等级医院评审-任务分解部署-医疗组

1、第 1 页评评价价标标准准（10001000分分）任任务务分分解解部部署署- -医医疗疗组组一一级级指指标标（分分值值）二二级级指指标标（分分值值）序序号号评评审审项项目目分分值值评评审审要要点点评评审审方方法法负负责责小小组组及及负负责责人人部部门门分分工工完完成成情情况况待待补补充充完完善善工工作作及及时时间间节节点点备备注注伤病员安全管理（60分）确立查对制度，识别伤病员身份（15分）1对就诊伤病员施行唯一标识管理。31. 制定门诊和住院患者身份标识相关制度。2. 选择使用军人保障卡或身份证（医保卡或新型农村合作医疗卡）作为伤病员唯一身份标识。3. 推进使用条形码管理。查文件：1查身份识

2、别相关制度。现场检查：2按身份标卡号抽查10份（含军人、医保、自费）门诊伤病员信息（姓名、性别、卡号、联系方式等）。3了解实施条形码识别管理情况。组长：张志敏成员：许晓斌、何咸兵、蒋玉娣、王效雷、周永刚、夏文明、陈得生2严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对伤病员身份，确保伤病员身份准确，诊疗操作无误。31. 医技科室检查前准确识别伤病员身份。2. 标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等要同时使用2种身份识别方法确认伤病员身份。3. 手术及有创诊疗活动严格查对，确保手术伤病员、手术部位和术式正确，并让伤病员（意识清醒状态下）或家属陈述其姓名和手术部位。查阅资料：1查医院各项

3、查对制度。现场检查：2查2个病区特殊诊疗时患者身份识别方法。3查输血科、病理科接受标本查对制度执行情况。3实施手术或有创诊疗活动前，操作者应当亲自向伤病员或其家属告知，并签署书面知情同意书。21实施手术或有创（含介入）诊疗活动前，操作者详细告知并与患方签署书面知情同意书，有可追溯的记录。2职能部门对告知情况定期检查，有改进措施并有成效。现场检查：1检查10-20份手术病历的手术及麻醉知情告知书的内容及签字。2抽查当日门诊诊疗操作（窥镜、介入）的知情告知及同意书签字。3查职能部门知情告知检查记录。4完善关键交接的环节伤病员身份识别的流程，健全交接登记制度。31. 有在急诊、病房、手术室、重症监护

4、科（室）、产房、新生儿室之间等关键交接环节识别伤病员身份的流程。2. 对意识不清、语言交流障碍、镇静期间伤病员有身份识别方法和交接程序。3. 明确规定新生儿的身份标识方法和核对程序，要由陪护人员陈述核对身份。现场检查：1查产科、手术室、急诊室、ICU及病区之间伤病员交接程序和身份识别方法，抽查3个患儿的交接记录。2查3例新生患儿家属陈述伤病员姓名核对落实情况。3查3例意识不清伤病员家属陈述患者姓名落实情况。5建立并推行“腕带”识别标示管理。对传染病、药物过敏等特殊伤病员有识别标志。21. 建立 “腕带”识别标示管理制度。2使用“腕带”作为识别伤病员身份的标识，重点是重症医学科（室）、新生儿科（

5、室），手术室、急诊抢救室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的伤病员等。3. 未实施腕带管理的特殊伤病员实施床头卡标识。查阅资料：1查“腕带”识别标示管理制度。现场检查：2查重症医学科、新生儿科伤病员“腕带”使用情况。3现场询问两位医务人员对腕带使用知晓情况。4了解医院实行腕带管理的科室分布及推行情况。5查特殊伤病员床头卡标识。6机关和职能部门要落实其督导职能，并有记录。2医务部（处）、护理部、门诊部对身份识别实施督导，并有记录。现场检查：1. 查机关和职能部门对核对制度的督导记录和对督导结果进行分析的资料。第 2 页一一级级指指标标（分分值值）二二级级指指标标（分分值值）序

