急性细菌性鼻窦炎及抗生素选择

1、 复旦大学眼耳鼻喉科医院l是一个严重的社会经济问题是一个严重的社会经济问题u每年每年 16%的成年人诊断急性细菌性鼻窦炎的成年人诊断急性细菌性鼻窦炎(abs)1l是花费最大的前是花费最大的前位健康问题之一位健康问题之一2l1996年年: 万次门诊和急诊万次门诊和急诊3l每年花费为每年花费为$35亿亿 4labrs占抗生素应用第占抗生素应用第5位位 占儿童应用抗生素处方量的占儿童应用抗生素处方量的9% 占成年人抗生素处方量的占成年人抗生素处方量的21%1. brook i. ann otol rhinol larynogl. 2000;182(suppl):2-20.2. goetzel rz

2、et al. j occup environ med. 2003;45:5-14.3. kaliner ma et al. otolaryngol head neck surg. 1997;116:s1s20.4. ray nf et al. j allergy clin immunol. 1999;103:408-414.复旦大学眼耳鼻喉科医院l在美国每年在美国每年1u1200万天误工万天误工u5900万天活动受限万天活动受限u2000万天卧床万天卧床l是初级医疗保健咨询的最常见原因之一是初级医疗保健咨询的最常见原因之一1,2l可以导致严重的并发症，降低病人的生活质量（可以导致严重的并发症，

3、降低病人的生活质量（qol），），降低工作效率降低工作效率1-41. brooks i et al. ann otol rhinol laryngol. 2000;182(suppl):220.2. laurier c et al. pharmacoeconomics. 1999;15:97113.3. dykewicz ms. j allergy clin immunol. 2003;111:s520s529.4. mucha sm, baroody fm. curr opin allergy clin immunol. 2003;3:33-38.复旦大学眼耳鼻喉科医院l儿童和成人每年分别约

4、有38次和23次病毒性上呼吸道感染l约0.5%2%形成继发性急性细菌性鼻窦炎l美国每年有2000万个急性细菌性鼻窦炎病例l按此估计，我国每年有1亿个急性细菌性鼻窦炎病例？ahn j et al. international society of pharmacoeconomic outcomes research 2002. poster pin 14 (prompt study).复旦大学眼耳鼻喉科医院l急性急性 周以内周以内l亚急性亚急性 4到到12周周l急性复发性急性复发性 每年至少次复发，每次复发均可以完每年至少次复发，每次复发均可以完全缓解全缓解l慢性慢性 12 周周l慢性鼻窦炎急性

5、发作慢性鼻窦炎急性发作 慢性症状突然恶化，经过治疗慢性症状突然恶化，经过治疗可以恢复到基线水平可以恢复到基线水平benninger ms et al. otolaryngol head neck surg. 2003;129:s1-32.复旦大学眼耳鼻喉科医院l面部疼痛面部疼痛/压力感压力感/ (单侧单侧)l鼻充血鼻充血l鼻分泌物鼻分泌物/脓性分泌物脓性分泌物l嗅觉减退嗅觉减退/嗅觉丧失嗅觉丧失sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2000;123:s1-s31.desrosiers m. j oto

6、laryngol. 2002;31(suppl 1):31-41.l发热发热 l鼻后滴涕鼻后滴涕l乏力乏力l上颌部牙痛上颌部牙痛l咳嗽咳嗽l耳内压力感耳内压力感/耳胀耳胀复旦大学眼耳鼻喉科医院sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2000;123:s1-s31.desrosiers m. j otolaryngol. 2002;31(suppl 1):31-41.l 根据ct及mri,难以与uri鉴别 其中90%在ct上有鼻窦受累， 2周后79%都明显改善或消失。l 医生需依据临床表现鉴别 - 57天

7、缓解后，症状又加剧 -7-10天内症状不缓解 上呼吸道感染超过10天以上时，60%并发细菌感染。复旦大学眼耳鼻喉科医院l 上颌窦穿刺和抽吸术上颌窦穿刺和抽吸术u 在初级医疗单位不推荐在初级医疗单位不推荐u 这种操作有一定痛苦这种操作有一定痛苦u 需要专业知识来降低并发症（例如：感染）需要专业知识来降低并发症（例如：感染）u 由于科研目的或复杂的感染由于科研目的或复杂的感染brook i et al. ann otol rhinol laryngol. 2000;109:2-20.复旦大学眼耳鼻喉科医院42%27%7%7%8%6%3%肺炎球菌肺炎球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌链球菌属链球菌属厌氧菌

