合并股骨骨缺损的全髋关节翻修术：带凹槽股骨柄

1、 合并股骨骨缺损的全髋关节翻修术：带凹槽股骨柄Christian P. Christensen 和 Cale A. Jacobs解剖l 股骨近端、股骨干、以及周围的软组织，是合并股骨骨缺损的全髋关节翻修术最相关的解剖结构。股骨近端包括股骨头，股骨颈及大小转子。重要的软组织结构包括髂胫束、阔筋膜张肌、臀肌、外旋短肌及关节囊、髂腰肌及股四头肌（图1A）血管和神经结构包括股动静脉和坐骨神经。l AAOS分型常被用于描述股骨骨缺损。（表1，图1B）图1 A. 股骨解剖。B. 股骨骨缺损水平。表1 股骨骨缺损AAOS分型骨缺损分型描述型部分缺损，或缺损位于骨皮质内，进一步分为近端、夹层或涉及大粗隆型空腔

2、缺损，进一步分为网状（轻度）、皮质（中度）和膨胀性（髓腔扩大）缺损型合并部分缺损和空腔缺损型力线不良型股骨狭窄型股骨骨不连或骨折骨缺损水平描述缺损位于小粗隆下缘近侧缺损位于小粗隆下缘远侧10cm以内缺损位于小粗隆下缘远侧10cm以外骨缺损分级描述级骨缺损较小，骨-假体界面完整，无需植骨级骨-假体假面部分缺损病理l 髋臼衬的正常磨损会产生聚乙烯磨屑，碎片随着时间逐渐增多，导致巨噬细胞反应，最终引起假体周围骨缺损。这种假体周围骨溶解反应可导致假体的无菌性松动。这种手术失败的模式是全髋关节翻修术的最主要原因。自然史l 进行性骨缺损导致假体松动。l 假体松动引起进一步的骨缺损。l 经常出现骨皮质变薄。

3、l 出现成角畸形（内翻常见）。l 进行性骨皮质变薄可能导致骨折。病史和体格检查l 采集病史时应深入询问患者确切的疼痛部位以及疼痛类型（表2）。l 记录详细的用药史和手术史，包括初步诊断、手术日期、包括记录术中所使用手术器械的手术记录、以及出现术后并发症的日期。记录患者全身情况以及近期接受的手术或药物治疗，以评估患者对全髋关节翻修术的耐受能力。l 体格检查应包括以下内容：步态分析。全髋关节置换术后的疼痛会引起静止负重相的和步长的缩短，或引起骨盆旋转异常。如有Trendelenburg步态或外展蹒跚步态，需注意这种外展肌功能下降可能影响翻修手术的成功。Trendelenburg试验阳性的定义为非负

4、重侧骨盆处于相对内收位，提示外展肌薄弱或转子处骨不连。关节在正常活动范围内活动时不应出现疼痛。疼痛的出现提示力学功能障碍。可触及或可闻及的弹响或弹跳征，提示股骨头的半脱位或假体部件松动。髋外展肌力下降提示外展肌薄弱，转子滑囊炎，外展肌撕裂，转子骨折及假体松动。下肢1cm内的长度差异属于正常情况，尽管有些患者会因此出现不适症状。下肢长度差异逐渐增加提示假体下沉。明显的下肢长差异可能受萎缩、肥胖、双下肢体位不对称等因素影响，可能存在外展肌或内收肌挛缩，或脊柱侧弯所致骨盆倾斜。评估髋关节周围皮肤以评测感染风险，并评估其术后愈合能力。l 应进行详细的神经血管评估以排除外源性病因引起的髋部或大腿不适。同

