病历书写的七大要点

1、病历书写的七大要点如何书写好病历是每个医院医生的职责， 要真正写好就必须掌握 书写病历的要点。 写好病历是中华人民共和国执业医师法的要求， 是卫计委“病历书写基本规范”的要求，是病人的要求，是医院 的要求， 是医生本人的追求。 病历质量好坏体现医生的学术和品 德，体现医院的管理水平和医疗质量。病历是医疗活动的记录， 也是一种重要法律证据。 医患纠纷常有 出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。现就病历 书写的重点进行探讨，介绍如下。精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。 期限用阿拉伯 数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医 生对疾病的诊断思路

2、。 如间或咯血时间 1 年，就提示是肺部或支 气管的某种疾病。 主诉时间与现病史时间一致， 第一诊断要与主 诉相符合。 特殊病人可用诊断式体检做主诉， 如食管癌病人 6 个 月后来院化疗而住院， 可以写成食管癌术后 6个月，第 2次住院 化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。现病史现病史是指患者本次疾病的发生、 演变、诊疗等方面的详细情况， 应当按时间顺序书写 ，内容包括发病的主要症状特点及其发展变 化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术 史、外伤史。询问病史要按系统逐

3、项进行。 体检要认真仔细进行， 按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血 压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否 有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是 否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部 叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣 音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。 病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊 断和鉴别诊断的检查。病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录， 重点要反映 病

4、人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和 治疗经过和转归 。首次病志应由当班医生书写 ，病志能反映医生 的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与， 不能只有一人参与。 即使 医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种 辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿 等操作要书写专门的记录， 外科病人要体现手术的指征和手术时 间，争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。 要重视会诊医 生的意见， 会诊单要有具体会诊时间。 要重视手术主刀写手术记录。

5、请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书， 如写手术记录 和会诊单等。四诊断诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行， 要重视第一 诊断和重要并发症的书写 。各种症状不能写成第一诊断， 如肾绞 痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。 死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。 修改或补充诊断 要写入入院记录和病志中。五医嘱医嘱要有针对性， 如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素 治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有 所忽视的产生了不应有的后果。 医嘱要与诊断相符合。 长期医嘱 和临时医嘱应由当班医生书写。六关键的变化和措施要交代清楚大型抢救要有专门记录

6、 ，病人死亡时要有心电图记录。 要认真确 实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。抢 救措施要得力， 记录要体现科室的力量和人员参与， 使病人及家 属满意。七其它（1）入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种 医疗纠纷的重要一环。（2）死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场，只 有这样才能吸取经验教训， 求得不断提高， 特别是对死因要认真 分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论 7 天内完成，并有科 主任审查和签字。（3）出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换 药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用 法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就 有可能会产生医患纠纷。（4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使 是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。（5）病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。 如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名 称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和 病历首页的诊断要一致，转归要真实。（6