8、厌氧菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌其它其它(4%)sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2004;130:144.复旦大学眼耳鼻喉科医院l急性鼻窦炎患者厌氧菌的分离率为急性鼻窦炎患者厌氧菌的分离率为0 到到12%1,2l急性上颌窦炎急性上颌窦炎3u30% 仅分离出厌氧菌仅分离出厌氧菌u13% 是需氧菌和厌氧菌的混合感染是需氧菌和厌氧菌的混合感染l有并发症的急性鼻窦炎有并发症的急性鼻窦炎4u38%仅分离出厌氧菌仅分离出厌氧菌u43%是需氧菌和厌氧菌的混合感染是需氧菌和厌氧菌的混合感染

9、1. edelstein dr et al. laryngoscope. 1993;103:33-41.2. sinus and allergy health partnership. otolarnygol head neck surg. 2000;123:s1-s31.3. brook i. arch otolaryngol head neck surg. 2002;128:583-585.4. mertens j et al. oto-rhino-laryngologia nova. 1998;8:285-289.复旦大学眼耳鼻喉科医院l经常在急性鼻窦炎分离的厌氧菌属经常在急性鼻窦炎分离

10、的厌氧菌属1,2u拟杆菌属拟杆菌属.u梭形杆菌属梭形杆菌属u消化链球菌消化链球菌u疮疱丙酸杆菌疮疱丙酸杆菌l急性鼻窦炎患者分离出厌氧菌提示慢性疾病或口腔感急性鼻窦炎患者分离出厌氧菌提示慢性疾病或口腔感染存在染存在11. poole md. am j med. 1993;106:38s-52s.2. spector sl et al. j allergy clin immunol. 1998;102:s107-s144.复旦大学眼耳鼻喉科医院l减轻临床症状减轻临床症状1l杀死鼻窦中的细菌杀死鼻窦中的细菌1u最大限度降低细菌负荷最大限度降低细菌负荷u清除细菌清除细菌l“经过抗生素治疗，可是细菌依然

11、存在，不仅可以造成感经过抗生素治疗，可是细菌依然存在，不仅可以造成感染早期复发，而且可能导致耐药菌染早期复发，而且可能导致耐药菌”1l最大限度减少并发症或后遗症最大限度减少并发症或后遗症2-41. agency for health care policy and research (ahcpr). diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis (march 1999). available at /hg/hguest/screen/directaccess/db/13.2. ball p e

12、t al. j antimicrob chemother. 2002;49:31-40.3. cohen jt et al. curr infect dis rep. 2000;2:130-140.4. kaiser l et al. eur j clin microbiol infect dis. 2001;20:445-451.复旦大学眼耳鼻喉科医院labs患者中自发缓解率为患者中自发缓解率为40%到到50%1,2l抗生素可以降低抗生素可以降低50%的临床治疗失败率的临床治疗失败率3,4l抗生素可以降低慢性鼻窦炎和其它严重并发症的发生，抗生素可以降低慢性鼻窦炎和其它严重并发症的发生，例如脑

13、膜炎和脑脓肿，以及呼吸并发症例如脑膜炎和脑脓肿，以及呼吸并发症4-61.brook i et al. ann otol rhinol laryngol. 2000;182(suppl):220.2.sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2000;123:s1-s31.3.benninger ms et al. otolaryngol head neck surg. 2000;122:1-7.4.agency for health care policy and research (ahcpr). di

14、agnosis and treatment of acute bacterial sinusitis (march 1999). available at /hg/hguest/screen/directaccess/db/13.5.cohen jt et al. curr infect dis rep. 2000;2:130-140.6.kaiser l et al. eur j clin microbiol infect dis. 2001;20:445-451.复旦大学眼耳鼻喉科医院1.brook i et al. ann otol rhinol

15、 laryngol. 2000;182(suppl):220.2.sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2000;123:s1-s31.3.benninger ms et al. otolaryngol head neck surg. 2000;122:1-7.4.agency for health care policy and research (ahcpr). diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis (march 1999). a

16、vailable at /hg/hguest/screen/directaccess/db/13.5.cohen jt et al. curr infect dis rep. 2000;2:130-140.6.kaiser l et al. eur j clin microbiol infect dis. 2001;20:445-451.l 抗生素应用普遍抗生素应用普遍-滥用滥用-病毒性鼻窦炎于细菌性鼻窦炎难以鉴别-临床上，疑诊者85%-98%使用抗生素l 抗生素应用不当抗生素应用不当-耐药菌株增加耐药菌株增加细菌性鼻窦炎常因抗生素耐药而治疗效果欠佳复

