外科讲稿急性肾功能衰竭ARF

1、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭arf(acute renal failure) 指由各种原因引起的肾功能损害指由各种原因引起的肾功能损害, , 排泄功能急剧下降排泄功能急剧下降, ,造成自身中毒造成自身中毒 综合症综合症. . 在短时间在短时间( (几小时至几天几小时至几天) )内内, ,出现出现 尿量锐减尿量锐减, ,血中氮质代谢产物积聚血中氮质代谢产物积聚, , 水电解质和酸碱失衡水电解质和酸碱失衡, ,是一个严重是一个严重 的综合征的综合征. . 肾功能受损的突出表现肾功能受损的突出表现: : 是尿量明显减少是尿量明显减少. . 观察观察arfarf病人病人2424小时尿量变化非小时尿量变

2、化非 常重要常重要. . 正常成人尿量为正常成人尿量为1000-2000ml/d 1000-2000ml/d 400ml/d400ml/d(20ml/h)(20ml/h)称少尿称少尿oliguriaoliguria 100ml/d 100ml/d 称无尿称无尿anuriaanuria 注意注意800ml/d800ml/d非少尿性肾功衰非少尿性肾功衰, ,血血 中尿素氮肌酐呈进行性升高中尿素氮肌酐呈进行性升高, ,这这 多见于手术和创伤后多见于手术和创伤后, ,容易忽略容易忽略. . 分类分类 1.肾前性肾前性: 血容量不足血容量不足,由于出血由于出血,脱水脱水,休克等休克等; 心脏疾患心脏疾患

3、,肺动脉高压肺动脉高压,肺栓塞等肺栓塞等, 致使心排除量降低；致使心排除量降低； 全身疾患全身疾患:如肝肾综合征如肝肾综合征,严重脓毒严重脓毒 症症, 过敏反应和药物引起有效血过敏反应和药物引起有效血 容量容量 减少；减少； 肾血管病变肾血管病变,初期只是功能改变初期只是功能改变,并并 无肾实质损害无肾实质损害,若不及时处理若不及时处理,肾肾 血流量进行性减少血流量进行性减少,发展成急性发展成急性 肾小管坏死肾小管坏死, 出现出现arf. 2.肾后性肾后性:由于尿路梗阻由于尿路梗阻 (尿路本身疾患尿路本身疾患:如结石如结石.前列腺肥前列腺肥 大大.肿瘤压迫等肿瘤压迫等)引起上尿路积液引起上尿路

4、积液. 肾功能急剧下降肾功能急剧下降.时间过长时间过长,亦使亦使 肾实质肾实质,成不可逆受损成不可逆受损,导致导致arf. 3.肾性肾性:主要是主要是肾缺血肾缺血如大出血如大出血.脓毒性脓毒性 休克休克.血清过敏反应血清过敏反应.严重软组织严重软组织 挤压伤挤压伤.溶溶 血反应等血反应等. 肾毒素肾毒素: 如如药物药物氨基糖甙类抗菌素氨基糖甙类抗菌素. 砷等砷等. 放射显影剂放射显影剂.顺铂顺铂.两性霉素两性霉素b. 环磷环磷 酰胺酰胺.四环素等四环素等. 重金属重金属铋铋 汞汞 铅铅. 有机溶剂有机溶剂:四氯化碳四氯化碳.乙二醇乙二醇.苯苯.酚等酚等 生物毒素生物毒素:蕈毒蕈毒.蛇毒蛇毒.鱼

5、胆等鱼胆等, 致肾致肾 实质性病变实质性病变.(肾皮质结构是肾柱肾皮质结构是肾柱.) 发病机制发病机制 循环血量减少循环血量减少 入球动脉阻力增高入球动脉阻力增高 肾血流量减少肾血流量减少 再灌注损伤再灌注损伤肾缺血肾缺血肾中毒肾中毒 | | 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 | 肾小管损伤肾小管损伤 | 肾小管堵塞肾小管堵塞 arf 1.肾血流动力学改变肾血流动力学改变:肾缺血肾缺血.肾毒素肾毒素 等作用下等作用下,通过一些血管活性物质通过一些血管活性物质, 有内皮素有内皮素.no.花生四烯酸代谢产花生四烯酸代谢产 物物.前列腺素和血管紧张素等前列腺素和血管紧张素等,使肾使肾 血液灌注下降血

