4024659029水电平衡

1、学习不能没有方法学习不能没有方法考试不能没有智慧考试不能没有智慧学习公式学习公式=理解理解+记忆记忆+应试应试成人高考复习成人高考复习:外科学总论外科学总论理解理解:-条理化条理化,系统化系统化记忆记忆:-简单化简单化,趣味化趣味化应试应试:-精练化精练化,目的化目的化 水电解质代谢和酸碱平衡失调水电解质代谢和酸碱平衡失调 water-electrolyte metabolism and acid-bace imbalance体液：体液：是指机体内的溶液，主要成分是水和电解质是指机体内的溶液，主要成分是水和电解质。水电解质和酸碱平衡（内环境稳定）：水电解质和酸碱平衡（内环境稳定）：人体通过各种

2、调节使人体通过各种调节使1.体液的容量，体液的容量，2.电解质浓度，电解质浓度，3.渗透压渗透压,4.酸碱度均保持在一个恒定的范围内。酸碱度均保持在一个恒定的范围内。正常人体总水量占：正常人体总水量占：体重的体重的60%（肌肉含水量为（肌肉含水量为70-80%，脂肪为，脂肪为10-30%）细胞内液占细胞内液占40%，细胞外液占细胞外液占20%， 1. 血浆占血浆占5%， 2. 组织间液占组织间液占15%功能性细胞外液：功能性细胞外液：能与血管内的液体及细胞内液能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡。进行交换以维持体液平衡。 无功能性细胞外液包括：无功能性细胞外液包括：1脑脊液，2.关

3、节液，3.消化液，4.结缔组织中水。经细胞水：经细胞水：是由细胞的运转和分泌活动所形成的水，是由细胞的运转和分泌活动所形成的水，包括：包括：1.脑脊液，脑脊液，2.关节液，关节液，3.消化液。消化液。“第三间隙第三间隙“包括：1.消化道，2.腹腔。细胞外液：细胞外液：主要阳离子是主要阳离子是na+（135150mmol / l） 阴离子是阴离子是cl（98106mmol / l ）肾排钠的特点：肾排钠的特点：多摄多排；多摄多排；少摄少排；少摄少排；不摄不排；不摄不排；每日每日59克克细胞内液：细胞内液：主要阳离子是主要阳离子是k+，（钾离子，（钾离子98%在细胞内）在细胞内）阴离子是阴离子是h

4、po42-。肾排钾的特点：肾排钾的特点：多摄多排；多摄多排；少摄少排；少摄少排；不摄也排；不摄也排；每日每日35克。克。钾的生理功能：钾的生理功能：1. 维持细胞的正常代谢；维持细胞的正常代谢；2. 维持渗透压和酸碱平衡；维持渗透压和酸碱平衡；3. 维持肌肉组织兴奋性；维持肌肉组织兴奋性；4. 维持心肌正常功能。维持心肌正常功能。 细胞内外渗透压是细胞内外渗透压是：290-310 mosm / l (溶质在水中产生的吸引能力或张力称渗透压溶质在水中产生的吸引能力或张力称渗透压)。渗透压生理意义：渗透压生理意义：1. 维持体液容量维持体液容量2. 影响水的交换影响水的交换 正常人每日排出水分约：

5、正常人每日排出水分约：2000-2500ml，包括：包括：1.不显性失水；不显性失水；2.便排泄；便排泄；3.肾排泄。肾排泄。 不显性失水为不显性失水为900ml（皮肤（皮肤500ml，呼吸，呼吸400ml）1.体温每升高体温每升高1皮肤丢失水分皮肤丢失水分3-5ml/kg2.气管切开呼吸蒸发水气管切开呼吸蒸发水1000ml/日。日。钙离子钙离子：1. 99%在骨骼和牙齿内，细胞内几乎没有，在骨骼和牙齿内，细胞内几乎没有， 细胞内外浓度梯度为细胞内外浓度梯度为1：10002. 血中血中50%为游离钙，受为游离钙，受ph调节；调节；3. 降低神经肌肉的兴奋性，降低神经肌肉的兴奋性，4. 参与肌肉