17、旦大学眼耳鼻喉科医院bl = -内酰胺酶内酰胺酶; mic = 最低抑菌浓度最低抑菌浓度 (mg/l).病原菌病原菌莫西沙星莫西沙星加替沙星加替沙星左氧氟沙星左氧氟沙星肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎(pens)0.06-0.250.51-2肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎(penr)0.12-0.250.51-2流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 bl ()0.03-0.060.030.03-0.32流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 bl (+)0.03-0.060.030.03-0.47卡他莫拉菌卡他莫拉菌 bl ()0.012-0.060.030.06卡他莫拉菌卡他莫拉菌 bl (+)0.012-0.060.03

18、0.06-0.094blondeau jm. j antimicrob chemother. 1999;43(suppl b):1-11.复旦大学眼耳鼻喉科医院致病菌致病菌mic90 (g/ml)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌0.12厌氧菌厌氧菌 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 消化链球菌属消化链球菌属 prevotella spp2 10 d 头孢呋辛头孢呋辛bidl慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作 (aecb)u5 d 莫西沙星莫西沙星 7 d 克拉霉素克拉霉素 bid, 7 d 头孢呋辛头孢呋辛 bid, or 7 d 阿莫西阿莫西林林 tidl社区获得性肺炎社区获得性肺炎 (cap)u7-

19、14 d 莫西沙星莫西沙星 7-14 d 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸tid +/- 克拉霉素克拉霉素 bidl是唯一一个有如此优越性的抗生素是唯一一个有如此优越性的抗生素siegert r et al. respir med. 2000;94:337-344.wilson r et al. poster presented at: 12th annual meeting of the european respiratory society; september 14-18, 2002; stockholm, sweden.finch r. antimicrob agents chem

20、other. 2002;46:1746-1754.复旦大学眼耳鼻喉科医院siegert r et al. respir med. 2000;94:337344.设计设计l个国家多中心个国家多中心 (n=60), 双盲，双盲，随机随机iii期研究期研究l患有患有abs的成年人随机分组的成年人随机分组:u莫西沙星莫西沙星 400 mg qd，7 天或天或u头孢呋辛酯头孢呋辛酯 250 mg bid 10 天天l通过拭子，插管，或鼻窦穿刺获通过拭子，插管，或鼻窦穿刺获取微生物学资料取微生物学资料病人病人litt=493, 临床评价组临床评价组=436; 微生物学评价组微生物学评价组=224l平均年龄

21、平均年龄=40 ysl严重严重abs患者在莫西沙星组患者在莫西沙星组的比例高于头孢呋辛酯组的比例高于头孢呋辛酯组(43% vs 32%;p=.016)复旦大学眼耳鼻喉科医院siegert r et al. respir med. 2000;94:337344.% 患者百分比患者百分比1000204060临床成功率临床成功率临床可评价患者临床可评价患者96.790.7莫西沙星莫西沙星 (7 d)头孢呋辛酯头孢呋辛酯 (10 d)治疗后治疗后4-7 d 细菌学成功率细菌学成功率微生物可评价患者微生物可评价患者94.583.580n=211n=225n=109n=115*95% cis: 1.5%;

22、 10.6%; 95% cis: 3.6%; 19.7%.复旦大学眼耳鼻喉科医院siegert r et al. respir med. 2000;94:337344.*中位数; 统计学有显著性.% 致病菌的比例致病菌的比例1000204060肺炎链球菌肺炎链球菌80莫西沙星莫西沙星(7 d) 头孢呋辛酯头孢呋辛酯 (10 d)9794n=39n=4895849786n=29n=3510089n=14n=98983n=9n=12卡他莫拉菌卡他莫拉菌全部全部流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌mic( g/ml)* 0.125 0.0160.03 1.00.06 0.50.06

23、1.0复旦大学眼耳鼻喉科医院l起效时间起效时间u细菌学清除细菌学清除u症状改善症状改善u恢复日常活动能力恢复日常活动能力l对医疗资源的占用对医疗资源的占用复旦大学眼耳鼻喉科医院治疗治疗 34天天治疗后治疗后710 天天临床成功率临床成功率* 总成功率总成功率 205/216 (95%) 200/216 (93%) 一线治疗失败的一线治疗失败的ams166/175 (95%) 有并发症的有并发症的abs 34/41 (83%)细菌学清除率细菌学清除率*总清除率总清除率 88/92 (96%)89/92 (97%) *pp组; 临床改善; 临床治愈.gehanno p et al. j int m

