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文档简介

1、精心整理特种设备安装改造维修告知书施工单位:设备种类:施工类别:告知日期:国家质量监督检验检疫总局制工程情况工程名称建设单位名称建设单位地址工程负责人电话工程设计单位i合同编号合同签订日期一一主要施工项目设备数工程计划开工工程总预土建施工日期竣工算(万元)设备施工单位基本情况单位名称单位地址组织机构代码法定代表人许可证编号许可证有效期现场施工组织施工机构名称施工机构地址电话传真施工现场负责人移动电话现场技术负责人移动电话施工分包施工项目分包单位名称组织机构代码iLr |'设备情况序号1设备类别设备级别1 .设备品种(型式)设备名称设备型号(参数)设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制

2、造单位组织机构代码制造日期序号2设备类别设备级别设备品种(型式)设备名称设备型号(参数)设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号设备类别设备级别设备品种(型式)设备名称设备型号(参数)设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号设备类别设备级别设备品种(型式)设备名称设备型号(参数)设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位- ; i'l" I/-'组织机构代码制造日期序号设备类别设备级别二一一一J设备品种(型式)设备名称J 一一j设备型号(参数)设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码1制

3、造日期序号设备类别设备级别设备品种(型式)设备名称设备型号(参数)设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号设备类别设备级别设备品种(型式)设备名称设备型号(参数)设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号设备类别设备级别设备品种(型式)设备名称设备型号(参数)设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号设备类别设备级别设备品种(型式)设备名称设备型号(参数)设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号设备类别设备级别1设备品种(型式)设备名称设备型号(参数)设备代码单位内编号设备地点制

4、造编号设备制造单位组织机构代码制造日期土建工程施工单位项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收项目单位名称组织机构代码提父的文件资料:-序号文件资料名称篇幅或页数123456i1 1 现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号持证作业类别(方法)级别(项目)机械安装电气安装机械安装机械安装 .-J ''IL'在此,我申明:所告知的内容真实;在施工过程中,严格执行特种设备安全监察条 例及其相关规定,保证施工质量,接受监督管理和施工监督检验。施工单位法定代表人:日期:施工现场负责人:日期:现场技术负责人:日期:备注安全监察机构意见精心整理接受告知书人员:日期:意见:意见通知书编号:发出意见书日期:附件:特种设备安装改造维修告知单(注1)告知单编号(注2):施工单位: (加盖公章)设备名称1设备制造单位 全称许可证 编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别(注3)许可证 编号许可证 有效期联系人电话分别填固定和移动电话传真精心整理地址邮编使用单位全称联系人电话传真地址邮编注1:告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2:告知单

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