皮肤病学课件：05 2015第二十一章大疱性皮肤病

1、CompanyLOGO第二十一章第二十一章 大疱性皮肤病大疱性皮肤病天津市人民医院皮肤科天津市人民医院皮肤科主讲主讲Company Logo概概 述述v大疱性皮肤病是一组以水疱和大疱为基本大疱性皮肤病是一组以水疱和大疱为基本皮损的皮肤病皮损的皮肤病v按照病因可分为自身免疫性和遗传性按照病因可分为自身免疫性和遗传性v按照发病机制可分为原发性和继发性按照发病机制可分为原发性和继发性v按照水疱、大疱在皮肤中的层次可分为表按照水疱、大疱在皮肤中的层次可分为表皮内和表皮下皮内和表皮下v本章仅介绍自身免疫性大疱性皮肤病中最本章仅介绍自身免疫性大疱性皮肤病中最常见的天疱疮和大疱性类天疱疮常见的天疱疮和大疱性

2、类天疱疮 Company Logo第一节第一节 天疱疮天疱疮v天疱疮（天疱疮（pemphigus）是一组累及皮肤粘膜、以）是一组累及皮肤粘膜、以表皮内水疱为主要特征的大疱性皮肤病表皮内水疱为主要特征的大疱性皮肤病v天疱疮是由表皮细胞间抗体介导的自身免疫性大天疱疮是由表皮细胞间抗体介导的自身免疫性大疱性皮肤病疱性皮肤病v患者血循环中存在天疱疮自身抗体，主要是患者血循环中存在天疱疮自身抗体，主要是IgG，少数为少数为IgAv天疱疮抗原是位于桥粒的糖蛋白成分天疱疮抗原是位于桥粒的糖蛋白成分,抗体与相应抗体与相应抗原结合使角质形成细胞释放纤维蛋白酶原激活抗原结合使角质形成细胞释放纤维蛋白酶原激活物，引

3、起细胞表面蛋白酶活性增加，从而导致细物，引起细胞表面蛋白酶活性增加，从而导致细胞间粘附物质降解并损伤钙粘蛋白，造成棘细胞胞间粘附物质降解并损伤钙粘蛋白，造成棘细胞松解松解,从而形成水疱从而形成水疱Company Logo【临床表现临床表现】 根据临床特点天疱疮可分为：根据临床特点天疱疮可分为：v寻常型天疱疮（寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris）v增殖型天疱疮（增殖型天疱疮（pemphigus vegetans）v落叶型天疱疮（落叶型天疱疮（pemphigus foliaceus）v红斑型天疱疮（红斑型天疱疮（pemphigus erythematosus）v疱疹样天疱疮（疱疹样

4、天疱疮（pemphigus herpetiform）v副肿瘤性天疱疮（副肿瘤性天疱疮（paraneoplastic pemphigus）vIgA天疱疮（天疱疮（IgA pemphigus）v药物诱导性天疱疮药物诱导性天疱疮Company Logov棘层松解征又称尼氏征（棘层松解征又称尼氏征（Nikolsky signNikolsky sign）v手指推压水疱一侧，可使水疱前移；手指推压水疱一侧，可使水疱前移；v手指轻压疱顶，水疱向四周移动；手指轻压疱顶，水疱向四周移动；v稍用力在外观正常皮肤推擦，表皮剥离；稍用力在外观正常皮肤推擦，表皮剥离；v稍用力在外观正常皮肤推擦，表皮无剥稍用力在外观正常

5、皮肤推擦，表皮无剥离，但离，但2424小时后发生剥离；小时后发生剥离；v。【临床表现临床表现】 Company Logo1寻常型天疱疮寻常型天疱疮 v是最常见的类型。多发生于中年人，男性和女性发是最常见的类型。多发生于中年人，男性和女性发病率相当，儿童罕见病率相当，儿童罕见v表现为在外观正常的皮肤上或红斑基础上发生水疱表现为在外观正常的皮肤上或红斑基础上发生水疱或大疱，疱壁薄，尼氏征阳性，大疱松弛易破，流或大疱，疱壁薄，尼氏征阳性，大疱松弛易破，流出较多渗液，形成糜烂面，继发细菌感染时常伴有出较多渗液，形成糜烂面，继发细菌感染时常伴有恶臭味恶臭味v皮损常见于胸、背、头、面、颈等部位，可在一至皮

