经导管主动脉瓣置换术精选干货

1、经导管主动脉瓣置换术2 tavi tavr 经导管主动脉瓣置入术经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation): :是指将组装好的主动脉瓣经导管置入是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部到主动脉根部, ,替代原有主动脉瓣替代原有主动脉瓣, ,在功能上完成主在功能上完成主动脉瓣的置换动脉瓣的置换 也称经导管主动脉瓣置换术也称经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement) 近年来，国际上已趋向于把该技术称为近年来，国际上已趋向于把该技术称为tavr3经皮介入治疗主动脉瓣膜狭窄的发展

2、1985 年主动脉瓣球囊扩张成型术（年主动脉瓣球囊扩张成型术（balloon aortic valvuloplasty，bav）45经导管主动脉瓣置换术（transcatheteraortic aortic valve replacement，tavr）april 16,2002 cribier 等人在法国里等人在法国里昂进行了人类第一例昂进行了人类第一例经皮带瓣膜支架主动经皮带瓣膜支架主动脉瓣植入术脉瓣植入术6tavr在全世界开展的总体情况（截止至2014年） 国外：国外： 500500个中心个中心 66万例的植入；万例的植入；40004000例例/ /单中心单中心 修改外科换瓣指南修改外科

3、换瓣指南 国内国内 已经开展（已经开展（10家医院？）家医院？） 2010 2010年年1010月中国第一例月中国第一例tavr上海复旦大学附属中山医院上海复旦大学附属中山医院 2012 2012年年4 4月华西医院成功进行西部第一例月华西医院成功进行西部第一例tavr 国产已经上临床国产已经上临床(14个个)7tavr基本知识8edwards sapien经股动脉和心尖路径9medtronic corevalve：股动脉股动脉锁骨下动脉锁骨下动脉直接主动脉路径直接主动脉路径10人工瓣膜外形图片11指南和共识（2017） i i类推荐：类推荐： 对患者考虑经导管avr（tavr）或外科高危手术

4、avr，应该有一个综合性、多学科的医疗专业人员组成的心脏瓣膜队伍，即vhd、心脏影像、介入性脏病学、心脏麻醉和心外科手术的专家，密切合作提供患者最佳的治疗 符合avr适应证的患者，合并一项外科手术avr的禁忌风险因素，以及预测tavr后寿命12个月以上，推荐tavr（b）。 符合avr适应证的患者，但avr手术风险高危，tavr为avr手术的合理替代选择（b）（2014年为a a 推荐推荐） a a类推荐：类推荐：符合avr适应证的患者，但外科avr手术风险中危，tavr为avr手术的合理替代选择 iibiib类推荐：类推荐：有症状严重的as患者，经皮主动脉瓣球囊扩张可以考虑为avr手术或ta

5、vr的过渡治疗（c）。 iiiiii类推荐：无益：类推荐：无益： 现有伴发病排除as修复的预期收益，不推荐tavr（b）。12欧洲心脏病学会（esc）、欧洲心胸外科协会（eacts）、美国心脏协会和美国心脏病学会（aha/acc）、美国美国胸外科协会（aats）、美国超声心动图学会（ase）、美国心血管造影和介入协会（scai）、美国心血管麻醉师协会（sca）和美国胸外科医师协会（sts）外科手术和介入风险评价外科手术和介入风险评价表表低危（必须符合列内所有标准）中危（符合列内任何一项）高危（符合列内任何一项）禁 忌 风 险（符合列内任何一项）sts prom风险模式8%或预测死亡或手术严重并

