督查表格临床科室

1、溧水区人民医院等级医院评审督查表（临床科室）检查内容是否存在问题整改时限消防管理1、科室是否有消防应急预 案：如火灾。2、个人是否知道自己在火灾 中的职责。无烟医院管理1、科室是否有工作人员在工 作场所吸烟。2、是否对吸烟的病人进行戒 烟教育。人事管理1、未取得执业资格的工作人 员是否经过医院授权在上级 医师（含护理、医技）指导 下执业。2、有科级的人员紧急替代程 序或方案，并有紧急替代人 员的有效的联络方式。院务管理1、工作人员是否知晓本岗位 的职责。2、工作人员是否知晓本岗位 相关法律法规。3、“三重一大”的含义，今 年我院的二重一大事项。4、医院的院训、宗旨、院景 是什么。药事管理1、科

2、室的麻精药品是否实行“三级管理”和“五专”管理。（实地访视）2、科室主任、护士长是否知 晓本科室常见的 多重耐药困 是哪些，都采取了什么措施。（访谈个人）3、医护人员是否知晓药品不 良事件与药害事件的处理措 施。（访谈个人）输血管理1、临床医务人员知晓输血申请、知情同意、输血指征、不良反应。（访谈个人）2、护理人员是否能陈述从血 液科拿血的注意事项及输血 前、中、后的操作要点。（访 谈护理人员）3、科室是否每月对医师合理用血进行评价并纳入绩效考核。（查阅资料）院感管理1、是否知晓传染病 报卡的相关知识：如：甲类传染病的 报告时限。（访谈个人）2、科室是否有手卫生培训记 录。（查资料）3、科室对

3、手卫生执行情况有监督检查，有整改措施，并有记录。（查资料）4、手卫生知识知晓率100%。（访谈个人）5、是否会六步洗手法。（查现场）质量管理1、是否有本科室的临床诊疗指南：（查资料）2、对本专业常用临床操作技 术和临床诊疗规范的有学习 记录。（查资料、访谈个人）3、是否对“三基”有培训，并有记录。（查资料）4、工作人员是否掌握核心制度。（抽查个人）5、临床路径的管理定期有分 析与总结。（查资料）6、临床路径执行是否将平均 住院日、诊疗效果、30日再 住院率、并发症与合并症等 指标列入监测范围。（查资 料）医嘱管理1、是否知晓医嘱开具的格式 与要求。（抽查医生）2、是否知晓模糊不清、有疑问的医嘱

4、澄清流程。（访谈医生、护士）3、是否知晓口头医嘱的执行程序。（访谈护士）住院天数管理1、医师是否知晓本科室的平 均住院日要求。（访谈医师）2、住院超过30天是否有管理与评价。（查资料）危急值管理1、是否知晓本科室 危急值。2、是否知晓危急值处置的流程。（抽查个人）病人安全管理1、医务人员是否知晓“十大安全目标”。（访谈个人）2、是否知晓医疗（不良）事 件的报告流程。（访谈个人）3、在诊疗过程中至少用2种 方式核对病人身份。（实地访 视）4、是否知晓病历书写规范。（抽查医师）5、科室是否开展病历质控并有记录。（查资料）6、是否落实会诊制度、会诊 医师资质、会诊时限及记录 书写是否符合要求。（抽查病 历）7、重症疑难病例是否实行多科联合会诊，并有记录。（查病历和相关资料）转科、转院、出院管理1、病人在转科时是否有医务 人员陪同，并有病情与病历 资料的交接记录。（查交接记 录本）2、疋