5、时也为术后检查提供基础。表2 患者疼痛情况及潜在诊断疼痛描述潜在诊断THA术后间断性疼痛假体失败或无痛性感染静息痛或夜间痛败血症负重或关节活动时疼痛深部化脓性感染活动相关疼痛无菌性松动活动几步后疼痛股骨假体松动、肌腱炎或异位骨化严重急性疼痛股骨假体周围骨折、髋臼骨折骨l 术前详细的影像学检查是判定骨缺损的重要手段。大转子通常硬化且脆性高，容易发生骨折。尽管术中对骨折进行坚强内固定，仍可能发生骨不连。穿过转子的植入物可引起疼痛性滑囊炎。l 股骨近端在小转子周围的骨缺损可能位置很深，不适于使用凹槽柄假体，而使用表面多孔涂层柄更为可取。l 判定股骨骨干骨缺损至关重要，假体柄应越过骨缺损处至少两倍骨皮

6、质直径。软组织l 术前应仔细检查外展肌，并于术中进一步检查，其对术后髋部稳定性及步态极其重要。髋部手术可导致臀中肌薄弱。l 髋后方关节囊和外旋短肌经常出现疤痕粘连。若采用后方入路，需对其进行标记并保护以便于随后修复。有时前方关节囊瘢痕粘连，需彻底松解以纠正偏距及下肢长度差异l 聚乙烯磨屑可能出现在髂腰肌鞘，翻修过程中需清除。髂腰肌可能需要进行前方松解以纠正下肢长度差异和术前屈曲挛缩。l 臀肌线指的是臀大肌在近侧股骨干后外侧缘的止点。其5cm止点部分常需要部分或全部松解以获得充分显露或纠正下肢长度。应在手术最后将其修剪成一个腱性残端l 股外侧肌可能需要从其后缘升高，以获得手术空间来纠正骨畸形，修

7、复骨折和植入钢缆。l神经血管结构l 坐骨神经在术中常被瘢痕组织包裹。它位于髋臼后缘1-2cm处，如术者在术中暴露过程中注意牵引器的放置和适当的下肢体位，则无需常规暴露。l 如术者需暴露坐骨神经，最佳位置是臀肌线后方紧贴髋关节近端。影像学和其他诊断研究l 采用X线平片评估假体周围透光性、髋臼或股骨假体的移位、异位骨化形成、骨性重塑、骨溶解和骨缺损、应力遮挡。最近的和术后最初的影像学对比是证实假体异位最可信的方法。l 任何翻修术前均应检测红细胞沉降率（ESR）和C-反应蛋白（CRP）水平以排除感染。在一项202例病例的关节置换翻修研究中，所有存在深部脓肿的患者其ESR超过30mm或CRP超过10m

8、g/L10。l 如果ESR或CRP升高，或上一次的髋关节置换失败发生在5年内，就应行术前关节腔抽液并注射利多卡因。吸出物行细胞计数和细胞分类检查，并行细菌培养和药敏测试。此外，利多卡因注射后疼痛缓解提示关节腔内病变，需在关节置换术中进一步确认。l 锝99mHDP骨扫描显示骨代谢升高提示假体松动、应力增加或感染。镓扫描和/或铟扫描可明确THA感染2。这些检查很少应用。鉴别诊断l 假体松动（有菌性或无菌性）l 假体周围骨折l 反复关节不稳l 股骨颈与髋臼衬撞击l 下肢长度不等l 转子滑囊炎l 腰骶部病变非手术处理l 如导致翻修的原因呈进行性且不会随时间而改善，则不适于采取非手术治疗。l 如排除感染

9、且无明确骨缺损，可应用连续影像学检查监测松动的股骨柄。l 可应用步行器。l 双磷酸盐类药物能提高骨储备，尽管这一结论在人类中没有被证实。l 对于非手术治疗患者，应用抑菌性抗生素有助于控制有菌性松动引起的疼痛和进一步感染。l 理疗、非甾体抗炎药、注射疗法等能缓解滑囊炎引起的髋部疼痛。手术处理l 一旦感染被排除（术前或术中），可使用凹槽柄假体的模块化系统进行翻修术。l 大多数带凹槽的股骨柄有一个可调节长度的近端套筒来匹配填充股骨近端。凹槽能提高远端填充并提高抗旋转能力。术前计划l 术前常规拍摄正侧位X线片（表3）。如需应用长、加长、超长股骨柄，则需要加拍股骨干正侧位X线片。l 需病理科医师检查冰冻

