新型农村合作医疗制度对农户医疗负担的影响研究

1、       新型农村合作医疗制度对农户医疗负担的影响研究                     陈璐，袁笛，范红丽一、引言新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2003年1月10日，卫生部、农业部、财政部联合发布关于建立新型农村合作医疗制度的意见，开始在部分

2、地区试点新农合制度，然后在全国范围内推广实行。来自国家卫生和计划生育委员会（简称“卫计委”）发布的数据显示，截止到2013年年末，参加新农合的人数达到8.02亿，参合率达到99%。2015年年初，卫计委要求全国各级财政对新农合的补助标准从每人每年320元提高到380元。因此，在关注新农合制度覆盖范围、受益人数、筹资规模显著提升的同时，我们试图进一步客观评价新农合制度的绩效，即该项制度实施是否真正减轻了农户就医的经济负担；如果减轻（增加），减轻了（增加）多少；对不同水平的自付医疗支出，新农合制度的影响呈现怎样的变化，是否存在规律，这些都是本文要回答的问题。二、文献综述以往的文献中，对于新农合制度

3、是否降低农民“因病致贫，因病返贫”的经济负担尚未得出一致的结论。有的学者研究发现，新农合减轻了农户就医的经济负担，即自付医疗支出显著下降。xue和xiao（2011）使用“中国健康和营养调查”（chinahealthandnutritionofsurvey，chns）19912006年的数据考察新农合对医疗服务利用和农户经济负担的影响，得出参合农户的自付医疗费用显著减少的结论。babiarzetal.（2012）利用中科院和斯坦福大学的调查数据发现，从2005年到2008年，新农合降低了农户自付医疗费用，使患者到乡镇卫生院的住院就诊频率增加。刘国恩等（2011）利用中国健康与养老追踪调查200

4、5年的数据，研究发现社会医疗保险制度（包括新农合）使老年人家庭医疗负担减轻25%左右，自付比例降低50%以上。还有的学者发现，新农合对于农户自付医疗支出的影响并不显著。lei和lin（2009）运用chns2000年、2004年和2006年的数据发现，新农合的覆盖率提高并没有使农户的自付医疗支出发生显著变化，并没有减轻农户的经济负担。wagstaffetal.（2009）运用全国卫生服务调查2005年的补充调查数据对新农合进行效用评价，研究发现，虽然新农合的覆盖率不断增加，但农户的门诊与住院的自付医疗支出都没有减少，他们认为很大程度上是医疗服务供方诱导医疗需求的结果。程令国、张晔（2012）运

5、用中国老年人口健康状况调查2005年和2008年的数据，研究发现，参合老人医疗费用自付比例显著下降5%，但参合者的自付医疗支出没有显著下降。吕美晔、王翌秋（2012）利用江苏、安徽和贵州省3个县（区、市）761位农村居民的调查数据研究中国农村居民医疗服务需求，他们认为，医疗服务价格、目前是否患有慢性病、疾病严重程度和受教育年限是决定患者门诊支出大小的主要因素，疾病史和疾病严重程度是患者住院支出大小的主要决定因素，而是否加入新农合对门诊支出和住院支出没有显著影响。本文从两个方面推进了新农合与农民医疗负担之间关系的研究。第一，在采用heckman样本选择模型的基础上，本文采用分位数回归，进一步考察

6、新农合对不同分位自付医疗费用的影响；第二，本文选取慢性病患者作为子样本进行研究，考察新农合对这一特殊群体自付医疗费用的影响。本文希望通过研究新农合与农民医疗负担之间的关系，对制度实施的经济绩效进行评估，为我国新农合制度今后进一步的完善和发展提供科学依据。三、数据和模型的设定（一）数据介绍本文数据来源于中国健康和营养调查（chinahealthandnutritionofsurvey，chns）20042009年的数据，这五年间正是“新农合”从开始试点到全面铺开的快速发展时期，同时基层医疗机构及药品生产流通体制也发生了重大的变革。本文的研究对象是年满18周岁且户籍在农村的人口，在109742个原

7、始数据的基础上，删除缺失值后本文的最终样本数为6847个。由于个体在不同时期医疗费用具有一次以上观测值的情况在6847个样本中只占10.7%，因而我们将医疗费用样本作为混合截面数据进行回归。（二）基本模型的设定本文重点研究新农合制度对农户就医经济负担的影响，基本模型设定为：yi=0+1ncmsi+xi2+i（1）其中，被解释变量yi代表农户i就医的经济负担，包括农户自付医疗总支出、自付门诊支出和自付住院支出。ncmsi是重要的解释变量，代表农户i是否加入新农合，如果加入则取值为1，否则取值为0。xi是其他控制变量。（三）heckman样本选择模型如果个体是基于医疗服务价格或者寻求医疗服务的便利

