围术期合理用血(免丁当)

1、我们面临的血源我们面临的血源危机危机 -需求急剧增加需求急剧增加o 医学技术不断发展医学技术不断发展危重病人手术危重病人手术高难度手术高难度手术 器官移植器官移植肿瘤手术量肿瘤手术量大幅度增加大幅度增加总量供不应求，季节性总量供不应求，季节性“血荒血荒”，结构性，结构性“缺血缺血” 手术量的增加还有多大空间？手术量的增加还有多大空间？13亿中国人，年亿中国人，年心脏手术量：心脏手术量：15万万2亿美国人，年心亿美国人，年心脏手术量：脏手术量：38万万饮食？饮食？人口增长？人口增长？老龄化？老龄化？ 国家医疗保障体系建立国家医疗保障体系建立 对医院意味着什么？对医院意味着什么？o 温总理：温总理

2、：任内完成中国城乡医疗保障体系的建立任内完成中国城乡医疗保障体系的建立！美国：医疗保险支出占美国：医疗保险支出占gdp的的16%商业险、老年险、低收商业险、老年险、低收入险；入险； （2009gdp：12794亿美元）亿美元）英国：国民健康保险商业险，占英国：国民健康保险商业险，占gdp 1015；法国：公立医院免费，私立付费后法国：公立医院免费，私立付费后“报销报销”70100，占，占gdp 12%；中国：？中国：？ 2009gdp:3339亿美元亿美元o 药品？药品？o 设备？设备？o 医院？医院？o 医生？医生？控制手术用血控制手术用血 刻不容缓刻不容缓问题问题麻醉医生的观念更新麻醉医生

3、的观念更新o 掌握术中输血的话语权！掌握术中输血的话语权！o 具备输血相关知识和诊断设备！具备输血相关知识和诊断设备！o 掌握出凝血机制的相关知识和鉴别诊断的手段！掌握出凝血机制的相关知识和鉴别诊断的手段！卫生部2000年颁布临床输血技术规范2006年美国麻醉医师联合会输血指南年美国麻醉医师联合会输血指南目前进一步调整输红细胞指征目前进一步调整输红细胞指征知识的更新知识的更新传统观念对我们的影响传统观念对我们的影响l 血液血液 = = 血容量血容量l 血压不稳要输血血压不稳要输血l 失多少补多少失多少补多少病例一病例一o 男性病人，男性病人，58岁，岁，70公斤，术前公斤，术前hb 14g/l

4、,全麻下行复杂性肝癌切除术，全麻下行复杂性肝癌切除术，术中出血已经术中出血已经1000ml，经过扩容治疗，经过扩容治疗（输液：万汶（输液：万汶500ml、林格氏液、林格氏液1000ml、5%gs 500ml），血压与），血压与术前接近，心率术前接近，心率120次次/分，手术还没分，手术还没完成。手术医生要求输血。完成。手术医生要求输血。o 你怎么办？你怎么办？出血量与血红蛋白的换算出血量与血红蛋白的换算o 计算公式：血液总量血液总量7%7%8%8%体重体重（男性（男性7575毫升每公斤体重，女性毫升每公斤体重，女性7070，小孩，小孩8080）hct 33hbhb200ml全血制备全血制备1单

5、位浓缩红细胞单位浓缩红细胞1单位浓缩红细胞体积单位浓缩红细胞体积110ml-120ml浓缩红细胞的浓缩红细胞的hct0.70-0.90每输一个单位红细胞，可提升每输一个单位红细胞，可提升hb？出血量的计算出血量的计算患者体内红细胞总量患者体内红细胞总量70kg75ml/kghct （5250525014143)/1003)/100 2205ml1000ml血的红细胞总量血的红细胞总量10001000hcthct （1000143)/100 420ml血容量补充后，血液稀释。血容量补充后，血液稀释。hb计算值计算值（2205 420）100/5250100/52503 311.3311.33病人

6、根本不需输血病人根本不需输血补充并维持血容量！补充并维持血容量！该病例进展该病例进展o 手术撕裂下腔静脉，瞬间（手术撕裂下腔静脉，瞬间（15分钟内）出血分钟内）出血2000ml。血压骤然下降至。血压骤然下降至60/35mmhg。o 快速输注万汶快速输注万汶1000ml，林格氏液，林格氏液2000ml。o 请示上级医生，是否输血？输什么？输多少？请示上级医生，是否输血？输什么？输多少？o 按照上述方法：计算结果为按照上述方法：计算结果为hb=7.03该考虑的问题该考虑的问题一、是否输血？一、是否输血？1、hb已经达到输血指南的边缘，考虑到即使已经达到输血指南的边缘，考虑到即使肿瘤已经切除，静脉已