6、液灌注下降. 肾内血管收缩肾内血管收缩,髓质缺血髓质缺血肾小球滤肾小球滤 过率过率gfr下降下降. 单位时间单位时间 两侧肾脏两侧肾脏 生成的原尿量生成的原尿量下降下降. 当平均动脉压下降至当平均动脉压下降至60mmhg时时, gfr下降下降50%. 2.肾小管功能障碍肾小管功能障碍:指各种因素指各种因素 导致导致 肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤,肾小管机械肾小管机械 阻塞阻塞 (溶血溶血.磺胺药磺胺药)及功能障碍及功能障碍. a.细胞能量代谢障碍细胞能量代谢障碍:致细胞内钙离致细胞内钙离 子浓度增加子浓度增加,激活钙依赖性酶激活钙依赖性酶, 如如 no合成酶合成酶.细胞溶解蛋白酶细胞溶

7、解蛋白酶.磷酸磷酸 解脂酶解脂酶a2等等,导致肾小管低氧性导致肾小管低氧性 损害损害. b.肾内炎性介质肾内炎性介质:如细胞因子如细胞因子.粘附因粘附因 子子. 化化 学趋化因子等的合成和释放学趋化因子等的合成和释放, 引起肾组织内的炎症反应引起肾组织内的炎症反应,肾间质肾间质 水肿水肿. c.具有细胞直接损害作用的氧自由基具有细胞直接损害作用的氧自由基: 在综合因素的作用下在综合因素的作用下,最终引起肾小最终引起肾小 管上皮细胞变性管上皮细胞变性,凋亡坏死凋亡坏死.脱落脱落,发发 生生肾小管堵塞肾小管堵塞,和和滤液反漏滤液反漏(反向弥散反向弥散) 同时挤压伤或溶血后同时挤压伤或溶血后,产生的

8、血产生的血 红蛋白红蛋白, 肌红蛋白也可导致肾小管肌红蛋白也可导致肾小管 堵塞堵塞,引起上升性肾小囊内压力升引起上升性肾小囊内压力升 高高,当于肾小球滤当于肾小球滤 过压接近或相等过压接近或相等 时时,肾小球即停止滤过肾小球即停止滤过.临床表现临床表现 少尿型少尿型arf有两个不同时期有两个不同时期,即即少尿少尿 (无尿无尿)期和多尿期期和多尿期,与病理上有与病理上有肾小肾小 管坏死和修复两个阶段相关管坏死和修复两个阶段相关. 一一.少尿少尿(无尿无尿)期期: 一般一般714天天,可达一月以上可达一月以上. 此期愈长此期愈长,病情愈重病情愈重,预后愈差预后愈差. 1.水电解质和酸碱平衡失调水电

9、解质和酸碱平衡失调: a.水中毒水中毒:体内水分蓄积体内水分蓄积,若不限制若不限制 水和钠摄入水和钠摄入,造成体内水分过多造成体内水分过多, 严重时可引起高血压严重时可引起高血压.心力衰竭心力衰竭. 肺水肿肺水肿. 脑水肿脑水肿.是是arf主要死亡主要死亡 原因。原因。 内生水内生水450500ml 表现表现:有恶心呕吐有恶心呕吐.头晕头晕.心悸心悸.呼吸呼吸 困难困难.浮肿嗜睡及昏等。浮肿嗜睡及昏等。 b.高血钾症高血钾症: 正常人正常人90%的钾离子是经肾脏排泄的钾离子是经肾脏排泄, 少尿时钾离子排泄明显减少少尿时钾离子排泄明显减少,血钾血钾 可迅速升高可迅速升高,达危险水平达危险水平,影