6、收缩和凝血过程参与肌肉收缩和凝血过程5. 血清钙为：血清钙为：2.22.7mmol/l paco2 ： 40mmhg(4.76kpa) pao ： 60mmhg (90100) (12.713.3kpa)co2cp ： 2229mmol/lcvp ： 5 10cmh2o 体液平衡的调节：体液平衡的调节： 1.细胞内外电解质数量是相对恒定的，细胞内外电解质数量是相对恒定的， 2.电解质数量变动以后影响细胞内外渗电解质数量变动以后影响细胞内外渗 透压的变化。透压的变化。 3.水由渗透压低的一方向高的一方移动水由渗透压低的一方向高的一方移动 直至细胞内外渗透压一致。直至细胞内外渗透压一致。 机体主要

7、通过肾来维持体液平衡，机体主要通过肾来维持体液平衡，1.先通过下丘脑先通过下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素（抗利尿激素（adh） 恢复和维持体液的正常渗透压，恢复和维持体液的正常渗透压，2.然后通过肾素然后通过肾素-醛固酮系统醛固酮系统 恢复和维持血容量。恢复和维持血容量。酸碱平衡的维持依赖于：酸碱平衡的维持依赖于：1.体液缓冲系统，体液缓冲系统，2.肺的呼吸，肺的呼吸，3.肾的调节。肾的调节。 hco3-正常值为正常值为24mmol/l,h2co3为为1.2mmol/l两者比值为两者比值为20：1，临床将临床将h2co3用二氧化碳分压（用二氧化碳分压（pco2）计算，）计算，正常值为正常

8、值为40mmhg（5.3kpa），），肺呼出肺呼出co2调节调节pco2即是调节了即是调节了h2co3。 h2co3 h2o + co2 ，co2由肺呼出，由肺呼出，改变改变h2co3浓度。浓度。 肾调节酸碱平衡的机理是：肾调节酸碱平衡的机理是： 1. h+na+交换；交换；2. hco3的重吸收；的重吸收；3. 分泌分泌nh3与与h+结合成结合成nh4+排出；排出；4. 尿的酸化而排出尿的酸化而排出h+。体液代谢失调分类为：体液代谢失调分类为：1. 容积失调（水）；容积失调（水）；2. 浓度失调（钠）；浓度失调（钠）；3. 成分失调（钾）；成分失调（钾）；4. 酸碱失调。酸碱失调。 1.轻度

9、脱水：一般表现轻度脱水：一般表现 2.中度脱水：循环表现中度脱水：循环表现 3.重度脱水：精神和神经表现重度脱水：精神和神经表现 等渗性缺水等渗性缺水 / 急性或混合性缺水急性或混合性缺水病因病因:1.消化液急性丢失消化液急性丢失(大量呕吐大量呕吐,肠瘘肠瘘) ；2.体液丧失在感染区或软组织内体液丧失在感染区或软组织内 (腹膜炎腹膜炎,肠梗阻肠梗阻,烧伤烧伤 )。病生理病生理: 1. 水钠成比例丧失，血钠正常，水钠成比例丧失，血钠正常， 渗透压正常，细胞外液迅速减少。渗透压正常，细胞外液迅速减少。2. 醛固酮分泌增加。醛固酮分泌增加。3. 晚期细胞内外液均减少。晚期细胞内外液均减少。诊断：诊断

10、：恶心，厌食，乏力，恶心，厌食，乏力， 少尿，皮肤干燥。少尿，皮肤干燥。表现：表现：严重者出现脉细，肢端湿冷，严重者出现脉细，肢端湿冷，血压下降，休克。血压下降，休克。血浓缩，血红蛋白升高，尿比重增加，血浓缩，血红蛋白升高，尿比重增加，血钠可正常，做血气确定有无酸中毒。血钠可正常，做血气确定有无酸中毒。治疗原则：治疗原则：1.处理原发病，减少水钠丢失；处理原发病，减少水钠丢失；2.用平衡盐液补充血容量。用平衡盐液补充血容量。等渗性脱水等渗性脱水缺水缺钠约相当缺水缺钠约相当乏力尿少血压降乏力尿少血压降血液浓缩钠正常血液浓缩钠正常等渗输液宜大量等渗输液宜大量低渗性缺水低渗性缺水/慢性或继发性缺水慢