6、损常见于胸、背、头、面、颈等部位，可在一至两个部位局限数月，亦可在短时间内泛发全身，此两个部位局限数月，亦可在短时间内泛发全身，此时如不及时治疗可因大量体液和蛋白丢失，发生低时如不及时治疗可因大量体液和蛋白丢失，发生低蛋白血症，继发感染而危及生命蛋白血症，继发感染而危及生命v约半数患者的皮损初发于口腔粘膜，表现为水疱、约半数患者的皮损初发于口腔粘膜，表现为水疱、糜烂、溃疡，数月后才出现皮肤损害，而且常在皮糜烂、溃疡，数月后才出现皮肤损害，而且常在皮损消退后口腔损害仍持续存在，其他部位的粘膜如损消退后口腔损害仍持续存在，其他部位的粘膜如鼻、眼结膜、生殖器、肛门、尿道均可受累鼻、眼结膜、生殖器、肛

7、门、尿道均可受累v皮损消退后遗留色素沉着，亦可出现粟丘疹皮损消退后遗留色素沉着，亦可出现粟丘疹 Company LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo2增殖型天疱疮增殖型天疱疮 v皮损好发于头面、鼻唇沟、乳房下、脐窝、腋下、腹皮损好发于头面、鼻唇沟、乳房下、脐窝、腋下、腹股沟等部位，临床上分为轻型和重型股沟等部位，临床上分为轻型和重型v轻型原发皮损为小脓疱，疱破后在糜烂面上形成增殖轻型原发皮损为小脓疱，疱破后在糜烂面上形成增殖性损害性损害v重型原发性皮损如同寻常型天疱疮，初起为松弛性水重型原发性皮损如同寻

8、常型天疱疮，初起为松弛性水疱，尼氏征阳性，水疱破后有较多浆液性脓性分泌物，疱，尼氏征阳性，水疱破后有较多浆液性脓性分泌物，以后糜烂面逐渐增生，形成乳头瘤样斑块，皱褶部位以后糜烂面逐渐增生，形成乳头瘤样斑块，皱褶部位的损害尤为明显，且易继发细菌感染，有臭味的损害尤为明显，且易继发细菌感染，有臭味v粘膜损害多见，可发生在皮损之前或以后，常在口腔、粘膜损害多见，可发生在皮损之前或以后，常在口腔、鼻腔、外阴、肛门等处发生水疱，易破溃形成溃疡鼻腔、外阴、肛门等处发生水疱，易破溃形成溃疡v本型病程长，预后较好本型病程长，预后较好 Company LogoCompany LogoCompany Logo3落

9、叶型天疱疮落叶型天疱疮 v皮损初发于头面、躯干，逐渐发展，遍及全身皮损初发于头面、躯干，逐渐发展，遍及全身v水疱发生于外观正常的皮肤或红斑上，为松弛水疱发生于外观正常的皮肤或红斑上，为松弛性大疱，壁更薄，极易破，尼氏征阳性，在糜性大疱，壁更薄，极易破，尼氏征阳性，在糜烂面上可形成黄褐色油腻性疏松的鳞屑和落叶烂面上可形成黄褐色油腻性疏松的鳞屑和落叶状薄痂，痂下湿润，有腥臭味状薄痂，痂下湿润，有腥臭味v非典型的皮损水疱不明显，表现为局部皮肤肿非典型的皮损水疱不明显，表现为局部皮肤肿胀、充血，表皮浅层剥离，有少量渗出糜烂，胀、充血，表皮浅层剥离，有少量渗出糜烂，形成叶片状屑痂，类似剥脱性皮炎形成叶片

10、状屑痂，类似剥脱性皮炎v本型粘膜受累少见，即使粘膜受累亦不严重。本型粘膜受累少见，即使粘膜受累亦不严重。病情较轻，预后较好病情较轻，预后较好 Company LogoCompany LogoCompany Logo4红斑型天疱疮红斑型天疱疮 v皮损好发于头皮、面部、胸背部及上肢，很少皮损好发于头皮、面部、胸背部及上肢，很少累及下肢及粘膜累及下肢及粘膜v面部皮损为鳞屑性红斑，呈蝶形分布，头皮及面部皮损为鳞屑性红斑，呈蝶形分布，头皮及躯干皮损为散在的红斑，红斑上发生松弛的水躯干皮损为散在的红斑，红斑上发生松弛的水疱，尼氏征阳性，疱壁极薄，易破，在糜烂面疱，尼氏征阳性，疱壁极薄，易破，在糜烂面上常结