6、序号号评评审审项项目目分分值值评评审审要要点点评评审审方方法法负负责责小小组组及及负负责责人人部部门门分分工工完完成成情情况况待待补补充充完完善善工工作作及及时时间间节节点点备备注注确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（5分）1在住院伤病员的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。21. 制定并落实医嘱管理制度。2. 常规诊疗活动中，医师下达规范书面医嘱,不采用口头或电话通知方式下达医嘱。查阅资料： 1查医嘱管理制度。现场检查：2查2个病区2位医师下达医嘱和护士执行常规医嘱情况。3查2份在院伤病员病历的医嘱书写质量。2在紧急抢救情况下，可使用口头医嘱，并与实际执行一致。31. 实施抢

7、救时，医师口头下达临时医嘱，护士完整复述并经医生确认方可执行，执行时实施双人核查。2. 抢救结束后医师即刻据实补记医嘱。现场检查：1抽查急诊科、重症医学科医师和护士各2人，对下达和执行口头医嘱知晓情况。2各查2份抢救临时医嘱补记情况。执行手术安全核查制度（5分）1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。11. 择期手术下达手术医嘱前必须完成术前检查、术前评估、签署知情同意书。现场检查：1查当日5例择期手术伤病员医疗文书。2抽查普外、骨科、妇科各2份出院病历，查术前各项检查及文书。2有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。21. 制定手术安全核查和风险评估制度及流程。2.

8、 手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核对患者身份、手术部位和手术术式，记录手术类型和手术时间等内容。3. 职能部门对手术安全核查情况有监管记录。查阅资料：1查手术安全核查、风险评估制度与工作流程。现场检查：2查5例前日术后伤病员的手术安全核查表。3抽查2位麻醉师对实施安全核查的时间及步骤知晓情况。4抽查2位手术室护士对实施安全核查的时间及步骤知晓情况。5查职能部门近3个月监管记录。3有手术部位识别标示制度与工作流程，手术部位标记记号统一、易识别。21制定手术部位识别标示制度及流程。2. 规定统一手术部位标记记号，尤其涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，应

9、有患者参与确认（在患者意识清醒状态）。3. 手术室对手术部位标识有监管记录。查阅资料：1查手术部位识别标示制度。现场检查：2抽考2位手术医师对手术部位识别标示记号的知晓情况。3询问2位患者参与情况。4抽当日3例手术，查手术部位标记是否统一。5查手术室监管记录。执行手卫生规范（5分）1按照手卫生管理规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障。11. 有手部卫生管理制度及规范。2. 配置有效、便捷的手卫生设备和设施。查阅资料：1查管理制度及规范。现场检查：2查2个重点部门相关设备、设施。伤病员安全管理（60分）组长：张志敏成员：许晓斌、何咸兵、蒋玉娣、王效雷、周永刚、夏文

10、明、陈得生第 3 页一一级级指指标标（分分值值）二二级级指指标标（分分值值）序序号号评评审审项项目目分分值值评评审审要要点点评评审审方方法法负负责责小小组组及及负负责责人人部部门门分分工工完完成成情情况况待待补补充充完完善善工工作作及及时时间间节节点点备备注注2工作人员严格遵循手部卫生相关要求，严格执行洗手、手消毒、外科洗手等操作规程。21有手卫生培训内容及记录。2有洗手“六步法” 的宣教、图示。3医护人员在临床操作过程中严格遵循管理规范，按照 “六步法”程序洗手。查阅资料：1查护理部培训记录。现场检查：2查宣教图示。3查内、外、手术室各2名护士手部卫生执行情况。3建立手部卫生监管流程，对手卫

11、生设施及洗手依从性实施监管记录，并定期反馈。21. 护理部、感染控制科对手卫生进行监管并讲评，有记录。2.有提高洗手依从性的措施。现场检查：1查监管及讲评记录（感控科）。2查提高依从性措施（护理部）。特殊药物的管理，提高用药安全（5分）1执行毒、麻、精、放等特殊管理药品的使用与管理规章制度。高浓度电解质、易混淆药品有严格的储存与使用要求。21. 制定并执行毒、麻、精、放及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2. 有高浓度电解质等特殊药品专门存放区域、标识和储存方法的管理规定。3包装相似、药名相似、一品两规或多剂型药物的存放有明晰的警示标识。4药剂科及职能科室定期检查督导。查阅资料：1