11、性或继发性缺水病因：病因：1.消化液慢性丢失消化液慢性丢失（呕吐，胃肠吸引，慢性肠梗阻）；（呕吐，胃肠吸引，慢性肠梗阻）；2.大创面慢性渗液；大创面慢性渗液；3.肾排水，钠过多（利尿药）。肾排水，钠过多（利尿药）。病生理：病生理：1.失盐多于失水，细胞外液呈低渗状态，失盐多于失水，细胞外液呈低渗状态，血钠血钠mmol/l; 2.早期分泌减少，排尿增多以提高血浆渗透压。早期分泌减少，排尿增多以提高血浆渗透压。3.循环血量减少使醛固酮增加，水钠吸收增加，循环血量减少使醛固酮增加，水钠吸收增加， 尿钠降低。尿钠降低。 4. 后期分泌增加，尿钠降低。后期分泌增加，尿钠降低。5.血容量继续减少可致低钠性

12、休克。血容量继续减少可致低钠性休克。诊断：诊断：失钠分为：失钠分为： 轻度缺钠轻度缺钠./kg， 中度中度./kg， 重度重度./kg。表现：表现：头晕，视觉模糊，软弱无力，头晕，视觉模糊，软弱无力，脉细速，腱反射弱，昏迷。脉细速，腱反射弱，昏迷。化验：化验：尿尿a+ cl-减少，血钠减少，血钠 mmol/l血浓缩，尿比重血浓缩，尿比重.治疗：治疗：. 用含盐溶液；用含盐溶液；. 先快后慢；先快后慢；. 总量分次完成总量分次完成根据化验随时调整根据化验随时调整 低渗性脱水低渗性脱水少有口渴多乏力少有口渴多乏力尿量正常密度低尿量正常密度低血液浓缩血钠少血液浓缩血钠少高渗盐水来治疗高渗盐水来治疗高

13、渗性缺水高渗性缺水/原发性缺水原发性缺水病因：病因：1.摄水不够（梗阻，禁食）；摄水不够（梗阻，禁食）；2.水丢失多（高热出汗，烧伤，水丢失多（高热出汗，烧伤， 利尿剂）。利尿剂）。 病理：病理： 1.失水多于失钠，细胞外液呈高渗，失水多于失钠，细胞外液呈高渗， 血钠大于血钠大于mmol/ 2.分泌增加，尿少；分泌增加，尿少； 3. 醛固酮分泌增加维持血容量；醛固酮分泌增加维持血容量； 4.细胞内水向细胞外移出，脑细胞缺细胞内水向细胞外移出，脑细胞缺 水而昏迷。水而昏迷。 诊断：分为三度：诊断：分为三度： 轻度缺水为体重的；轻度缺水为体重的； 中度为；中度为； 重度为。重度为。表现：表现：口渴

14、，乏力，尿少，口渴，乏力，尿少，皮肤弹性差，烦燥，昏迷。皮肤弹性差，烦燥，昏迷。化验：化验：血浓缩，血浓缩， 血钠血钠mmol/l，尿比重增高。，尿比重增高。治疗原则：治疗原则：. 去除病因，去除病因，. 用用5%g纠正高渗缺水，纠正高渗缺水，. 补水量（补水量（ml）=（血钠值（血钠值测得值）测得值）体重体重4, 加上生理需要量，加上生理需要量，. 注意适当补钠，注意适当补钠，. 血钠每升高血钠每升高1mmol/l, 补水补水4ml/kg。. 体重每减少体重每减少1%，补液，补液400500ml。高渗性脱水高渗性脱水烦渴发热唇干燥烦渴发热唇干燥尿量很少密度高尿量很少密度高血钠增高胞液少血钠增