11、成黄痂或脂状鳞屑，类似脂溢性皮炎上常结成黄痂或脂状鳞屑，类似脂溢性皮炎v本病日晒后可加重，除轻微瘙痒外，一般无全本病日晒后可加重，除轻微瘙痒外，一般无全身症状身症状v病程长，水疱此起彼伏，有时可发展成落叶型病程长，水疱此起彼伏，有时可发展成落叶型天疱疮天疱疮 Company LogoCompany Logo【实验室检查实验室检查】v1细胞学检查细胞学检查 用玻片在疱底或糜烂面上轻用玻片在疱底或糜烂面上轻压印片，或用钝刀轻刮糜烂面后涂片作革兰压印片，或用钝刀轻刮糜烂面后涂片作革兰染色，可见单个或成群的棘层松解细胞，细染色，可见单个或成群的棘层松解细胞，细胞圆形或卵圆形，细胞间桥消失，胞核圆形，胞

12、圆形或卵圆形，细胞间桥消失，胞核圆形，大而深染，可见核仁，核周围有浅兰色晕，大而深染，可见核仁，核周围有浅兰色晕，胞浆均匀，呈嗜碱性胞浆均匀，呈嗜碱性v2间接免疫荧光检查间接免疫荧光检查 在病情活动期，在病情活动期，90以上患者血中有高滴度抗表皮细胞间物质的以上患者血中有高滴度抗表皮细胞间物质的循环抗体，主要为循环抗体，主要为IgG，抗体滴度与病情的严，抗体滴度与病情的严重程度基本平行重程度基本平行Company Logo【组织病理组织病理】 v基本组织病理变化是棘层松解、表皮内裂隙和水基本组织病理变化是棘层松解、表皮内裂隙和水疱，疱腔内有棘层松解细胞疱，疱腔内有棘层松解细胞v各型天疱疮棘层松

13、解的部位不同：寻常型天疱疮各型天疱疮棘层松解的部位不同：寻常型天疱疮的水疱或裂隙发生于基底层上方，疱底排列一层的水疱或裂隙发生于基底层上方，疱底排列一层基底细胞，形成绒毛状基底细胞，形成绒毛状v增殖型天疱疮早期水疱或裂隙的发生与寻常型相增殖型天疱疮早期水疱或裂隙的发生与寻常型相同，但晚期有表皮角化过度、棘层肥厚呈乳头瘤同，但晚期有表皮角化过度、棘层肥厚呈乳头瘤样增生样增生v落叶型天疱疮和红斑型天疱疮的水疱、裂隙位于落叶型天疱疮和红斑型天疱疮的水疱、裂隙位于棘层上部或颗粒层，陈旧的皮损颗粒层内可见角棘层上部或颗粒层，陈旧的皮损颗粒层内可见角化不良细胞化不良细胞Company LogoCompan

14、y LogoCompany LogoCompany Logo【免疫病理免疫病理】 v免疫病理显示几乎所有患者在角质形成细胞间免疫病理显示几乎所有患者在角质形成细胞间有有IgG、C3呈网格状沉积呈网格状沉积v红斑型天疱疮暴露部位的皮肤除表皮细胞间有红斑型天疱疮暴露部位的皮肤除表皮细胞间有IgG、C3呈网状沉积外，在基底膜带（呈网状沉积外，在基底膜带（BMZ）还有还有IgG、C3呈线状沉积呈线状沉积v副肿瘤性天疱疮亦有副肿瘤性天疱疮亦有IgG或补体在或补体在BMZ沉积沉积vIgA型天疱疮角质层下脓疱型的型天疱疮角质层下脓疱型的IgA主要沉积主要沉积于表皮上层细胞间，并在表皮内偶有于表皮上层细胞间，