12、查相关管理制度。2查督导记录。现场检查：3查病区特殊药品的存放区域及标示。2处方或用药在执行时有严格的核对程序，执行者应当签名确认。31. 有门诊处方药师审核制度。2. 有住院伤病员用药查对制度。3. 处方或医嘱执行者要签名确认。4. 推行临床药师制度。为医护人员、伤病员提供合理用药知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。查阅资料：1查门诊处方审核制度。2查科室发药查对制度。3查中心药房摆药核对制度。现场检查：4查50张当日处方药师的审核签字。5查2个病区医嘱执行者签字。6查中心摆药室摆药流程，7查2个病区发药核对程序。8查医院开展临床药师工作情况。临床“危急值”报告制度（5分）1根据医院

13、实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。11. 医院制定临床“危急值”报告范围及项目。2每年至少一次对“危急值”报告范围进行评估。查阅资料：1查报告范围及项目。2查上年度评价资料及调整范围。2有临床“危急值”报告制度与流程。11. 有临床“危急值”报告制度和工作流程2. 医技科室人员知晓 “危急值”项目及内容。3. 医技科保存临床“危急值”处理记录。4. 医护人员接 “危急值”报告，进行复述确认无误后提供临床医师使用，并完整记录。查阅资料：1查“危急值”报告制度及流程。现场检查：2. 抽查2名检验人员对危机值检验项目及内容的知晓情况。3. 查检验科“危急值”处理记录。4. 抽查2个

14、相关科室（病区）“危急值”登记，各病区核对5个“危急值”记录数值。伤病员安全管理（60分）组长：张志敏成员：许晓斌、何咸兵、蒋玉娣、王效雷、周永刚、夏文明、陈得生执行手卫生规范（5分）第 4 页一一级级指指标标（分分值值）二二级级指指标标（分分值值）序序号号评评审审项项目目分分值值评评审审要要点点评评审审方方法法负负责责小小组组及及负负责责人人部部门门分分工工完完成成情情况况待待补补充充完完善善工工作作及及时时间间节节点点备备注注3接获非书面的伤病员“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录伤病员识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名。21临床科室有接获临床“危急

15、值”报告记录，包括“危急值”内容、报告人姓名、是否已复述确认、报告值班医生时间、值班医生姓名等。2. 医生接获临床“危急值”后的处置在病历中有相应记录。现场检查：1查重症医学科、急诊留观病房、新生儿病房等临床科室“危急值”报告记录。2查相应患者病历有无接获“危急值”报告后的处置相关记录。防范与减少伤病员跌倒、坠床等意外事件（5分）11评估有跌倒、坠床风险的高危伤病员，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。21. 有高危伤病员评估范围（儿童、老年人、孕妇、行动不便、残疾）。2对高危伤病员使用警示标识。3. 有“语言提醒”、“搀扶或请人帮助”、“卫生间走廊扶手”、“安装床档”等措施

16、。现场检查：1查产科、儿科、神经内科等科室5名高危伤病员的警示标识设置。2询问5名高危伤病员对预防措施的知晓情况。3查医疗环境的相应预防措施。22有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案的工作流程。31有跌倒、坠床等意外事件报告制度与处理预案。2. 有跌倒、坠床意外事件分析报告，具体处理及改进措施。查阅资料：1查护理部制度与处理预案。现场检查：2查护理部登记。3查护理部对意外事件的分析及改进措施。防范与减少伤病员发生压疮（5分）11有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。31. 有压疮风险评估和报告制度。2. 有压疮诊疗与护理规范。3. 有发生压疮案例数据分析。4. 有可追溯的记录。查