15、高胞液少低渗糖盐来治疗低渗糖盐来治疗水中毒水中毒/稀释性低血钠稀释性低血钠病因：病因：. 感染、创伤、手术时感染、创伤、手术时adh分泌过多，分泌过多，. 肾衰未限制水摄入，肾衰未限制水摄入，. 大量输不含电解质液。大量输不含电解质液。病生理：病生理： 1.是人为或病理的原因使机体内水量过多，以致是人为或病理的原因使机体内水量过多，以致 在体内潴留引起血液渗透压下降和循环血量增多。在体内潴留引起血液渗透压下降和循环血量增多。 2.水中毒使渗透压下降、水移向细胞内，水中毒使渗透压下降、水移向细胞内， 3.adh和醛固酮均减少，排出水钠增加，和醛固酮均减少，排出水钠增加， 血钠进一步降低。血钠进一

16、步降低。并发症：并发症：. 高血压；高血压；. 肺水肿；肺水肿；. 脑水肿；脑水肿；. 心力衰竭。心力衰竭。诊断：诊断：. 发病急，脑水肿明显，头痛，发病急，脑水肿明显，头痛， 乏力，嗜睡，昏迷，乏力，嗜睡，昏迷，. 慢性水中毒，软弱无力，恶心，呕吐，慢性水中毒，软弱无力，恶心，呕吐， 体重增加，皮肤苍白，一般无凹陷性水肿。体重增加，皮肤苍白，一般无凹陷性水肿。化验：化验：血液稀释，血红蛋白、血浆蛋白降低，血液稀释，血红蛋白、血浆蛋白降低， 尿比重尿比重1.010。 治疗原则：治疗原则：. 对感染、创伤、手术、肾衰严格限制水的量；对感染、创伤、手术、肾衰严格限制水的量；. 用用20%甘露醇减轻

17、脑水肿，用速尿脱水；甘露醇减轻脑水肿，用速尿脱水；. 用高渗用高渗5%nacl；. 透析疗法脱水。透析疗法脱水。 低钾血症低钾血症/低于低于3.5mmol/l 病因：病因：. 摄入不足（禁食、进食不足）；摄入不足（禁食、进食不足）；. 丢失过多（呕吐、胃肠减压、肠瘘、利尿剂）；丢失过多（呕吐、胃肠减压、肠瘘、利尿剂）；. 补液不含钾；补液不含钾；. 碱中毒（细胞外钾进入细胞内与氢交换，碱中毒（细胞外钾进入细胞内与氢交换， 肾小管泌氢减少，钾钠交换活跃，尿排钾增多）。肾小管泌氢减少，钾钠交换活跃，尿排钾增多）。病生理：病生理：. 神经肌肉兴奋性与血神经肌肉兴奋性与血k+浓度呈正比，浓度呈正比，

18、钾低时肌钾低时肌 肉应激低；肉应激低；. 心肌兴奋性与血钾呈反比，心肌兴奋性与血钾呈反比， 血钾低时心肌应激性反而增高，血钾低时心肌应激性反而增高， 心动过速、心律失常；心动过速、心律失常；. 缺钾有对抗缺钾有对抗adh作用，尿量增多；作用，尿量增多；. 低钾时细胞内低钾时细胞内3个个k+与细胞外与细胞外 2个个na+ 和和 1个个h+交换，交换，. 远曲肾小管排远曲肾小管排k+减少，减少，h+ na+交换增多，交换增多， 结果发生碱中毒，尿呈反常性酸性尿。结果发生碱中毒，尿呈反常性酸性尿。 诊诊 断：断：. 可有吞咽困难以致发生呛咳，腱反射减弱；可有吞咽困难以致发生呛咳，腱反射减弱；. 消化

19、道表现有口苦、恶心、呕吐、腹胀、便秘；消化道表现有口苦、恶心、呕吐、腹胀、便秘；. ekg呈呈t波低平或倒置及波低平或倒置及u波。波。治疗原则：治疗原则：. 去除病因，治疗原发病；去除病因，治疗原发病；. 尽量口服，不能口服时静脉补钾；尽量口服，不能口服时静脉补钾；静脉补钾注意事项：静脉补钾注意事项：1.浓度不过高（浓度不过高（0.3%）；）；2.速度不过快（速度不过快（40-60滴滴/分分 或或20mmol/h）；）；3.不准静脉推注；不准静脉推注；4.总量不过多（总量不过多（3-5g/d 、最多、最多8g/d）；）；5.有尿始补钾（有尿始补钾（40ml/h）。）。1g kcl含含k+13.

