荐: :高剂量高剂量ics+ics+ laba + laba + 口服激素口服激素可选可选: :高剂量高剂量 ics+ics+ltraltra或茶碱或茶碱+ + 口服激素口服激素及及推荐推荐明确过敏患者明确过敏患者应用奥玛珠

22、单抗应用奥玛珠单抗评估控制评估控制5-115-11岁儿童哮喘管理的阶梯治疗岁儿童哮喘管理的阶梯治疗升级治疗前升级治疗前需了解药物需了解药物使用情况，使用情况，环境控制情况环境控制情况降级治疗降级治疗( (哮喘控制良好哮喘控制良好达达3 3个月个月) )epr-3, p291-296epr-3, p291-296儿童哮喘治疗方案的选择19阶梯治疗阶梯治疗首选药物原则首选药物原则: : 在临床治疗中，要权衡药物的利在临床治疗中，要权衡药物的利弊以选择最优化的治疗方案弊以选择最优化的治疗方案 step2,step3 step2,step3首选首选icsics治疗治疗根据患者的需要，个人情况以及药物治

23、疗效果进根据患者的需要，个人情况以及药物治疗效果进行个体化治疗行个体化治疗儿童哮喘治疗方案的选择20与口服孟鲁司特相比口服孟鲁司特相比, ,雾化吸入普米克雾化吸入普米克令舒令舒显著显著增加呼气峰流速增加呼气峰流速szefler sj, et al. comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukastin young children with mild persistent asthma . j allergy clin immunol. 2007; 120:1043-50普米克令舒用法用量详见说明书n一项

24、对有轻度持续性哮喘或再发喘息的2-8岁儿童为期52周的研究，随机给予一天一次 雾化吸入普米克令舒0.5mg,口服孟鲁司特4或5mg。n研究结果显示：治疗12周后,与口服孟鲁司特组相比,普米克令舒组晨起及夜间呼气峰流速均显著增加。儿童哮喘治疗方案的选择21 与口服孟鲁司特相比与口服孟鲁司特相比, ,雾化吸入普米克雾化吸入普米克令舒令舒显著减少显著减少 哮喘发作次数哮喘发作次数 szefler sj. et al. comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukastin young children with

25、mild persistent asthma . j allergy clin immunol. 2007; 120:1043-50n研究结果显示：52周期间,与口服孟鲁司特组相比,普米克令舒组轻度或重度哮喘急性发作率更少(p 0.05).儿童哮喘治疗方案的选择22哮喘急性发作期的治疗原则哮喘急性发作期的治疗原则 大剂量大剂量icsics对儿童哮喘发作的治疗有对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用一定帮助，选用雾化吸入布地奈德混悬液雾化吸入布地奈德混悬液1mg/1mg/次，每次，每6 68 8小时用一次小时用一次。中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组. . 儿童支气管哮喘诊断

26、与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南, ,中华儿科杂志中华儿科杂志.2008;46:745-53.2008;46:745-53 20082008中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南推荐：中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南推荐：儿童哮喘治疗方案的选择23* *患儿有明显呼吸困难，氧饱和度患儿有明显呼吸困难，氧饱和度9090申昆玲，等申昆玲，等. . 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识. .临床儿科杂志临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.2011;29(1):86-91.雾化吸入布地奈德混悬液治疗雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法

27、哮喘急性发作的用法儿童哮喘治疗方案的选择24 * * 0.25mg/0.25mg/天为雾化吸入维持治疗的最低剂量天为雾化吸入维持治疗的最低剂量 & & 即使已减至最低剂量，仍然要求即使已减至最低剂量，仍然要求3 36 6个月评估一次，以个月评估一次，以ginagina所规定所规定 的完全控制为最终目标，予以长期维持的完全控制为最终目标，予以长期维持申昆玲，等申昆玲，等. . 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识. .临床儿科杂志临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.2011;29(1):86-91. 雾化吸入布地奈德混悬

28、液雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘慢性持续和临床缓解期的用法治疗哮喘慢性持续和临床缓解期的用法儿童哮喘治疗方案的选择25singhi sd.kumar l,et al efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma acta paediatr.1999;88(8)835-40随机双盲、双模拟随机双盲、双模拟，与口服强的松龙与口服强的松龙对照研究对照研究8080例例2-122-12岁中重度哮喘急性发作患儿岁中重度哮喘急性发作患儿高剂量雾化吸入布地奈德高剂量雾化吸入布地奈德