15、并在表皮内偶有C3、IgG、IgM沉积，间接免疫荧光检查约沉积，间接免疫荧光检查约13患者有抗患者有抗表皮细胞间表皮细胞间IgA循环抗体循环抗体 Company LogoCompany Logo【诊断诊断】 主要诊断依据包括：主要诊断依据包括：v皮肤上发生松弛性水疱、大疱，壁薄易破，皮肤上发生松弛性水疱、大疱，壁薄易破，形成糜烂、结痂，常伴有粘膜损害，尼氏征阳形成糜烂、结痂，常伴有粘膜损害，尼氏征阳性；性；v疱液或疱底涂片可查到棘层松解细胞疱液或疱底涂片可查到棘层松解细胞v组织病理主要表现为表皮内水疱和棘层松解组织病理主要表现为表皮内水疱和棘层松解v免疫病理示棘细胞间有免疫病理示棘细胞间有Ig

16、G、C3呈网状沉积呈网状沉积v间接免疫荧光检查示血清中有高滴度天疱疮间接免疫荧光检查示血清中有高滴度天疱疮抗体抗体Company Logo【鉴别诊断鉴别诊断】 本病需与下列疾病进行鉴别本病需与下列疾病进行鉴别v（1）大疱性类天疱疮）大疱性类天疱疮v（2）线状）线状IgA大疱性皮病（大疱性皮病（3）疱疹样皮炎）疱疹样皮炎（4）获得性大疱性表皮松解症）获得性大疱性表皮松解症v（5）多形红斑）多形红斑v（6）口腔损害需与阿弗他口腔炎和扁平苔藓）口腔损害需与阿弗他口腔炎和扁平苔藓进行鉴别进行鉴别v（7）角质层下脓皮病：需与）角质层下脓皮病：需与IgA天疱疮进行天疱疮进行鉴别鉴别Company Logo

17、【治疗治疗】 v 一般治疗：给予高蛋白、高维生素饮食，注一般治疗：给予高蛋白、高维生素饮食，注意纠正水、电解质紊乱；全身衰竭者应给予意纠正水、电解质紊乱；全身衰竭者应给予适量的人血浆清蛋白或少量多次新鲜输全血适量的人血浆清蛋白或少量多次新鲜输全血或血浆或血浆 v局部治疗：加强皮肤护理，防止继发感染。局部治疗：加强皮肤护理，防止继发感染。对皮损广泛者采取暴露疗法，用对皮损广泛者采取暴露疗法，用1:8 000高锰高锰酸钾溶液或酸钾溶液或0.1利凡诺溶液清洁创面，继发利凡诺溶液清洁创面，继发感染者选用有效的抗生素软膏；红斑或无明感染者选用有效的抗生素软膏；红斑或无明显感染处可外用糖皮质激素制剂；顽固

18、不消显感染处可外用糖皮质激素制剂；顽固不消退的局限性损害可局部或皮损内注射糖皮质退的局限性损害可局部或皮损内注射糖皮质激素；对口腔粘膜损害可用洁口液或生理盐激素；对口腔粘膜损害可用洁口液或生理盐水漱口水漱口Company Logo【治疗治疗】全身治疗全身治疗v糖皮质激素是目前治疗天疱疮最有效的首选药物糖皮质激素是目前治疗天疱疮最有效的首选药物v用药原则是足量控制病情，逐渐规律减量，最小剂量用药原则是足量控制病情，逐渐规律减量，最小剂量维持。首选泼尼松口服，根据病情，初始剂量为维持。首选泼尼松口服，根据病情，初始剂量为12mg（kgd），如疗效不好，则应酌情增加剂量，），如疗效不好，则应酌情增加

19、剂量，一般增加原用量的一般增加原用量的3050，直至达到有效剂量，直至达到有效剂量v皮损消退皮损消退2周后开始减量，起初每周后开始减量，起初每23周减一次，以后周减一次，以后可可36周减一次，减至维持量持续周减一次，减至维持量持续23年或更长，维年或更长，维持量一般为持量一般为515mgdv病情严重者口服较大剂量泼尼松不能控制病情时，可病情严重者口服较大剂量泼尼松不能控制病情时，可采用冲击疗法，用甲基泼松龙采用冲击疗法，用甲基泼松龙1.0gd静脉滴注，连续静脉滴注，连续35天，然后改为常规用量的泼尼松口服天，然后改为常规用量的泼尼松口服Company Logo【治疗治疗】全身治疗全身治疗v对于