6、发症的风险（全因）术后 一 年 50%虚弱无 和一 项 指 标（轻）或2项指标（中-重）或主要器官系统功能障碍术后不能改善无 和1 个 器 官 系统或2个器官系统或3个器官系统或妨碍手术的特异性疾病无可能妨碍手术的特异疾病可能妨碍手术的特异疾病严重妨碍手术的特异疾病13欧洲心血管手术危险因素评分系统病人相关因素心脏相关因素：手术相关因素年龄60岁（1分5年）女性（1分）慢 性 肺 疾 患 （ 1 分 ）心外动脉系统疾病（2分）神经系统功能障碍（2分） 既往心脏手术史（3分）血肌酐浓度200mmol/l（2分） 活动性心内膜炎（3分） 术前危急状态（3分）；需要药物干预的不稳定心绞痛（3分），左

7、室功能不全lvef 30-50 1分lvef30 3分90天内的既往心梗史（2分）肺动脉收缩压60mmhg（2分）急 诊 手 术 （ 2 分 ） ，cabg合并其他心脏手术（2分）胸主动脉手术（3分），心梗后室间隔穿孔（4分）评估：低风险0-3分；中风险4-6分；高风险7分；总分40分14绝 对 适 应 证 1 1、老年重度主动脉瓣钙化性狭窄、老年重度主动脉瓣钙化性狭窄: : 超声心动图示：超声心动图示： 跨主动脉瓣血流速度跨主动脉瓣血流速度4.04.0m/s 跨主动脉瓣压力跨主动脉瓣压力4040mmhg 主动脉瓣口面积主动脉瓣口面积0.80.8cm2 2 2、患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，

8、、患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，nyha心功能心功能分级分级级以上级以上( (该症状为该症状为as所致所致) ) 3 3、外科手术高危或禁忌、外科手术高危或禁忌 4 4、解剖上适合、解剖上适合tavr 5 5、三叶式主动脉瓣、三叶式主动脉瓣 6 6、纠正、纠正as后的预期寿命超过后的预期寿命超过1 1年年 同时符合以上所有条件者为同时符合以上所有条件者为tavr的绝对适应证的绝对适应证 外科术后人工生物瓣退化也作为外科术后人工生物瓣退化也作为tavr的绝对适应证的绝对适应证15绝对适应证(外科手术高危或禁忌) 由两位或两位以上心胸外科医师评估认定由两位或两位以上心胸外科医师评估认定 stss

9、ts评分评分88分作为参考分作为参考mean society of thoracic surgeons predicted risk of mortality 美国胸科医师协会预测死亡风险评分美国胸科医师协会预测死亡风险评分16相 对 适 应 证 二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄 外科手术禁忌、存在外科手术禁忌、存在as相关性症状、预期术后寿命超过相关性症状、预期术后寿命超过1年、解年、解剖上适合剖上适合tavr 可在有经验的中心尝试可在有经验的中心尝试tavr17禁 忌 证 左心室内血栓左心室内血栓 左心室流出道梗阻左心室流出道梗阻 3030天内心肌梗死天内心肌梗

10、死 左心室射血分数左心室射血分数20% 严重右心室功能不全严重右心室功能不全 主动脉根部解剖形态不适合主动脉根部解剖形态不适合tavr18术前筛选（临床评估） 是否需要瓣膜置换术是否需要瓣膜置换术 是否为外科手术禁忌或高危是否为外科手术禁忌或高危（中危（中危 20172017） 有无有无tavr手术禁忌证手术禁忌证19术前筛选（影像学评估 重点） 经胸经胸(超声超声tte)、经食管超声心动图、经食管超声心动图(tee) 多排螺旋计算机断层显像多排螺旋计算机断层显像( (msct) ) 动脉造影动脉造影20术前评估术前评估术后评估术后评估瓣环尺寸和形状评估瓣环尺寸和形状评估主动脉瓣叶数量，钙化程