29、快速有效控制哮喘急性发作快速有效控制哮喘急性发作结果显示：结果显示：布地奈德三剂布地奈德三剂雾化治疗后即刻雾化治疗后即刻 、1 1小时即能有效改善患者肺指数、小时即能有效改善患者肺指数、呼吸窘迫评分，作用明显优于全身激素组呼吸窘迫评分，作用明显优于全身激素组12126 60 08 84 40 0肺指数肺指数呼吸窘迫评分呼吸窘迫评分雾化前雾化前三剂雾化结束三剂雾化结束雾化结束后雾化结束后1 1小时小时雾化结束后雾化结束后2 2小时小时* *p0.001p0.001* *p0.001p0.001* *p0.001p0.001* *p0.001p0.001雾化吸入布地奈德（雾化吸入布地奈德（0.8m

30、g0.8mg三剂，三剂，间隔半小时）间隔半小时）+ +雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg0.15mg/kg三剂，间隔半小时三剂，间隔半小时n=41n=41口服强的松龙（雾化吸入沙丁胺醇口服强的松龙（雾化吸入沙丁胺醇之前，之前，2mg/kg2mg/kg）+ +雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg0.15mg/kg三剂，间隔半小时）三剂，间隔半小时）n=39n=39儿童哮喘治疗方案的选择26三剂雾化结束三剂雾化结束雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德(0.8mg(0.8mg共共3 3次，间隔半小次，间隔半小时时)+)+雾化吸入沙丁胺醇雾化吸入沙丁胺醇(0.15mg/k

31、g(0.15mg/kg共共3 3次，间次，间隔半小时隔半小时) n=41) n=4110010080806060404020200 0急性哮喘完全缓解比例（急性哮喘完全缓解比例（%)%)雾化结束后雾化结束后1 1小时小时雾化结束后雾化结束后2 2小时小时p0.001p0.001p0.001p0.001p0.001p11次的反复喘息次的反复喘息患儿中，日常小剂量雾化吸入布地奈德混悬液是否会比间断高剂患儿中，日常小剂量雾化吸入布地奈德混悬液是否会比间断高剂量雾化吸入布地奈德混悬液更有效：量雾化吸入布地奈德混悬液更有效：n评估疗效的指标评估疗效的指标-发作时应用全身激素治疗发作时应用全身激素治疗(

32、(危险因素危险因素) )zeiger rs et al nejm vol 365 no. 21 november 24,2011zeiger rs et al nejm vol 365 no. 21 november 24,2011mist mist 是第一个针对是第一个针对epr-3epr-3推荐哮喘预测指数阳性患儿治疗方案：推荐哮喘预测指数阳性患儿治疗方案：早期间断雾化吸入高剂量早期间断雾化吸入高剂量icsics与每日雾化吸入低剂量与每日雾化吸入低剂量icsics进行比较进行比较的研究的研究儿童哮喘治疗方案的选择37mist研究剂量对照研究剂量对照zeiger rs et al nejm

33、vol 365 no. 21 november 24,2011zeiger rs et al nejm vol 365 no. 21 november 24,2011儿童哮喘治疗方案的选择38急性发作后急性发作后泼尼松龙干预治疗的患者比例对照泼尼松龙干预治疗的患者比例对照zeiger rs et al nejm vol 365 no. 21 november 24,2011zeiger rs et al nejm vol 365 no. 21 november 24,2011儿童哮喘治疗方案的选择39呼吸道疾病干预治疗的病人数量对照呼吸道疾病干预治疗的病人数量对照zeiger rs et al

34、 nejm vol 365 no. 21 november 24,2011zeiger rs et al nejm vol 365 no. 21 november 24,2011儿童哮喘治疗方案的选择40入选标准入选标准过去一年至少有过去一年至少有4 4次喘息发作（或喘息发作次喘息发作（或喘息发作3 3次，控制药应用次，控制药应用3 3个月）个月）mapimapi阳性阳性其中至少有其中至少有1 1次发作需要应用全身激素者次发作需要应用全身激素者或至少有或至少有1 1次需要急诊监护或住院者次需要急诊监护或住院者在在2 2周导入期间，每周应用沙丁胺醇少于周导入期间，每周应用沙丁胺醇少于3 3天天, , 夜间觉醒少于