20、病情较重者常采用免疫抑制剂与糖皮质激对于病情较重者常采用免疫抑制剂与糖皮质激素联合应用，亦可单独用于对糖皮质激素治疗素联合应用，亦可单独用于对糖皮质激素治疗抵抗的患者抵抗的患者v可选用硫唑嘌呤口服，或环磷酰胺口服静脉可选用硫唑嘌呤口服，或环磷酰胺口服静脉给药，或氨甲喋呤肌肉注射或静脉滴注，或环给药，或氨甲喋呤肌肉注射或静脉滴注，或环孢素口服，或雷公藤多甙口服孢素口服，或雷公藤多甙口服v应用免疫抑制药物须密切注意监测其胃肠道反应用免疫抑制药物须密切注意监测其胃肠道反应、骨髓抑制及肝肾功能损伤等不良反应，及应、骨髓抑制及肝肾功能损伤等不良反应，及时采取相应对策时采取相应对策Company Logo

21、【治疗治疗】全身治疗全身治疗v天疱疮常合并细菌感染或真菌感染者，由于长天疱疮常合并细菌感染或真菌感染者，由于长期应用糖皮质激素，是天疱疮死亡的原因之一，期应用糖皮质激素，是天疱疮死亡的原因之一，应及时选用有效的抗生素或抗真菌药应及时选用有效的抗生素或抗真菌药v对糖皮质激素和免疫抑制剂治疗反应不好者可对糖皮质激素和免疫抑制剂治疗反应不好者可考虑采用大剂量丙种球蛋白静脉滴注和血浆置考虑采用大剂量丙种球蛋白静脉滴注和血浆置换疗法换疗法v氨苯砜（氨苯砜（DDS）口服与糖皮质激素联合治疗可）口服与糖皮质激素联合治疗可提高疗效提高疗效Company Logo第二节第二节 大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮v大疱

22、性类天疱疮（大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid）是）是多发生于老年人的自身免疫性大疱性皮肤病，多发生于老年人的自身免疫性大疱性皮肤病，主要特点是发生疱壁较厚的紧张性水疱、大疱，主要特点是发生疱壁较厚的紧张性水疱、大疱，组织病理为表皮下大疱，组织病理为表皮下大疱，BMZ有免疫球蛋白和有免疫球蛋白和补体沉积补体沉积v大疱性类天疱疮是一种自身免疫性疾病，抗大疱性类天疱疮是一种自身免疫性疾病，抗BMZ的类天疱疮抗体主要是的类天疱疮抗体主要是IgG最常见，也有最常见，也有IgM、IgA、IgE等，可损伤等，可损伤BMZ，使基底细胞，使基底细胞膜上的半桥粒和锚丝等断裂、消失，形成表皮膜上

23、的半桥粒和锚丝等断裂、消失，形成表皮下水疱下水疱Company Logo【临床表现临床表现】 v本病好发于本病好发于50岁以上中老年人，儿童也可以发病；岁以上中老年人，儿童也可以发病；性别上无差异性别上无差异v好发于胸腹、腋下、腹股沟及四肢屈侧。典型皮损为好发于胸腹、腋下、腹股沟及四肢屈侧。典型皮损为外观正常的皮肤或红斑上发生浆液性水疱或大疱，疱外观正常的皮肤或红斑上发生浆液性水疱或大疱，疱壁厚而紧张，疱壁不易破裂，疱液初期澄清，后变混壁厚而紧张，疱壁不易破裂，疱液初期澄清，后变混浊，有时为血疱，尼氏征阴性浊，有时为血疱，尼氏征阴性v水疱破裂后糜烂面不扩大，愈合较快；皮肤损害成批水疱破裂后糜烂