11、度和瓣口面积主动脉瓣叶数量，钙化程度和瓣口面积瓣环到冠脉口的距离瓣环到冠脉口的距离为使置入瓣膜与主动脉瓣及根部中心线精确同轴定位作准备为使置入瓣膜与主动脉瓣及根部中心线精确同轴定位作准备主动脉测量和动脉硬化评价主动脉测量和动脉硬化评价髂股动脉血管尺寸和硬化评价髂股动脉血管尺寸和硬化评价主动脉瓣反流程度评价主动脉瓣反流程度评价脑血管栓塞评价脑血管栓塞评价21主动脉根部主动脉根部评价评价动脉粥样硬动脉粥样硬化负荷评价化负荷评价胸腹主动脉全胸腹主动脉全程及髂股动脉程及髂股动脉分支评价分支评价22主动脉、主动脉瓣相关数据23瓣环的准确评估对于置入瓣膜的选择至关重要，过大或过小瓣环的准确评估对于置入瓣膜

12、的选择至关重要，过大或过小均会导致严重的并发症均会导致严重的并发症24冠状窦最大内径及冠状窦最大内径及其与瓣环的距离其与瓣环的距离与瓣膜尺寸选择关与瓣膜尺寸选择关系密切系密切冠脉口到瓣环的冠脉口到瓣环的距离和瓣叶长度距离和瓣叶长度预防冠脉口堵塞预防冠脉口堵塞收缩期和舒张期冠收缩期和舒张期冠脉口到瓣尖的距离脉口到瓣尖的距离预防冠脉口堵塞预防冠脉口堵塞25内径（内径（mmmm）corevalvecorevalve（自膨胀式自膨胀式）edwards-sapienedwards-sapien（双层管状双层管状）crs-26mmcrs-26mmcrs-29mmcrs-29mmes-23mmes-23mm

13、es-26mmes-26mm升主动脉升主动脉40404545nananana瓦氏窦宽度瓦氏窦宽度27273131nananana瓦氏窦高度瓦氏窦高度1212121210-1210-1210-1210-12瓣环内径瓣环内径20-2320-2324-2724-2718-2118-2122-2522-25血管入口血管入口6 69 926自膨胀式主动脉瓣膜（国内多用） 一般解剖要求为一般解剖要求为: : 1 1、入路血管最窄内径、入路血管最窄内径6mm、无严重扭曲，输送鞘管能通过、无严重扭曲，输送鞘管能通过 2 2、主动脉瓣环内径、主动脉窦宽及窦高、升主动脉内径符合瓣、主动脉瓣环内径、主动脉窦宽及窦高

14、、升主动脉内径符合瓣膜要求膜要求 3 3、瓣环平面与躯体横断面的角度、瓣环平面与躯体横断面的角度( (即瓣环夹角，目前尚未统一，即瓣环夹角，目前尚未统一，主要根据医师经验进行选择主要根据医师经验进行选择) ) 合适合适 4 4、冠状动脉开口高度、冠状动脉开口高度10mm；主动脉瓣钙化程度适中；主动脉瓣钙化程度适中; ; 5 5、无严重的冠状动脉狭窄、无严重的冠状动脉狭窄 主动脉瓣环内径为选择置入瓣膜型号的最主要依据主动脉瓣环内径为选择置入瓣膜型号的最主要依据27硬件设施、人员及资质要求 硬件设施：硬件设施： 建议建议tavrtavr在改装的心导管室或杂交手术室进行。改装后的心导管在改装的心导管

15、室或杂交手术室进行。改装后的心导管室大小应该满足摆放麻醉、超声心动图、体外循环等机器设备的室大小应该满足摆放麻醉、超声心动图、体外循环等机器设备的要求，符合外科无菌手术的标准。要求，符合外科无菌手术的标准。 人员配备人员配备: : 建议建立多学科心脏团队，由心内科、心外科、超声心动图、放建议建立多学科心脏团队，由心内科、心外科、超声心动图、放射、麻醉师、护士及相关专业技术人员构成。射、麻醉师、护士及相关专业技术人员构成。 (1) (1) 心脏外科心脏外科: : 开展开展tavrtavr之前的之前的1 1年内，年内，100100例以上例以上savrsavr术术 (2) (2) 心脏内科心脏内科:

16、 : 主刀医师年介入手术量主刀医师年介入手术量200200例例 前前2020例应在有经验的手术医师的协助下完成例应在有经验的手术医师的协助下完成 开展开展tavrtavr的中心必须有血管外科专科医师的中心必须有血管外科专科医师28操作要点（经股动脉置入corevalve自膨胀瓣膜为例） 血管入路的建立血管入路的建立 导丝进入左心室导丝进入左心室 装载瓣膜装载瓣膜 球囊扩张球囊扩张 释放瓣膜释放瓣膜 退出输送系统及缝合血管退出输送系统及缝合血管29血管入路的建立 在瓣膜入路血管的对侧穿刺股动脉，置入动脉鞘，放置猪尾导在瓣膜入路血管的对侧穿刺股动脉，置入动脉鞘，放置猪尾导管至主动脉根部，供测压与造

17、影管至主动脉根部，供测压与造影 经静脉途径放置临时起搏器导管于右心室心尖部经静脉途径放置临时起搏器导管于右心室心尖部 从对侧股动脉放置造影导管至入路股动脉进行血管造影，在从对侧股动脉放置造影导管至入路股动脉进行血管造影，在dsadsa引导下穿刺，穿刺针进入点应在股动脉前壁的中间引导下穿刺，穿刺针进入点应在股动脉前壁的中间 穿刺成功后，可预先放置动脉缝合装置，随后置入动脉鞘管穿刺成功后，可预先放置动脉缝合装置，随后置入动脉鞘管 入路血管需放置入路血管需放置18f18f引导鞘管，在加硬导丝的支撑、引导下，引导鞘管，在加硬导丝的支撑、引导下，将鞘管推进至腹主动脉以上将鞘管推进至腹主动脉以上30导丝进

18、入左心室 常用指引导管为常用指引导管为6 6f amplatz-l左冠状动脉导管，跨瓣左冠状动脉导管，跨瓣的导丝一般选用直头超滑导丝。的导丝一般选用直头超滑导丝。 直头超滑导丝及直头超滑导丝及amplatzer-l导管进入左心室后，将导管进入左心室后，将amplatzer-l导管交换为猪尾导管，退出导丝进行左心导管交换为猪尾导管，退出导丝进行左心室内压力测定，再由猪尾导管导入塑形后的超硬导丝室内压力测定，再由猪尾导管导入塑形后的超硬导丝至左心室内。至左心室内。 超硬导丝应塑形成圆圈状，以支撑扩张球囊及瓣膜输超硬导丝应塑形成圆圈状，以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。送系统。31装载瓣膜 瓣膜装载前应

19、先充分冲洗瓣膜装载前应先充分冲洗 整个瓣膜的装载需要在冰盐水中，由专门技术人整个瓣膜的装载需要在冰盐水中，由专门技术人员装配员装配32球囊扩张 球囊的选择不宜过大，以扩张后输送系统球囊的选择不宜过大，以扩张后输送系统(cds)能通过主动脉能通过主动脉瓣口为宜，一般可选择直径瓣口为宜，一般可选择直径1620mm的球囊。的球囊。 球囊扩张应在右心室快速起搏下进行，起搏的频率应以动脉收球囊扩张应在右心室快速起搏下进行，起搏的频率应以动脉收缩压缩压60mmhg为宜。为宜。 当起搏后血压达到目标血压值时，快速充分地扩张球囊，快速当起搏后血压达到目标血压值时，快速充分地扩张球囊，快速抽瘪球囊，随后停止起搏

20、。抽瘪球囊，随后停止起搏。 球囊充盈、排空应快速，总起搏时间应小于球囊充盈、排空应快速，总起搏时间应小于15s，以免长时间低，以免长时间低灌注造成严重的并发症。灌注造成严重的并发症。33释放瓣膜 瓣膜释放前，将猪尾导管放置在无冠窦的最低点，行瓣膜释放前，将猪尾导管放置在无冠窦的最低点，行主动脉根部造影主动脉根部造影 参考术前参考术前msct测量的角度，调整测量的角度，调整dsa投照角度，使投照角度，使得得3个窦下方在同一平面。整个瓣膜释放过程都是在此个窦下方在同一平面。整个瓣膜释放过程都是在此角度下完成角度下完成 瓣膜释放过程中，瓣膜释放过程中，cds系统（扩张后输送系统）应贴系统（扩张后输送