24、ed res. 2003;31:434-437.复旦大学眼耳鼻喉科医院% 病人百分比病人百分比400102030症状缓解症状缓解2414 莫西沙星莫西沙星400 mg od 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 875 mg bid病人第病人第3天的评价天的评价恢复正常活动恢复正常活动3835*p.02.rakkar s et al. int j clin pract. 2001;55:309315.复旦大学眼耳鼻喉科医院l抗菌谱包括耐药的肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄抗菌谱包括耐药的肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，厌氧菌色葡萄球菌，厌氧菌 l对主要的对主要的abs致病菌有快速杀菌活性

25、致病菌有快速杀菌活性l药效优于其它氟喹喏酮和大环内酯类药效优于其它氟喹喏酮和大环内酯类l可有效渗透入鼻窦粘膜组织，达到或超过主要可有效渗透入鼻窦粘膜组织，达到或超过主要abs致致病菌病菌mic90s的浓度，并持续大于的浓度，并持续大于24小时小时复旦大学眼耳鼻喉科医院l对于所有对于所有rtis，包括包括abs，莫西沙星均比标准治疗方莫西沙星均比标准治疗方案优越案优越u比加酶抑制剂的青霉素，大环内酯类抗菌素和头孢菌素均比加酶抑制剂的青霉素，大环内酯类抗菌素和头孢菌素均优越优越l在在abs中，总临床和细菌学成功率分别为中，总临床和细菌学成功率分别为87% 到到 97% 和和 94% 到到 96%

26、l原始数据显示有更快的杀菌和症状缓解率原始数据显示有更快的杀菌和症状缓解率 复旦大学眼耳鼻喉科医院l轻症患者，最近周未轻症患者，最近周未用过抗生素用过抗生素:u阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸u阿莫西林阿莫西林u头孢呋辛酯头孢呋辛酯u头孢泊肟酯头孢泊肟酯u头孢地尼头孢地尼l轻症患者，最近周用过抗轻症患者，最近周用过抗生素生素:u莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星u阿莫西林（大剂量）阿莫西林（大剂量） /克拉维酸克拉维酸u头孢曲松头孢曲松u联合治疗：大剂量阿莫西林或克林联合治疗：大剂量阿莫西林或克林霉素，加头孢克肟或利福平霉素，加头孢克肟或利福平sinus and a

27、llergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2004;130:144.大环内酯对流感嗜血杆菌的治疗：大环内酯对流感嗜血杆菌的治疗：“几乎所有研究均证明大环内酯与安慰剂相比，细菌清除率和临床有效率相似或几乎所有研究均证明大环内酯与安慰剂相比，细菌清除率和临床有效率相似或稍高稍高”复旦大学眼耳鼻喉科医院l鼻窦炎患者成功治疗预测模鼻窦炎患者成功治疗预测模型型:u细菌感染者细菌感染者(估计占就诊估计占就诊于初级医疗机构患者的于初级医疗机构患者的60%)u全部患者全部患者 (估计在培养阴估计在培养阴性患者中自发缓解率为性患者中自发缓解率为

28、88% )l基于下列模型基于下列模型:u病原菌分布病原菌分布(美国资料美国资料)u耐药率耐药率(美国资料美国资料)u抗生素的抗生素的pk/pd折点折点sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2004;130:144.复旦大学眼耳鼻喉科医院sinus and allergy health partnership. otolaryngol head neck surg. 2004;130:144.复旦大学眼耳鼻喉科医院l起始治疗起始治疗: 阿莫西林阿莫西林l如果如果 72 96 h内无改善，或阿莫西林失败内

29、无改善，或阿莫西林失败:u抗肺炎链球菌的氟喹喏酮类抗肺炎链球菌的氟喹喏酮类 (莫西沙星）莫西沙星）,u克拉霉素克拉霉素u阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸u头孢菌素类头孢菌素类(头孢克罗头孢克罗, 头孢克肟，头孢丙烯头孢克肟，头孢丙烯, 头孢呋辛头孢呋辛)desrosiers m et al. j otolaryngol. 2002;32:1-12.复旦大学眼耳鼻喉科医院l上颌窦炎上颌窦炎u阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸u二代和三代头孢菌素二代和三代头孢菌素u普那霉素普那霉素l额窦，筛窦，和蝶窦炎，或更严重的鼻窦炎，或上颌窦炎的一线额窦，筛窦，和蝶窦炎，或更严重的鼻窦炎，或上颌窦炎的一线治疗治疗u也包括抗肺炎球菌的氟喹喏酮抗生素（莫西沙星）也包括抗肺炎球菌的氟喹喏酮抗生素（莫西沙星） l“阿莫西林和大环内酯不再适合治疗急性细菌性鼻窦炎阿莫西林和大环内酯不再适合治疗急性细菌性鼻窦炎”agence f