17、阅资料：1查评估制度和报告制度。2查诊疗护理常规。3查案例数据分析。现场检查：4根据首页信息检索，抽查5例压疮伤病员风险评估记录及发生压疮后的相关护理措施。22实施预防压疮的护理措施。21. 有预防压疮的护理规范化措施并实施。2. 临床科室护理人员知晓预防压疮的具体措施。3. 护理部定期检查科室压疮的防范措施，有记录。4. 有可追溯的有效护理措施的改进。查阅资料：1查预防压疮的护理规范化措施。2查护理部检查记录。3查护理部整改记录。现场检查：4抽查神经内科、干部病房等科室护理人员对预防措施的知晓情况。妥善处理医疗安全（不良）事件（5分）1医务人员充分了解医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的报告制度

18、、报告途径与流程。21. 有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与流程。2. 有主动报告医疗安全（不良）事件的培训。3. 医务人员逐级报告医疗安全（不良）事件的途径、渠道畅通。4. 发现未主动报告医疗安全（不良）事件有整改措施。查阅资料：1查报告制度及流程。2查培训内容及登记。现场检查：3查报告记录。4查5名医务人员对报告途径的知晓情况。5模拟临床科室报告不良事件，查上报途径是否顺畅。伤病员安全管理（60分）组长：张志敏成员：许晓斌、何咸兵、蒋玉娣、王效雷、周永刚、夏文明、陈得生临床“危急值”报告制度（5分）第 5 页一一级级指指标标（分分值值）二二级级指指标标（分分值值）序序

19、号号评评审审项项目目分分值值评评审审要要点点评评审审方方法法负负责责小小组组及及负负责责人人部部门门分分工工完完成成情情况况待待补补充充完完善善工工作作及及时时间间节节点点备备注注2制定医疗安全（不良）事件主动报告的激励措施。1有激励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的机制，鼓励医务人员主动报告。查阅资料：1查主动报告医疗安全（不良）事件的激励机制。现场检查：2查激励机制的落实记录。3将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。21. 建立医疗安全（不良）事件报告数据库或记录。2利用医疗安全信息资源，制定改进医疗安全计划和具体的改进措施（至少每

20、年1次）。3. 将改进措施纳入管理制度，及时更新。4. 对重大不安全事件有根本原因分析，并整改，有记录。现场检查：1查报告数据库或记录。2查重大不安全事件分析资料和整改情况。3查改进措施及相关制度更新情况。4查医疗安全改进的相关案例。伤病员参与医疗安全活动（5分）1针对伤病员疾病诊疗，为伤病员及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。31. 采用多种形式，对伤病员及其家属提供有关疾病防治健康知识教育和指导（宣传栏、展板、小册子等）。2. 根据伤病员具体诊疗方案提供详细告知及指导，协助患方正确理解、选择诊疗方案。现场检查：1查门诊、住院部开展疾病防治知识和健康宣教的情

21、况。2询问5名伤病员对诊疗方案的理解与知晓情况。2主动邀请伤病员参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。21有主动邀请伤病员参与对身份识别、手术部位确认的具体措施，并落实到位。2. 鼓励伤病员向医务、药学人员询问安全用药的信息。现场检查：1查2名当日手术伤病员对身份识别、手术部位确认参与的情况。2询问2名当日介入治疗伤病员对被告知内容的知晓情况。3询问2名伤病员是否知晓医师鼓励咨询用药安全。医院服务（60分）预约诊疗服务（5分）1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊伤病员实行中长期预约。31门诊至少有2种以上形式的预约服务。2门诊实行分时段的预约诊疗。3专家门诊

22、、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约服务。4有完善的出院复诊、慢性病伤病员预约服务管理，预约到具体就诊日期，登记资料完整。现场检查：1查预约服务形式及运行情况。2查是否实行分时段预约。3查预约诊疗登记资料（包括：电话、网络、现场）。4查出院复诊、慢性病预约服务管理情况。2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高伤病员预约就诊比例。21有明确管理部门负责预约诊疗管理工作，有专人负责预约诊疗具体工作。2有预约诊疗工作制度和规范流程。3预约诊疗服务信息公开，伤病员获取方便。4有规范出诊医师管理措施，特殊情况变动出诊时间及时公告，并告知已预约伤病员。5有计算机预约诊疗管理平台，并持续改进。查