21、系统）应贴近主动脉弓的外壁，以减少近主动脉弓的外壁，以减少cds弯曲所产生的张力，弯曲所产生的张力，加强其稳固性加强其稳固性 以猪尾导管最低点作为瓣环的参考线。释放前最佳置以猪尾导管最低点作为瓣环的参考线。释放前最佳置入深度为入深度为46mm，释放后最佳深度为，释放后最佳深度为46mm34释放瓣膜 将输送系统送至主动脉瓣环水平后，行主动脉根部造影，调整将输送系统送至主动脉瓣环水平后，行主动脉根部造影，调整瓣膜至最佳高度后，开始缓慢释放瓣膜瓣膜至最佳高度后，开始缓慢释放瓣膜 当瓣膜打开约一半面积时，复查主动脉根部造影当瓣膜打开约一半面积时，复查主动脉根部造影 调整并确认瓣膜处于合适高度后，快速释

22、放瓣膜调整并确认瓣膜处于合适高度后，快速释放瓣膜 在瓣膜完全释放前，复查主动脉根部造影。调整瓣膜的位置在瓣膜完全释放前，复查主动脉根部造影。调整瓣膜的位置 此后撤回猪尾导管，最终释放瓣膜此后撤回猪尾导管，最终释放瓣膜 瓣膜完全释放后，复查主动脉根部造影瓣膜完全释放后，复查主动脉根部造影35退出cds及缝合血管 瓣膜释放好，位置、效果满意后，撤回瓣膜释放好，位置、效果满意后，撤回cds 在手术结束前应常规地从对侧股动脉行入路血管造在手术结束前应常规地从对侧股动脉行入路血管造影，以排除入路血管并发症。影，以排除入路血管并发症。 入路血管的止血可采用外科缝合等方法。入路血管的止血可采用外科缝合等方法

23、。363738并发症的预防及处理 传导阻滞传导阻滞 瓣周漏瓣周漏 脑卒中脑卒中 局部血管并发症局部血管并发症 冠状动脉阻塞及心肌梗死冠状动脉阻塞及心肌梗死39传导阻滞 tavr可引起左、右束支传导阻滞和房室传导阻滞可引起左、右束支传导阻滞和房室传导阻滞 由于瓣膜支架在扩张和置入过程中会压迫传导束区由于瓣膜支架在扩张和置入过程中会压迫传导束区域心肌，造成局部水肿、缺血乃至坏死域心肌，造成局部水肿、缺血乃至坏死 90%以上的房室传导阻滞发生在以上的房室传导阻滞发生在tavr术后术后1周内，但周内，但有些病例发生在术后有些病例发生在术后1 16 6个月个月29-3029-3029 erkapic d

24、，de osa s，kelava a，et al isk for permanent pacemaker after transcatheter aortic valve implantation: a comprehensive analysis of the literature j cardiovasc electrophysiol，2012，23: 391-39730 petronio as，sinning jm，van mieghem n， et al optimal implantation depth and adherence to guidelines on permanen

25、t pacing to improve the esults of transcatheter aortic valve eplacement with the medtronic corevalve system: the corevalve prospective，international，post-market advance-ii study jacc cardiovasc interv，2015，8: 837-84640传导阻滞 (减少该并发症的发生29-31) 避免将瓣膜支架置入太深避免将瓣膜支架置入太深(6mm) 避免选择直径过大的瓣膜避免选择直径过大的瓣膜 对已存在右束支传导