10、响心脏影响心脏 功能功能, 出现心律失常出现心律失常,甚至停跳甚至停跳. ecg监测十分有用监测十分有用,严重挤压伤严重挤压伤.烧烧 伤或感染时伤或感染时,组织分解代谢增加组织分解代谢增加,钾钾 离子大量从细胞内释放到细胞外离子大量从细胞内释放到细胞外. c.高镁血症高镁血症: 正常情况下正常情况下40%镁是经肾排泄镁是经肾排泄. 血镁和血钾是平行改变血镁和血钾是平行改变,引起神经引起神经 肌肉传导障碍肌肉传导障碍,出现低血压出现低血压,呼吸抑呼吸抑 制制, 肌力减弱肌力减弱,麻木昏迷麻木昏迷,甚至心脏甚至心脏 停搏停搏. d.高磷和低钙血症高磷和低钙血症:arf时血磷升高时血磷升高 和钙结合

11、成不溶解的磷酸钙和钙结合成不溶解的磷酸钙,出现出现 低钙血症低钙血症.引起肌肉抽搐引起肌肉抽搐,并加剧血并加剧血 钾对心肌的毒性作用钾对心肌的毒性作用. e.低钠血症低钠血症:因水过多所致因水过多所致(稀释稀释),另另 外呕吐外呕吐, 腹泻腹泻,大量出汗大量出汗,引起钠丢引起钠丢 失失, 使钠泵效应下降使钠泵效应下降,细胞内钠不细胞内钠不 能泵出能泵出,以及肾小管对钠重吸收以及肾小管对钠重吸收 减少减少. f.酸中毒酸中毒:是代谢性酸中毒是代谢性酸中毒.因缺氧因缺氧, 无氧代谢增加无氧代谢增加,肾小管损害丢失肾小管损害丢失 碱基和钠盐碱基和钠盐.分泌分泌h+与与nh3结合功结合功 能减退能减退

12、, 故酸性代谢产物积聚故酸性代谢产物积聚 hco3-下降下降. 表现表现:呼吸深而快有酮味呼吸深而快有酮味,面部潮红面部潮红, 胸闷气急胸闷气急,软弱嗜睡软弱嗜睡,神志不清或神志不清或 昏迷昏迷, 严重时血压下降严重时血压下降,心律失常心律失常. 2.蛋白质代谢产物聚积蛋白质代谢产物聚积: 含氮物质不能排除含氮物质不能排除,称氮质血症称氮质血症. 若同时有发热若同时有发热,感染感染,损伤损伤,蛋白蛋白 质分解代谢增加质分解代谢增加,血中尿素氮和血中尿素氮和 肌酐升高肌酐升高, 终成终成尿毒症尿毒症. 表现表现: 恶心呕吐恶心呕吐,头痛头痛,烦躁烦躁,倦怠倦怠, 无力无力,意识障碍至昏迷意识障碍

13、至昏迷. 3.全身并发症全身并发症: 除上述以外还由于血小板质量除上述以外还由于血小板质量 下降下降, 各种凝血因子减少各种凝血因子减少,毛细毛细 血管脆性增加血管脆性增加. 有出血倾向皮有出血倾向皮 下下,口腔粘膜口腔粘膜,牙龈出血牙龈出血, 消化道消化道 出血出血,以及以及dic. 二二.多尿期多尿期: 在少尿期后在少尿期后,如如24小时内尿量增加小时内尿量增加 400ml以上以上,即为多尿期开始即为多尿期开始.一般历一般历 时时14天天,尿量可达尿量可达3000ml/d以上以上. 开始第一周由于肾小管上皮细胞功开始第一周由于肾小管上皮细胞功 能尚未完全恢复能尚未完全恢复,虽尿量增加但血尿

14、虽尿量增加但血尿 素氮素氮, 肌酐肌酐,血钾仍继续升高血钾仍继续升高(体内水体内水 分排除发生浓缩分排除发生浓缩). 当肾功能进一步改善当肾功能进一步改善,尿量大幅度增尿量大幅度增 加加, 又出现低血钾又出现低血钾,低血钠低血钠,低血钙低血钙,镁镁 和脱水现象和脱水现象.此时病人仍处于氮质血此时病人仍处于氮质血 症及水电解质和酸碱失衡状态症及水电解质和酸碱失衡状态,体质体质 虚弱虚弱,免疫功能低下免疫功能低下.易发生感染易发生感染,故故 病人未脱离危险病人未脱离危险.进一步恢复进一步恢复,血尿素血尿素 氮氮,肌酐开始下降肌酐开始下降, 进入多尿后期进入多尿后期. 多尿期的尿量增加多尿期的尿量增