23、阅资料：1查预约诊疗工作制度及规范流程。现场检查：2查有无专管部门及人员。3以病人身份体验获取预约服务的信息是否方便。4查是否有无故停诊，查变动出诊时间及时公告情况。5查计算机预约管理运行情况。伤病员安全管理（60分）组长：张志敏成员：许晓斌、何咸兵、蒋玉娣、王效雷、周永刚、夏文明、陈得生妥善处理医疗安全（不良）事件（5分）第 6 页一一级级指指标标（分分值值）二二级级指指标标（分分值值）序序号号评评审审项项目目分分值值评评审审要要点点评评审审方方法法负负责责小小组组及及负负责责人人部部门门分分工工完完成成情情况况待待补补充充完完善善工工作作及及时时间间节节点点备备注注门诊管理（10分）1优化

24、门诊布局结构及就诊流程，完善门诊管理制度，服务措施到位，减少就医等待，改善伤病员就医体验，有急危重症伤病员优先处置的制度与程序。21门诊布局与流程合理、有序、连贯、便捷。2有门诊管理制度，并落实。3有轮椅、饮水、自助取款、公用电话、健康教育宣传等便民措施，为老年人和有困难的伤病员提供导医和帮助。4有缩短伤病员等候时间的措施。5有减少就医环节的信息支持系统，实行楼层、科室或诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。现场检查：1跟踪门诊就诊流程，查门诊布局、流程是否合理，伤病员就诊是否方便。2查门诊管理制度落实情况。3查是否有便民措施。4以伤病员身份体验候诊时间。5查各楼层支持系统落实情况。2公开

25、出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知伤病员。提供咨询服务，帮助伤病员有效就诊。21出诊信息公开，有多种形式方便伤病员获取。2医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有同等或更高专业技术职务人员替代，并及时公告。3有咨询服务台，专人服务并熟知各服务流程。4有定期出诊情况分析报告和持续改进措施及效果评价。现场检查：1以伤病员身份体验获取医疗服务的信息是否方便。2抽查出诊人员是否按时出诊，查变动出诊时间公告情况。3查咨询服务台服务项目及运行情况。查阅资料：4查门诊出诊情况分析报告及效果评价。3根据门诊就诊伤病员流量调配医疗资源，做好门诊和相关科室之间协调配合。21有门诊流量

26、监测手段。2无因医院原因出现退号现象。3普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。现场检查：1查是否有门诊流量监测手段及运行效果。2抽查近三天退号情况。3查普通医技检查结果能否按时出报告。4建立开展多学科综合门诊的制度与流程。21有多学科联合门诊制度和流程。2多学科联合门诊数量不低于2个，重点是肿瘤、糖尿病等疾病。3多学科联合门诊运行良好，诊疗顺畅。查阅资料：1查多学科综合门诊制度和流程。现场检查：2查多学科综合门诊数量和运行情况。5制定改善门诊服务、方便伤病员就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。21医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量挂钩。2开放晚间门诊，实

27、行无假日门诊，医院有相应支持措施。查阅资料：1查近四年医院绩效考评报告。现场检查：2查医院绩效考评与门诊服务质量挂钩案例。3查是否实行无假日门诊。组长：张志敏成员：许晓斌、何咸兵、蒋玉娣、王效雷、周永刚、夏文明、陈得生医院服务（60分）第 7 页一一级级指指标标（分分值值）二二级级指指标标（分分值值）序序号号评评审审项项目目分分值值评评审审要要点点评评审审方方法法负负责责小小组组及及负负责责人人部部门门分分工工完完成成情情况况待待补补充充完完善善工工作作及及时时间间节节点点备备注注急诊管理（10分）1合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科

28、建设与管理指南（试行）的基本要求。21急诊重症监护室由专职医师与护士负责，单独排班值班。2急诊病房由专职医师与护士负责，单独排班值班。3急诊科医师以主治医师以上人员为主体（不低于70%）。4急诊科护士以护师以上人员为主体（不少于70%）。5急诊手术室由手术专业护士、或由麻醉科统一管理。6急救设备和药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。7急救设备和药品处于完好待用状态。查阅资料：1查急诊科花名册。现场检查：2查重症监护室、急诊病房、手术室人员配置情况。3查急救设备和药品配置情况。4查急救设备是否处于完好待用状态，药品配置是否齐全。2落实首诊负责制，加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重