10、切片。l 所需材料包括以前手术的手术记录，可能需要更换的聚乙烯衬，翻修髋臼假体（尽管臼杯看起来很稳定），如使用凹槽柄的近端固定不充分，还需要全多孔涂层股骨假体、颗粒状和大块的异体骨及钢缆。表3 使用模块化凹槽柄行全髋翻修术前准备步骤步骤主要目的说明1标记并测量下肢长度对比患侧和健侧下肢长度，参照坐骨线或闭孔线。确保用放大尺测量。2辨别髋臼标记确定泪滴、髋臼上外侧缘和内侧壁（Kohlers线）的位置3髋臼模板评估骨性异常，并且确定如何进行最可靠的髋臼重建。在恰当的外展位或中立位把半球体放置在合适的标记点，但不要超过Kohler线。4确定旋转中心单侧髋臼假体可以用来填补中间的骨缺损，标记旋转中心。

11、5画侧位股骨线从股骨外侧骨皮质骨膜画直线，代表假体在外侧的最终位置。如此线位置不准确，可导致假体向外穿孔或假体内翻。6选择假体柄直径用放大尺测量最狭窄的骨髓腔直径，决定使用的假体直径。例如，骨髓腔直径17毫米，则可选择22 3 17的假体柄。7选择假体柄长度有四种长度可供选择：标准、长、加长和超长。测量整个股骨干长度，最远端留有2.5-3倍直径的长度。同样，所用假体柄或填充的骨水泥也在这一水平。8假体柄定位并选择颈部判断头-颈-干结合部的旋转中心，以确定合适的长度。可考虑偏距可调式假体柄以防偏距不足。9确定套筒水平在模板上标记套筒的近端位置。确保同时在前后位和侧位片上进行标记，仅凭水平位的影像

12、是比较困难的。10选择套筒尺寸根据前后位和侧位片确定套筒尺寸。在正确的位置放置前后方向的套筒，选择三角的位置和型号。体位l 全麻并插入导尿管后，患者侧卧位，骨突出部位加软垫。l 在术前准备和铺巾前，保证患者骨盆充分固定。l 大面积皮肤准备，包括从手术入路到股骨远端。手术入路l 后外侧/后侧入路l 前外侧/Hardinge入路手术技术无骨干缺损的常规翻修l 如需要术野暴露或清除骨水泥/假体时可应用转子截骨术。应避免过多的截骨，可能影响近端的固定效果。l 仔细评估小转子上方的近端股骨。l 直线近端扩髓股骨干，直到能感觉到皮质的震动。扩髓的深度要达到扩髓器上的标记线与转子尖平齐1（技术图1A）。 最

13、后一次扩髓的直径将决定假体柄的尺寸，并反映假体柄远端的直径。使用与上一次直线扩髓相应尺寸的锥形扩髓器扩干垢端，直至接触皮质，锥形扩髓器下缘可触及骨皮质边缘。仔细地将锥形扩髓器插入到术前标记好的上端套筒的位置。l 如果应用S-ROM系统，则需要使用calcar miller进行股骨准备（技术图1B）。技术图 1A. 直线直线进行股骨扩髓直至接触骨干。B. 使用calcar miller准备近端股骨的准备。假体植入l 置入试模套筒和股骨假体柄后尝试复位，评估旋转、活动度和松弛度。这套系统允许随意改变前倾角，不受近端股骨形状的影响。l 插入套筒，然后插入假体柄（技术图2E）。技术图 2 置入试模。先