15、加 有三种形式有三种形式 突然增加突然增加,逐渐增加逐渐增加,缓慢增加缓慢增加; 缓慢增加缓慢增加:是尿量增加一段时期后是尿量增加一段时期后, 又停又停 滞不增加滞不增加,提示肾有难以恢提示肾有难以恢 复的损害复的损害, 预后差预后差. 多尿期后病人常需数月多尿期后病人常需数月,才能完全恢才能完全恢 复正常复正常. 有少数病人最终留下不同程度的肾有少数病人最终留下不同程度的肾 结构和功能缺陷结构和功能缺陷. 非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭: 表现表现:为尿量在为尿量在800ml/d以上以上,血肌酐血肌酐 进行性升高进行性升高,但幅度低但幅度低,临床表现临床表现 轻轻,进展缓进展缓

16、 慢慢, 预后较好预后较好. 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 一一.病史及体格检查病史及体格检查: 以下三方面需着重注意以下三方面需着重注意 1.有无肾前因素有无肾前因素:如体液或血容量如体液或血容量 减少减少,充血性心力衰竭充血性心力衰竭,致使组织致使组织 灌流不良。灌流不良。 2.有无引起肾小管坏死的病因有无引起肾小管坏死的病因: 如严重创伤如严重创伤.烧伤性休克烧伤性休克.脓毒性脓毒性 休克休克.误输异型血等溶血因素误输异型血等溶血因素.肾肾 毒性毒物药物等因素。毒性毒物药物等因素。 3.有无肾后性原因有无肾后性原因:尿路结石尿路结石.前列前列 腺肥大腺肥大.盆腔肿瘤压迫等。盆腔肿瘤压迫等

17、。 二二.尿量及尿液检查尿量及尿液检查: 1.尿量尿量:精确记录每小时尿量精确记录每小时尿量; 2.尿液检查尿液检查: 尿酱油色尿酱油色,提示溶血或软组织严重提示溶血或软组织严重 破坏破坏 比重比重:肾前性尿浓缩肾前性尿浓缩,比重高比重高. 肾性为等渗尿肾性为等渗尿,比重低而固定比重低而固定. 尿镜检尿镜检:宽大的棕色肾衰管型宽大的棕色肾衰管型; 红细胞管型及蛋白红细胞管型及蛋白,提示提示 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎; 白细胞管型提示急性肾盂白细胞管型提示急性肾盂 肾炎肾炎. 三三.血液检查血液检查: 1.血常规血常规: 轻中度贫血与体液潴留有关轻中度贫血与体液潴留有关; 嗜酸性细胞明显增多

18、嗜酸性细胞明显增多:提示急性提示急性 间质性肾炎间质性肾炎. 2.血尿素氮和肌酐增加血尿素氮和肌酐增加,提示进行提示进行 性性 arf或有高分解代谢存在或有高分解代谢存在. 3.血清电解质测定血清电解质测定: 有高钾有高钾.镁镁. 低钠低钠.钙钙. 4.血血 ph7.35 hco320mmol/l 四四.影像学检查影像学检查: 可了解有无结石可了解有无结石,积水积水. 血管造影或核素检查血管造影或核素检查,了解肾血了解肾血 管有无畸形管有无畸形,梗阻梗阻. 五五.肾穿刺活检肾穿刺活检: 用于没有明确原因的肾实质性用于没有明确原因的肾实质性 arf; 肾前性和肾性肾前性和肾性arf鉴别鉴别. 补