20、4mmol，细胞外液的钾总量仅为细胞外液的钾总量仅为6mmol，k+进入细胞内较缓慢，进入细胞内较缓慢，完全纠正缺钾需要完全纠正缺钾需要4天以上。天以上。高钾血症高钾血症 / 高于高于5.5mmol/l 病因：病因： 1.进入体内钾增多（口服、输入过多；进入体内钾增多（口服、输入过多； 组织组织 损伤；输库存血）；损伤；输库存血）；2. 肾衰；肾衰；3.用保钾利尿药；用保钾利尿药； 4.酸中毒、输精氨酸。酸中毒、输精氨酸。病生理：病生理：1.四肢无力，腱反射降低四肢无力，腱反射降低2.神志淡漠，感觉异常；神志淡漠，感觉异常；3.微循环障碍（刺激神经末梢引起血管收缩，微循环障碍（刺激神经末梢引起

21、血管收缩， 表现：全身麻木，手指苍白，肢冷）表现：全身麻木，手指苍白，肢冷）4.心率缓慢、心律不齐。心率缓慢、心律不齐。诊断：诊断：. 四肢软弱；四肢软弱；. 皮肤苍白、发冷、低血压；皮肤苍白、发冷、低血压；. ekg呈呈t波高尖、波高尖、qt间期延长等。间期延长等。治疗原则：治疗原则： 1. 禁止钾的摄入；禁止钾的摄入；. 5%nahco3 a.可增加血容量使可增加血容量使k+离子得到稀释、离子得到稀释、 b.使其移入细胞内且增加肾小管的排钾、使其移入细胞内且增加肾小管的排钾、 c.na+离子可对抗离子可对抗k+离子离子. 用用25%g，每，每3-4g糖加糖加1u胰岛素可使胰岛素可使k+转入

22、细胞内；转入细胞内；. 用阳离子交换树脂每日口服用阳离子交换树脂每日口服4次，每次次，每次15克或口服甘露醇，克或口服甘露醇， 可从消化道携带走较多的钾离子，可从消化道携带走较多的钾离子，. 血透或腹膜透析血透或腹膜透析. 10%葡萄糖酸钙与钾有对抗作用，能缓解葡萄糖酸钙与钾有对抗作用，能缓解k+对心肌的毒性对心肌的毒性 作用。作用。 紧急处理：紧急处理：. 禁钾；禁钾；. 降钾；降钾；. 抗钾；抗钾；. 排钾；排钾；. 抗酸抗酸代谢性酸中毒代谢性酸中毒 / hco3-减少所致减少所致 病因：病因：. 碱丢失多碱丢失多-腹泻、肠瘘、胰瘘、腹泻、肠瘘、胰瘘、 输尿管乙状结肠吻合术后输尿管乙状结肠

23、吻合术后. 酸产生多酸产生多-缺氧、糖尿病禁食、休克、感染；缺氧、糖尿病禁食、休克、感染；. 肾功不全。肾功不全。 表现：表现：. 面色潮红，面色潮红，. 呼吸深快、有酮味；呼吸深快、有酮味；. 心律不齐；心律不齐；. 眩晕、嗜睡；眩晕、嗜睡；. 休克。休克。诊断：诊断：. 病史及表现；病史及表现；. 尿呈酸性；尿呈酸性；. co2cp下降；下降；. pco2正常。正常。治疗原则：治疗原则：. 消除病因，适当补液；消除病因，适当补液；. 用用5%nahco3； （正常值（正常值测得值）测得值）体重体重/kg0.4 = 所需所需nahco3。 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 / 体内体内hco3-增加