14、插入套筒（A）直至完全就位（B）。在操作台上组装试模（C），然后插入套筒（D）。E. 置入假体。有骨干缺损的常规修复l 设计用一个长、加长或超长号的弓形柄越过两倍皮质厚度的骨干缺损。l 穿过一根长导针以确保骨皮质不被打穿。l 使用软扩髓器扩髓直至骨干震动。当应用长、加长或超长号柄时，必须扩到比假体柄直径最小处大1.5毫米以上（例如使用18 3 13柄，则需扩至14.5mm）。l 近端扩髓扩至假体柄的最小直径。l 锥形和miller扩髓器扩髓方法参照前面章节的描述。l 置入试模。l 插入实际假体时，如使用长、加长或超长号套筒，则不要在植入假体之前将近端套筒就位。应该将套筒在设计的位置先插入1到2

15、mm，然后通过套筒将柄插入，并且套筒应该与杆匹配，最终一起就位。l 弓形假体柄有15度前倾角，实际操作时术者可根据需要预留25到30度前倾。l 通常不需要使用同种异体骨，尽管它可以增加骨量。扩大转子截骨或骨干截骨或切开复位内固定治疗松动假体柄远端的假体周围骨折l 必要时从股骨顶端或骨折部位清除假体柄和骨水泥。l 从股外侧肌后方显露股骨干。l 进行截骨或显露骨折端，置入钢缆环扎骨折远端骨干。l 直线扩髓或使用软扩髓器扩髓远端骨干，直至触及骨皮质震动。最后一次扩髓的直径决定假体的尺寸。l 使用骨夹控制骨折近端，直接用远端扩髓最后一次的直径扩近端。锥形扩髓器和miller扩髓器的使用如前所述。直视下

16、在套筒平面置入钢缆以防止骨折。l 必要时使用骨夹复位骨折远端和近端。l 置入试模穿过骨折端或截骨处。l 复位髋关节，评估下肢长度、偏距、软组织张力。此时骨折端或截骨处无法获得旋转稳定性，所以不可能进行真正的旋转稳定性检验。l 如使用同种异体骨，则置入钢缆环扎植骨并开始收紧。l 取出试模，置入假体。如果假体无法与骨折远端匹配，则可能需要再扩0.5mm以避免骨折（技术图 3）。l 收紧钢缆。l 检查是否存在医源性骨折。l 考虑是否需要使用同种异体骨。l 轻柔地进行稳定性检查。l 修补后侧关节囊，常规闭合伤口。l 术后使用3天抗生素，或使用至培养阴性。l 拄拐6至12周。l 下肢长度的评估是通过软组

17、织张力、术前测量和与健侧下肢对比完成的。技术图3 一位股骨近端严重畸形的患者术前和术后前后位X线片。这位患者需行截骨术并植入假体评价股骨力线。使用带凹槽柄和股骨近端同种异体骨l 选择一个较大的近端股骨同种异体移植骨（关键）。l 从股外侧肌后方分离，显露股骨干。l 决定移植骨和自体骨结合部的平面，在此平面分离股骨。由于弓形带凹槽股骨柄具有良好的旋转稳定性，所以无需进行阶梯状截骨。l 使用直线或软扩髓器扩远端股骨干，直至感到骨皮质颤动。最后一次扩髓的直径决定假体尺寸。l 把同种异体移植骨放入虎头骨钳内，通过颈部的水平切口准备移植物，随后直线扩髓，直径比远端骨干直径大1到2毫米。随后对近端股骨移植物

18、进行锥形扩髓和打磨，方法同前。l 在同种异体移植物上做一个临时的远端切口，长约1厘米。l 在近端股骨上做一个纵行切口，使同种异体移植物可以通过这个开口插入。不要切除近端股骨任何软组织附着物。l 将试模放入同种异体移植物中，将股骨柄插入股骨干，试复位髋关节并评估下肢长度。去除移植物远端骨质使其与下肢长度匹配。确保移植物与自体骨连接处结合良好。清除移植物大转子处骨质，以使自体大转子处于解剖位并很好地覆盖移植物。l 取出移植物和假体柄，使移植物与自体骨结合处最低限度地粗糙化。l 从移植物中取出假体柄，冲洗并擦干移植体内部。将两根钢缆穿过小转子，将被用于固定大转子。l 减小套管的尺寸以使骨水泥覆盖，在