19、液试验补液试验 尿少血肌酐升高尿少血肌酐升高 cvp 低低 正常正常 高高 输液输液 无反应无反应甘露醇甘露醇无反应无反应利尿剂利尿剂 有反应有反应 有反应有反应 有反应有反应。 无反应无反应 继续补液继续补液 继续甘露醇继续甘露醇 继续利尿剂继续利尿剂 按按arf治治 30-60分钟内分钟内,输输5%gs或或gns 250-500ml; 尿量尿量 40-60ml/h 甘露醇甘露醇12.5-25g 10-15分钟内输入分钟内输入; 利尿剂呋塞米利尿剂呋塞米4mg/kg静注静注; 治治 疗疗 一一.少尿期治疗原则少尿期治疗原则: 是维持内环境稳定是维持内环境稳定; 1.限制水分和电解质限制水分和

20、电解质: 严格记录严格记录24小时出入量小时出入量,量出而量出而 入入, 每天体重下降每天体重下降0.5kg为佳为佳. 以以显性失水显性失水+非显性失水内生水非显性失水内生水 的公式补液的公式补液; 每日补水依据每日补水依据 宁少勿多宁少勿多 非显性失水非显性失水大约大约600-1000ml/d之间之间; 严格禁止摄入钾离子严格禁止摄入钾离子; 血纳维持在血纳维持在130mmol/l左右左右; 注意适当补钙注意适当补钙. 2.预防和治疗高钾血症预防和治疗高钾血症: a.严格禁止钾摄入严格禁止钾摄入,包括食品和包括食品和 药品中的钾药品中的钾; b.供应足够热量供应足够热量,控制感染控制感染,清

21、除清除 坏死组织坏死组织,纠正酸中毒纠正酸中毒,不输库不输库 存血存血; c.c.当血钾当血钾5.5mmol/l5.5mmol/l时时: : a.10% a.10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml20ml静脉给予静脉给予, ,钙钙 对抗钾离子对心肌的毒性作用对抗钾离子对心肌的毒性作用; ; b.5%nahcob.5%nahco3 3 100ml100ml静滴或静滴或25g25g葡萄葡萄 糖加糖加6u6u胰岛素使钾离子进入细胰岛素使钾离子进入细 胞内胞内, ,作用短暂作用短暂; ; 血钾血钾6.5mmol/l, ecg呈高血钾图形呈高血钾图形 (t波高尖波高尖 qt 间期延长间期延长 qrs增宽增宽

22、 pr间期缩短间期缩短) 有透析指征有透析指征,口服钙型离子交换树脂口服钙型离子交换树脂 与钾交换与钾交换; 1g 树脂可交换树脂可交换0.8-1mmol/l钾钾, 每日可口服每日可口服20-60g,可有效低血钾可有效低血钾 (起效时间长起效时间长,同时需导泻同时需导泻) . 3.纠正酸中毒纠正酸中毒: 一般发展慢一般发展慢,可由呼吸代偿可由呼吸代偿,但有但有 严重创伤严重创伤,感染或循环功能不全感染或循环功能不全 时时,可发生严重酸中毒可发生严重酸中毒. 当当hco3-15mmol/l时应给碳时应给碳 酸氢钠治疗酸氢钠治疗. 4.维持营养和供给热量维持营养和供给热量: 目的是减少蛋白质分解代

23、谢目的是减少蛋白质分解代谢. 若若70kg病人静脉给葡萄糖病人静脉给葡萄糖100g,可可 使蛋白分解使蛋白分解,从每日从每日70g降至降至45g . 而给而给200g降至降至 每日每日2030g,但再增但再增 加葡萄糖量加葡萄糖量,蛋白分解不会再减少蛋白分解不会再减少. 鼓励通过胃肠道补充鼓励通过胃肠道补充,不必限制蛋不必限制蛋 白质白质, 每日可给每日可给40g 并不加重氮质并不加重氮质 血症血症, 以血尿素氮以血尿素氮/肌酐肌酐, 不超过不超过10/1为准为准. 急性肾功衰竭时急性肾功衰竭时, 给予低蛋白给予低蛋白,高热量高热量, 高维生素的高维生素的 原则原则. 控制感染控制感染: 对经