24、所致增加所致病因：病因：. 胃液丧失过多；胃液丧失过多；. 碱性物质进入过多；碱性物质进入过多；. 缺钾；缺钾；. 利尿剂。利尿剂。表现表现：. 呼吸浅慢；呼吸浅慢；. 头晕、嗜睡、昏迷。头晕、嗜睡、昏迷。病生理：病生理：. 碱中毒时细胞外液碱中毒时细胞外液h+浓度降低，浓度降低， 细胞内细胞内h+向外移出，细胞外向外移出，细胞外k+进入细胞内进入细胞内. 同时肾小管排同时肾小管排h+减少，减少，k+na+交换增加，交换增加， 肾小管排肾小管排k+增加，最终导致低钾血症。增加，最终导致低钾血症。诊断：诊断：. 病史表现；病史表现；. co2cp增高、增高、pco2正常或增高。正常或增高。治疗原

25、则：治疗原则：. 治疗原发病；治疗原发病；. 用生理盐水纠正低氯性碱中毒；用生理盐水纠正低氯性碱中毒；. 纠正碱中毒注意补钾；纠正碱中毒注意补钾；. 用盐酸稀释液纠正；用盐酸稀释液纠正；. 不断检测尿中氯含量。不断检测尿中氯含量。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 / 血血paco2增高增高 是肺泡通气功能减弱，是肺泡通气功能减弱， co2在体内积蓄以致在体内积蓄以致 血液的血液的paco2增高引起高碳酸血症。增高引起高碳酸血症。病因：病因：. 全麻过深；全麻过深；. 镇静剂过量；镇静剂过量；. 心脏停跳、肺水肿；心脏停跳、肺水肿；. 呼吸机使用不当。呼吸机使用不当。表现：表现：呼吸困难、全身无力、头痛

26、胸闷、呼吸困难、全身无力、头痛胸闷、血压下降、昏迷。血压下降、昏迷。诊断：诊断：ph下降，下降，paco2增加。增加。治疗原则：治疗原则：. 去除病因改善通气，必要时气管切开；去除病因改善通气，必要时气管切开；. 调整呼吸机；调整呼吸机；. 控制感染，扩张支气管，促进咳痰。控制感染，扩张支气管，促进咳痰。 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 / 血血paco2减低减低是肺泡通气过度，体内生成的是肺泡通气过度，体内生成的co2排出过多以致血内排出过多以致血内paco2降低，降低，引起低碳酸血症。引起低碳酸血症。 病因：病因：. 癔病；癔病；. 发热；发热；. 创伤感染；创伤感染；. 中枢神经系统病。中枢神

27、经系统病。诊断：诊断：ph增高，增高，paco2下降下降治疗原则：治疗原则：1.处理原发病；处理原发病；2.用纸袋罩住口鼻；用纸袋罩住口鼻；3.吸入含吸入含5%co2的氧的氧水电酸碱失衡临床处理原则：水电酸碱失衡临床处理原则： 一一.补液程序：补液程序：. 先扩容，后调整渗透压；先扩容，后调整渗透压；. 然后纠正酸碱，最后调整钾，钠。然后纠正酸碱，最后调整钾，钠。二二.补液量：补液量：. 既往丢失量；既往丢失量；. 额外丢失量；额外丢失量；. 生理丢失量；生理丢失量； 三三.补液速度：补液速度：. 脱水、休克、创伤、先快后慢；脱水、休克、创伤、先快后慢；. 心、肺、肾、功能不全，要慢；心、肺、肾、功能不全，要慢；. 补钾要控速；补钾要控速；. 甘露醇脱水应快速输入；甘露醇脱水应快速输入；四四.补液途径：补液途径：. 周围静脉；周围静脉；. 中心静脉；中心静脉；. 静脉切开；静脉切开；五五.液体不足指征：液体不足指征：. cvp正常；正常；. 生命体征平稳；生命体征平稳；. 尿量尿量40ml/h；. 神志清楚；神志清楚；