8、程度等因素的考虑而进行“是否发生医疗支出”的决策，这种自我选择行为会使样本产生选择性偏差。样本选择模型（heckman，1976）旨在修正这一偏差，模型由选择方程和结果方程两部分构成。选择方程决定了个体是否选择就医从而产生医疗支出；结果方程估计个体的自付医疗总支出、自付门诊支出及自付住院支出：treatmenti=1（0+1ncmsi+xi2+ui>0）（2）ln（yi|treatmenti=1）=0+1ncmsi+xi2+i（3）其中，被解释变量“是否就医”（treatmenti）为哑变量，如果就医发生自付医疗支出，取值为1，否则取值为0；解释变量为个人的年龄、性别、婚姻、教育、收入、

9、地区、健康状况（四周患病率、患慢性病数）、生活习惯（吸烟、饮酒）和医疗服务的可及性。其中反映医疗服务的可及性的变量为老人的居住安排，一般认为与家庭成员同住的老人在生病时能受到及时照顾，外出就医便利（黄枫、甘犁，2010）。这里允许两个随机扰动项相关，即cov（ui，i）0，并且随机扰动项ui和i服从二维正态分布。（四）分位数回归heckman样本选择模型得到的参数是解释变量对被解释变量条件期望的边际效果，其只能描述“平均”的概念，无法考察在自付医疗费用分布区间上新农合作用的异质性，基于此我们进一步采用“分位数回归”（quantileregression）方法提供关于条件分布y|x的全面信息（陈

10、强，2010）。该方法最早由koenker和bassett（1978）提出，它使用残差绝对值的加权平均（ni=1|ei|）作为最小化的目标函数，不易受极端值影响，回归结果较为稳健。分位数回归方程如下：q（）i（lnyi|ncmsi，xi）=（）1ncmsi+xi（）2+u（）i（4）上式中为分位点，本文考察新农合对自付医疗费用十分位的影响，因此取0.1、0.20.9，q（）i（lnyi|ncmsi，xi）代表给定的核心解释变量ncms（新农合）和控制变量x的情况下第i个个体的被解释变量lnyj的第分位数，回归系数在不同分位点上有不同的取值。我们分别以全样本和慢性病人群子样本考察农户在十分位上的

11、医疗经济负担。本文采用stata12进行数据分析。四、实证分析结果（一）新农合对农户自付医疗支出的影响表1给出了heckman样本选择模型的估计结果。首先，在表1选择方程中，“新农合”显著提高参合者的自付医疗支出概率，这表明新农合制度确实使农户增加了医疗服务的利用率，释放了农户的就医需求。这一结论与程令国、张晔（2012）“新农合使得参合者发生正的医疗支出的概率显著提高”的结论是一致的。其次，表3的支出方程给出了新农合对自付医疗支出的影响，研究发现新农合使农户自付医疗总支出和自付门诊支出显著减少，减少幅度在34%52%之间。我们的结果与刘国恩等（2011）的结论相似，他发现医疗保障制度的实施减

12、轻了大约25%的家庭医疗负担。第三，在新农合对自付住院支出的影响上，heckman模型的参数估计结果都为正，但不显著。以上结果表明，从总的自付医疗费用层面上讲，新农合的运行效果符合制度设计的初衷，在国家财政的补贴下，集众人之力分散化解个体医疗费用风险，有效地为农户提供了就医保障。（二）新农合对不同分位自付门诊医疗支出的影响进一步考察新农合制度对不同分位自付门诊支出的影响时，我们发现新农合对自付门诊费用处于前10%和后20%人群的影响不显著（见表2第一部分），我们推测这有可能是因为门诊起付线和封顶线的存在；其次，随着自付门诊费用的增加，新农合的经济绩效先增加后减小，到医疗费用的30%分位点达到4

13、7.1%的最大值，且这种影响在中间的每一个分位都十分显著。自付门诊费用处于10%80%的人群占总样本的比重为71.19%，由此可以看出新农合对于大多数人具有很好的补偿作用，能够减少农户自付门诊费用约30%。考虑到慢性病患者的就医行为和医疗支出的金额和频率与一般急性病人不同，我们把至少患有一种慢性病的人群作为子样本做深入研究（见表2第二部分）。研究发现对于自付医疗费用处于90%分位的慢性病参合农户，新农合反而使其医疗负担显著增加了44%，对于这一结果可能的解释为新农合制度激发了农户的就医需求，增加了医疗服务的利用，所以对于发生大量门诊医疗费用的慢性病患者，其医疗经济负担不降反增。（三）新农合对不

14、同分位自付住院医疗支出的影响在自付住院费用的支出负担上，研究发现，全样本自付住院费用在后10%分位的全样本、慢性病人群的子样本自付住院费用在后30%分位子样本，新农合制度有效减轻其经济负担（见表3）。我们的研究结果与finkelstein（2005）对于美国的研究结论一致，finkelstein（2005）使用最小二乘法分析美国联邦医疗保险（medicare）的引入对于老年人自付医疗费用的影响，在得到结果不显著的情况下继续使用分位数回归分析，结果显示美国medicare的引入能够显著地减少老年人的自付医疗费用，且这种作用只在后20%分位（即80%和90%分位）有效。通过以上分析我们发现对于住院医疗费用支出庞大的参合人群，新农合制度能显著减轻其住院经济负担。五、结论本文利用中国健康与营养调查200