24、肾排泄的抗生素对经肾排泄的抗生素,因代谢排因代谢排 泄作用下降泄作用下降,应不用或延长给药应不用或延长给药 的间隔时间的间隔时间. 对肾脏功能有害的药禁止使用对肾脏功能有害的药禁止使用, 如氨如氨 基糖甙类药基糖甙类药,多粘菌素等多粘菌素等. 6.血液净化治疗血液净化治疗: 血肌酐血肌酐442umol/l; 血钾血钾6.5mmol/l; 严重代谢性酸中毒严重代谢性酸中毒; 尿毒症症状加重尿毒症症状加重; 水中毒症状等体征出现水中毒症状等体征出现, 是净化指征是净化指征. a.血液透析血液透析 hd(hemodialysis): 适用于高分解代谢的适用于高分解代谢的arf 病情危重病情危重, 心

25、功尚稳定心功尚稳定,不宜腹透者不宜腹透者. 原理和方法原理和方法: 优点优点:能快速清除过多水分能快速清除过多水分,电解质和电解质和 代谢产物代谢产物. 缺点缺点:需建立血管通道需建立血管通道,需用肝素抗凝需用肝素抗凝, 加重出血倾向加重出血倾向,透析影响血流动力透析影响血流动力 学稳定学稳定, 价格昂贵的特殊设备价格昂贵的特殊设备. b.连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗crrt: continuous renal replace treatment 在在arf伴有血流动力学不稳定和伴有血流动力学不稳定和 mof 时更宜采用时更宜采用. 原理和方法原理和方法: 用自身血压用自身血压(静脉或动脉

26、静脉或动脉) 将血送入滤器将血送入滤器, 通过超滤清除水分和通过超滤清除水分和 溶质溶质,将过滤血和替代液体再回输给将过滤血和替代液体再回输给 病人病人. 优点优点:血流动力学稳定性好血流动力学稳定性好,操作简单操作简单, 每日清除水分每日清除水分10-14l,保证静脉营保证静脉营 养实施养实施. 缺点缺点:需血管通道持续用抗凝剂需血管通道持续用抗凝剂,k. bun透析效果欠佳透析效果欠佳. c.腹膜透析腹膜透析 pd(peritoneal dialysis): 适用于非高分解代谢适用于非高分解代谢,及心血管功及心血管功 能异常能异常, 建立血管通道有困难建立血管通道有困难,全身全身 肝素化有

27、禁忌和高龄肝素化有禁忌和高龄 arf病人病人. 禁忌禁忌:近期有腹部手术者近期有腹部手术者; 腹腔有广泛粘连腹腔有广泛粘连; 肺功不全和置管有困难肺功不全和置管有困难. 原理和方法原理和方法: 腹膜是通透性的天然半透膜腹膜是通透性的天然半透膜,具有良好弥具有良好弥 散和渗透作用散和渗透作用,又有很好的分泌和吸收功能又有很好的分泌和吸收功能. 是利用腹膜毛细血管内的血液和透析液间是利用腹膜毛细血管内的血液和透析液间 的浓度差的浓度差,使血液中水使血液中水.电解质和蛋白质分电解质和蛋白质分 解代谢产物进入腹腔解代谢产物进入腹腔,腹腔中水分和溶质腹腔中水分和溶质 也可经腹膜进入血液也可经腹膜进入血液

28、, 直至双方离子浓度直至双方离子浓度 趋于平趋于平 衡衡, 向腹腔置管并注入透析液向腹腔置管并注入透析液 透析液透析液,主要成分是主要成分是 葡萄糖葡萄糖,浓度为浓度为1.54.5%.每提高浓度每提高浓度 0.5%渗透压提高渗透压提高50mmol/l. 一般用一般用 8001000ml , 可透析出水可透析出水5002000ml, 清除清除k 7.89.5mmol/l, 尿素氮下降尿素氮下降3.37.8mmol/l, 优点优点: 不需特殊设备不需特殊设备,不影响血液动不影响血液动 力学的稳定力学的稳定,不用抗凝剂不用抗凝剂,不需不需 血管通道血管通道. 缺点缺点:作用缓慢作用缓慢,会发生腹腔感染和漏会发生腹腔感染和漏 水水,