19、准备台上装配股骨柄和套筒。l 骨水泥填充凹槽柄，并在移植物上打入套管，确保移植物远端粘附的骨水泥已全部清除干净。使其与自体股骨接触紧密。l 骨水泥变硬后，将移植物-假体柄复合物插入自体股骨，一般不需要额外扩髓0.5毫米来避免骨折。此时应获得移植物和自体骨结合部的旋转稳定性（技术图 4A）。l 用自体骨在结合部做为撑杆。一个钩通常放在自体的转子处用来捆绑自体的大转子和移植物。自体股骨近端的剩余部分也通过软组织附着到移植物上。l 轻柔地进行稳定性检查。l 常规关闭切口。l 术后三天使用抗生素，或者直到细菌培养阴性。l 支具固定6到12周。l 通过软组织的紧张度、术前建模及下肢的对比来评估腿的长度。

20、技术图4 A. 凹槽柄和股骨近端同种异体移植物前后位X线照片。B. 使用稳定爪进行转子截骨的技术。优缺点及注意事项尽可能避免转子间截骨和延长转子间截骨（ETO）如不进行截骨，且套筒沉降风险降低，则患者恢复更快确认已彻底清除骨水泥如骨水泥未能彻底清除，则钻头将带走部分骨质，引起穿孔确认无穿孔发生使用长导针插入骨干，或使用透视如发生穿孔，显露穿孔部位，合理处理骨折。如使用长股骨柄，医师在离开手术室前应考虑加拍前后位及侧位X线照片用股骨柄、支撑移植物等绕过不要害怕对老年患者使用更大直径的股骨头降低脱位风险术后康复l 对于使用标准直柄手术的简单病例，在耐受的前提下负重。l 睡觉时膝关节支具以防止脱位。

21、l 对于骨质疏松、骨折或截骨治疗的复杂病例，支具制动并触地部分负重6-12周。l 药物或理疗预防下肢深静脉血栓形成。l 继续细菌培养。效果l 当使用S-ROM系统对股骨近端骨缺损或其他复杂翻修病例治疗时，先前作者报告了满意的影像学和临床效果。平均的术后Harris髋关节评分为82，84%的病人满意3,4。l 根据报道，S-ROM系统5年的生存率为96%，其中有5%的力学失败率9,11。l 不良的效果与使用较大直径的假体柄相关。l 一项研究表明持续的大腿疼痛与使用直径大于17毫米的杆有关3。l 还有一项研究报道，使用直径大于16毫米的杆会明显提高应力遮挡发生率，以及骨内生障碍11。并发症l 无菌

22、性松动l 感染l 脱位l 下肢长度不一致l 骨折或截骨后骨不连l 转子骨折参考文献1. Bolognesi M, Pietrcbon R, Clifford P, et al. Comparison of a hydroxyapatite-coated sleeve and a porous-coated sleeve with a modular revision hip stem: a prospective, randomized study. J Bale Jdnt Surg Am 2004;86A2720-2725.2. Bene J, McCarthy J, Thornhill T

23、, et al. Revision Tdal Hip Arthrcolasty. New York: Springer-Verlag, 1999.3. Chandler H, Ayres D, Tan R, et al. Revision total hip replacement using the S-ROM femoral component. Clin Orthco Rei Res 1995;319:130-140.4. Cossetto D, McCarthy J, BOlO J, et al. Minimum four-year radiographic and clinical

24、evaluation of results following femoral revision surgery with the S-ROM modular hip system. Acta Orthop Belg 1986;62:135-147.5. D' Antonio J, Capello W, Borden L, et al. Classiflcaticn and management of acetabular abnormalities in tdal hip arthroplasty. Clin Orthop Rei Res 1989;243:126-137.6. Hardcastle P, Nade S. The significance of