29、症伤病员，有效分流非急危重症伤病员。31有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2有急诊检诊、分诊制度并落实。3急诊抢救工作由主治医师以上人员主持与负责。4根据医院实际，有重点病种救治流程与规范。5有急诊留观伤病员管理制度与流程。6急诊留观时间原则上不超过72小时。查阅资料：1查首诊负责制度。2查急诊检诊、分诊制度。现场检查：3随机抽查2名出诊医师对首诊负责制、急诊检诊、分诊制度的知晓情况。4抽查2名急诊抢救主持人员专业技术职务。5查重点病种救治流程与规范上墙公示情况。6查急诊留观伤病员留观时间。3实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重

30、伤病员可先抢救后付费，保障伤病员获得连贯医疗服务。31急诊科布局、设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。2有醒目的标识，与麻醉科、重症医学科等相连接的院内急救绿色通道标识应当清楚明显。3设急诊手术室和急诊重症监护室。4对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有规定。5需紧急抢救的危重伤病员应先抢救后付费，保障伤病员获得连贯医疗服务。现场检查：1查急诊科布局、设施是否符合要求。2以急诊伤病员身份体验标识是否清晰、醒目。3查院内急救绿色通道标识是否明显。4查急诊手术室和急诊重症监护室设置及运行情况。5查重点病种的急诊服务

31、流程与服务时限。6跟踪1例危重伤病员就诊流程。组长：张志敏成员：许晓斌、何咸兵、蒋玉娣、王效雷、周永刚、夏文明、陈得生医院服务（60分）第 8 页一一级级指指标标（分分值值）二二级级指指标标（分分值值）序序号号评评审审项项目目分分值值评评审审要要点点评评审审方方法法负负责责小小组组及及负负责责人人部部门门分分工工完完成成情情况况待待补补充充完完善善工工作作及及时时间间节节点点备备注注4开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。21有各种急救设备操作常规，并明示。2医护人员定期培训，熟练、正确使用各种抢救设备。3有医护人员心肺复苏技能上岗培训、考核记录，每年一次再培训的程序与记录。4急诊

32、医师具备独立常见急危重症抢救能力，熟练掌握高级生命支持、气管插管、深静脉穿刺和动脉穿刺、电复律、呼吸机和创伤急救等技能。现场检查：1查急救设备操作常规是否明示。2抽查1名医师、1名护士抢救设备操作。3抽查1名医师急危重症抢救技能。查阅资料：4查培训、考核资料。住院、转诊、转科服务流程管理（5分）1完善伤病员入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便伤病员。11有明确可执行的伤病员从就诊（急诊、门诊）到住院、转科、转诊、出院、健康指导服务流程和相关制度。2有留观、入院、出院、转科、转院标准。3能为伤病员入院、出院、转科、转院提供指导。4有为特殊伤病员（如残疾人、无家属陪护行动不便

33、伤病员等）入、出院提供多种服务的便民措施。查阅资料：1查就诊、住院、转科、转诊、出院、健康指导服务流程和制度。2查留观、入院、出院、转科、转院标准。现场检查：3跟踪1名经急诊入院的伤病员和1名转科或转院伤病员，查服务流程和交接情况。4查有无为特殊伤病员提供服务的便民措施。2为急诊伤病员入院制定合理、便捷的收入院流程。危重伤病员应先抢救并及时办理入院手续。11急危重症伤病员入院优先、便捷。2有对急危重症伤病员先住院抢救后办理入院手续的相关制度，并落实。现场检查：1查2名急危重症伤病员办理入院的过程，并与病人核实。2举2例急危重症伤病员先抢救后办理住院手续的实例。3加强转诊、转科伤病员的交接管理，