26、阻滞的选用对已存在右束支传导阻滞的选用edwards瓣膜瓣膜 选择适当的、内径较小的扩张球囊选择适当的、内径较小的扩张球囊 tavi 术后临时起搏器留置术后临时起搏器留置24-48小时小时（单中心）（单中心）29 erkapic d，de osa s，kelava a，et al isk for permanent pacemaker after transcatheter aortic valve implantation: a comprehensive analysis of the literature j cardiovasc electrophysiol，2012，23: 391-

27、39730 petronio as，sinning jm，van mieghem n， et al optimal implantation depth and adherence to guidelines on permanent pacing to improve the esults of transcatheter aortic valve eplacement with the medtronic corevalve system: the corevalve prospective，international，post-market advance-ii study jacc c

28、ardiovasc interv，2015，8: 837-84631 nuis j，van mieghem nm，schultz cj，et al timing and potential mechanisms of new conduction abnormalities during the implantation of the medtronic corevalve system in patients with aortic stenosis eur heart j，2011，32: 2067-207441瓣周漏 大多数瓣周漏为轻度，且随着时间延长可能减轻大多数瓣周漏为轻度，且随着时

29、间延长可能减轻 使用球囊后扩张可以减少瓣周漏使用球囊后扩张可以减少瓣周漏 若此方法无效，严重瓣周漏病例可尝试再次置入瓣膜若此方法无效，严重瓣周漏病例可尝试再次置入瓣膜支架支架( (瓣中瓣技术瓣中瓣技术) ) 避免选择瓣膜过度钙化病例、选择合适型号的瓣膜、避免选择瓣膜过度钙化病例、选择合适型号的瓣膜、瓣膜深度的准确定位，可以预防瓣周漏发生瓣膜深度的准确定位，可以预防瓣周漏发生3232dtaint d，lepage l， himbert d， et al determinants of significant paravalvular regurgitation after transcathet

30、er aortic valve: implantation impact of device and annulus discongruencejacc cardiovasc interv，2009，2: 821-82742litzler et al.j thorac cardiovasc surg 200843脑卒中 tavr术后术后3030d脑卒中发生率为脑卒中发生率为3.3% %，1年内年内(5.23.4)% tavr相关的脑卒中相关的脑卒中: : (1)输送系统经过主动脉时导致粥样斑块脱落引起输送系统经过主动脉时导致粥样斑块脱落引起 (2)球囊扩张使得主动脉瓣上钙化物质脱落造成球囊扩张

31、使得主动脉瓣上钙化物质脱落造成 术中应避免反复操作，减少操作次数术中应避免反复操作，减少操作次数 高危患者可考虑使用脑保护装置。目前相关的研究正在进行中高危患者可考虑使用脑保护装置。目前相关的研究正在进行中3434。 为了减少血栓形成、降低脑卒中发生率，为了减少血栓形成、降低脑卒中发生率，tavr术后术后 3个月个月内应进行内应进行双联抗血小板双联抗血小板治疗。治疗。33、eggebrecht h，schmermund a，voigtlnder t，et alisk ofstroke after transcatheter aortic valve implantation ( tavi) :

32、 ameta-analysis of 10，037 published patientseurointervention，2012，8: 129-13834、samim m，agostoni p，hendrikse j，et alembrella embolicdeflection device for cerebral protection during transcatheter aorticvalve replacementj thorac cardiovasc surg2015149: 799-805e1-244局部血管并发症 局部血管并发症的发生率达到局部血管并发症的发生率达到10%3535 避免选择内径过小、过于扭曲的入路血管，避免粗暴操作，避免选择内径过小、过于扭曲的入路血管，避免粗暴操作，可减少血管并发症的发生可减少血管并发症的发生 出现血管并发症，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必出现血管并发症，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必要时进行血管外科手术处理要时进行血管外科手术处理 术后常规行穿刺动脉封堵（单中心数据）术后常规行穿刺动脉封堵（单中心数据）van mieghem nm，tchetche d，chieffo a，et al incidence，pre