24、面不扩大，愈合较快；皮肤损害成批发生，此起彼伏发生，此起彼伏v839的患者有粘膜损害，多在皮损泛发期或疾的患者有粘膜损害，多在皮损泛发期或疾病后期发生，表现为水疱或糜烂，糜烂面较易愈合病后期发生，表现为水疱或糜烂，糜烂面较易愈合v自觉有不同程度瘙痒，通常无全身症状。病程缓慢，自觉有不同程度瘙痒，通常无全身症状。病程缓慢，反复发作，无瘢痕形成，预后较天疱疮好反复发作，无瘢痕形成，预后较天疱疮好v少数皮损泛发的严重患者如果治疗不及时，可因继发少数皮损泛发的严重患者如果治疗不及时，可因继发感染等而导致死亡感染等而导致死亡Company Logo【临床表现临床表现】 少见的临床亚型有少见的临床亚型有v

25、局限型：局限于某些部位发生水疱或大疱，以小腿局限型：局限于某些部位发生水疱或大疱，以小腿伸侧多见，可自行消退，该型多见于中老年妇女伸侧多见，可自行消退，该型多见于中老年妇女v多形型：皮损表现为多形性，可有红斑、丘疹、丘多形型：皮损表现为多形性，可有红斑、丘疹、丘疱疹、水疱或大疱，常伴明显瘙痒，四肢、躯干均可疱疹、水疱或大疱，常伴明显瘙痒，四肢、躯干均可发生，无小肠病变发生，无小肠病变v小疱型：该型类似疱疹样皮炎，小水疱呈簇集性分小疱型：该型类似疱疹样皮炎，小水疱呈簇集性分布，疱壁紧张布，疱壁紧张v结节型：在角化过度的结节和斑块上发生水疱结节型：在角化过度的结节和斑块上发生水疱Company L

26、ogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo【实验室检查实验室检查】 v部分患者周围血嗜酸性粒细胞升高部分患者周围血嗜酸性粒细胞升高v血清血清IgE增高增高v患者血清中可有循环抗表皮患者血清中可有循环抗表皮BMZ抗体，主要抗体，主要是是IgG，其次有，其次有IgM和和IgA；血清抗体滴度与病；血清抗体滴度与病情活动性之间无平行关系情活动性之间无平行关系Company Logo【组织病理与免疫病理组织病理与免疫病理】 v组织病理可见表皮下水疱，疱顶表皮大致正组织病理可见表皮下水疱，疱顶表皮大致正常，水疱内为纤维素构成的网架，内含嗜酸常，水

27、疱内为纤维素构成的网架，内含嗜酸性、中性粒细胞，疱底真皮乳头呈指状突入性、中性粒细胞，疱底真皮乳头呈指状突入腔内腔内v直接免疫荧光检查，直接免疫荧光检查，95以上活动期患者显以上活动期患者显示免疫球蛋白和补体呈线状沉积在表真皮示免疫球蛋白和补体呈线状沉积在表真皮BMZ，主要为，主要为IgG和和C3，其次是，其次是IgM、IgA，IgE和和IgD也有少数报道也有少数报道v盐裂皮肤间接免疫荧光试验可见盐裂皮肤间接免疫荧光试验可见IgG沉积在盐沉积在盐裂皮肤的表皮侧裂皮肤的表皮侧 Company LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo【诊断诊断】 诊断主要依

28、据诊断主要依据v好发于老年人，红斑或正常皮肤上发生张好发于老年人，红斑或正常皮肤上发生张力性水疱、大疱，水疱不易破裂，尼氏征阴力性水疱、大疱，水疱不易破裂，尼氏征阴性，糜烂面易愈合性，糜烂面易愈合v粘膜损害少且轻微粘膜损害少且轻微v组织病理为表皮下水疱，免疫病理显示组织病理为表皮下水疱，免疫病理显示BMZ有有IgG、C3线状沉积线状沉积v血清中有抗血清中有抗BMZ循环抗体循环抗体Company Logo【鉴别诊断鉴别诊断】 本病应与以下疾病进行鉴别：本病应与以下疾病进行鉴别：v （1）疱疹样皮炎：青壮年及幼年；皮损呈多形性，常呈环状）疱疹样皮炎：青壮年及幼年；皮损呈多形性，常呈环状排列；组织病理为表皮下水疱，但真皮乳头处为嗜中性细胞排列；组织病理为表皮下水疱，但真皮乳头处为嗜中性细胞微脓肿；免疫荧光真皮乳头顶部微脓肿；免疫荧光真皮乳头顶部IgA颗粒状沉积颗粒状沉积v （2）多形红斑：儿童和青年人；皮损为多形性，常伴粘膜损）多