34、及时传递伤病员病历与相关信息，为伤病员提供连续医疗服务。11转诊、转科前向伤病员告知理由，取得伤病员或家属同意。2有明确的转科或转院的流程，选择适宜时机转诊或转科，提供转接期间的连续医疗，保障伤病员安全。3有明确的病情和病历等资料交接相关要求，保障诊疗的连续性。现场检查：1随机抽查2名转科或转诊伤病员。查阅资料：2抽查5份转科病案，查转科记录书写是否规范。4加强出院伤病员健康教育和随访预约管理，提高伤病员健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。11有出院伤病员健康教育相关制度，并落实。2有出院伤病员随访、预约管理相关制度，并落实。3伤病员或家属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。

35、查阅资料：1查5份出院病案，出院小结中有无健康教育内容。2查有无出院伤病员随访、预约管理相关制度及运行情况。现场检查：3询问2位当日出院伤病员对健康教育内容的知晓情况。组长：张志敏成员：许晓斌、何咸兵、蒋玉娣、王效雷、周永刚、夏文明、陈得生医院服务（60分）急诊管理（10分）第 9 页一一级级指指标标（分分值值）二二级级指指标标（分分值值）序序号号评评审审项项目目分分值值评评审审要要点点评评审审方方法法负负责责小小组组及及负负责责人人部部门门分分工工完完成成情情况况待待补补充充完完善善工工作作及及时时间间节节点点备备注注55加强死亡伤病员遗体管理。11有太平间、冷藏设备和专职管理人员。2. 专

36、职管理人员应在接到通知30分钟内将遗体运至太平间冷柜内，并依据死亡通知单对遗体的姓名、性别、年龄、存放时间和存放位置进行登记，每天查看两次遗体并记录。3. 遗体运出时必须认真核对，履行交接手续，并签名。现场检查：1. 查太平间及冷藏设备和人员设置情况。2. 查相关记录。基本医疗保障服务管理（10分）1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少伤病员医药费用预付，方便伤病员就医。41有指定部门或专人负责基本医疗保障管理工作。2有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。3医务人员和相关人员熟知基本医疗保障政策并能执行。4基本医疗保障管理部门开展执行基本医疗保障规定情况的检查，

37、对存在问题有持续改进措施和效果评价。查阅资料：1有无基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。2查基本医疗保障检查、监控、改进措施、效果评价等资料。现场检查：3有无基本医疗保障管理的专（兼）职部门和人员。4随机抽查管理人员对基本医疗保障政策知晓情况。2公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。31公开医疗服务收费标准。2公开基本医疗保障支付项目和标准。3有向伤病员提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。现场检查：1查是否有电子屏、网站、公示栏等多种价格公示途径，价格变更时及时公示。2查医药价格及费用查询服务，费用明细清单（“一日清”账单）。3抽查2名住院伤病员对费用查询知晓情况。4查医药价格咨

38、询或投诉由专人负责解答和处理情况。5查公示价格举报、服务监督电话及咨询服务的记录。3保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保伤病员知情同意。31对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目事先征得伤病员知情同意。2优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术，不断提高基本药物和适宜技术的应用比例。现场检查：1抽查5名使用医保范围外诊疗项目病人知情同意情况。2抽查5名医保病人，询问是否能够优先推荐基本药物和适宜技术。伤病员的合法权益（5分）1医院有相关制度保障伤病员及其家属充分了解其权利。11有保障伤员合法权益的相关制度并得到落实。2医务人员知晓并尊重伤病员的合法权益。3有伤病员权益的图文介绍资料。现场

39、检查：1门诊及住院部公示伤病员合法权益的相关内容。2随机抽查5名医务人员对伤病员合法权益的知晓情况。组长：张志敏成员：许晓斌、何咸兵、蒋玉娣、王效雷、周永刚、夏文明、陈得生医院服务（60分）住院、转诊、转科服务流程管理（5分）第 10 页一一级级指指标标（分分值值）二二级级指指标标（分分值值）序序号号评评审审项项目目分分值值评评审审要要点点评评审审方方法法负负责责小小组组及及负负责责人人部部门门分分工工完完成成情情况况待待补补充充完完善善工工作作及及时时间间节节点点备备注注2对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，向伤病员或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，获得其同意，并履行书面同意手

40、续。21有对医务人员进行维护伤病员权益和履行知情同意方面的培训。2医务人员对伤病员病情、诊断、医疗措施和医疗风险，能提供替代诊疗方案，尊重伤病员的知情选择权利。3医务人员掌握告知技巧，使用易懂的方式方法进行医患沟通，得到伤病员或家属的理解。4对手术、麻醉、输血、高危的诊疗操作等履行书面知情同意手续。5有指定部门或专人对维护伤病员合法权益情况进行监控、评价和持续改进体系。查阅资料：1查医务人员知情同意培训相关资料。现场检查：2询问5名伤病员对知情选择权的知晓情况。3抽查5份病案中的知情同意书。4查医院伤病员满意度测评资料中有无维护患方权益的内容，包括测评结果和改进措施。5抽查2名医务人员对维护与

41、尊重伤病员权益内容和要求的知晓情况。3开展试验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家和军队相关法规，并征得伤病员书面同意。11开展试验性临床医疗应取得相应资质，并遵守国家和军队相关要求。2试验性临床医疗的知情同意书应得到医院伦理委员会同意。3医务人员应向伤病员告知试验性医疗措施和风险，并签署知情同意书。4有独立的监督部门对相关的试验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。查阅资料：1查开展试验性临床医疗相关资质。2查伦理委员会审查记录。现场检查：3查5份相关病历，有无知情同意书。4查是否有监督部门进行全程监督的情况及效果。4保护伤病员的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。11有保护伤病员隐私权的

42、相关制度和具体措施。2有尊重民族习惯和宗教信仰的具体措施，医务人员知晓不同民族、不同宗教的习惯。3医务人员保守伤病员秘密，有保护伤病员秘密的具体措施，除法律规定外未经本人同意不泄露伤病员情况。4有完善的保护伤病员合法权益的协调处置机制。查阅资料：1查保护伤病员隐私权的相关制度。2查尊重民族习惯和宗教信仰相关制度。现场检查：3查门急诊、医技、住院等场所诊疗活动时是否有保护隐私措施。4查门诊是否达到“一人一诊室”，诊疗、检查时有遮隔。5查伤病员疾病信息保密落实情况。投诉管理（5分）1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理伤病员和医务人员投诉，及时处理

43、并答复投诉人。11有专门部门或专人统一受理、处理投诉。2有投诉管理相关制度及明确的处理流程。3有明确的投诉处理时限并得到严格执行。4有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。5建立医疗纠纷处理的制度与操作程序。6建立发言人制度。7有法律顾问、律师提供相关法律支持处理。查阅资料：1查投诉管理制度及处理流程。2查近四年投诉记录，是否有处理时限及执行情况。3查重大医疗纠纷事件应急处置预案。4查发言人制度相关资料。现场检查：5查有无专职部门、专职人员。6查投诉接待室设置。7查法律顾问设置情况及效果。组长：张志敏成员：许晓斌、何咸兵、蒋玉娣、王效雷、周永刚、夏文明、陈得生医院服务（60分）伤病员的合法权益（

44、5分）第 11 页一一级级指指标标（分分值值）二二级级指指标标（分分值值）序序号号评评审审项项目目分分值值评评审审要要点点评评审审方方法法负负责责小小组组及及负负责责人人部部门门分分工工完完成成情情况况待待补补充充完完善善工工作作及及时时间间节节点点备备注注2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。21在显著位置用多种形式公示投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式。2有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。4定期根据投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给院领导和相关部门。现场检查：1查投诉电话、信箱及上级部门投诉电话的公示部位。2查近四年投诉记录是否齐全完整。3查投诉档案管理是否齐全、规范。4查是否有定期整理、分析以及改进措施落实情况。3根据伤病员和医务人员投诉，持续改进医疗服务。1将伤病员和医务人员的投诉与绩效考核、医师考核和职能部门的工作评价密切结合。现场检查：查投