7、经修补好，还会后渗肿瘤已经切除，静脉已经修补好，还会后渗血，应该输血。血，应该输血。2、失血时丢失大量凝血因子，故应该补充血、失血时丢失大量凝血因子，故应该补充血浆。浆。3、为了留下诊断依据，必须做实验室检查，、为了留下诊断依据，必须做实验室检查，包括：血常规（血小板计数）、凝血四项、包括：血常规（血小板计数）、凝血四项、生化、血气。生化、血气。该考虑的问题该考虑的问题二、输多少？二、输多少？1、红细胞、红细胞每输一个单位红细胞，可提升每输一个单位红细胞，可提升hb？2、血浆血小板、血浆血小板补充损失的凝血因子；血小板？补充损失的凝血因子；血小板？3、继续补充胶体，防止毛细血管渗漏、继续补充胶

8、体，防止毛细血管渗漏三、输血通道？三、输血通道？四、其他：体温？循环稳定？输血反应四、其他：体温？循环稳定？输血反应？规格规格流速流速标识标识24g 22ml/min黄色22g35ml/min蓝色20g60ml/min粉红色18g100ml/min绿色16g210ml/min黑色14g315ml/min橘红色手术中急性失血手术中急性失血除非患者由除非患者由于严重的心于严重的心肺疾患而无肺疾患而无法代偿所失法代偿所失血量，否则血量，否则不需输血不需输血输注晶体液输注晶体液或胶体液；或胶体液；除非患者已除非患者已有贫血，心有贫血，心肺功能障碍肺功能障碍或失血持续或失血持续不断，不断，否则否则不需输

9、注红不需输注红细胞细胞提高胶体液提高胶体液的比例，快的比例，快速恢复患者速恢复患者血容量，可血容量，可能需要输注能需要输注红细胞红细胞需要快速恢需要快速恢复患者血容复患者血容量包括输注量包括输注红细胞红细胞10g8g10g6g8g6g根据出血量根据出血量/hb考虑输血需求考虑输血需求 1515303040 40%手术中大量输血具体手术中大量输血具体方案方案l24h内输注内输注 病病人全身血容量人全身血容量l3h内替换病人内替换病人循环血容量一循环血容量一半以上的输血半以上的输血l输入的浓缩红输入的浓缩红细胞细胞20ul出血速度出血速度150ml/minl首要目标首要目标: :维维持循环容量持循

10、环容量l第二目标第二目标: :保保持血氧携带能持血氧携带能力力l第三目标第三目标: :恢恢复凝血和内环复凝血和内环境稳定境稳定l红细胞悬红细胞悬液液+ +晶体晶体/ /胶胶体液为主体液为主l必要时输必要时输注注ffpffp，血小，血小板，白蛋白板，白蛋白及冷沉淀及冷沉淀l出血基本停止出血基本停止, ,创创口无明显渗血口无明显渗血lhct能稳定在能稳定在2 20% 25%,hb70g/llpt或或aptt正常正常值值1.51.5倍倍l纤维蛋白原纤维蛋白原1g/l, 血小板血小板5 1010/l定义定义原则原则选择选择目标目标合理容量治疗合理容量治疗人工胶体发展的历史人工胶体发展的历史胶体发展的胶

11、体发展的最前沿产品最前沿产品不同胶体之间的差别不同胶体之间的差别产品平均分子量（kda)半衰期（h）扩容强度对凝血功能的影响对肾功能影响过敏反应琥珀酰明胶尿联明胶贺斯万汶30392001302-32-384-690%70-80%100%130%0-+0-+000+0-+00 人工胶体的扩容强度与持久度主要与胶体的分子量人工胶体的扩容强度与持久度主要与胶体的分子量和半衰期密切相关和半衰期密切相关白蛋白与人工胶体研究对象：腹部手术患者（胃肠、肝胆、胰腺）研究对象：腹部手术患者（胃肠、肝胆、胰腺）分组：万汶分组：万汶(n=332) vs(n=332) vs 20% 20%白蛋白白蛋白(n=332)(

12、n=332)o 术前所有患者的白蛋白都大于术前所有患者的白蛋白都大于30g/l结论：中等以上手术后（血浆白蛋白大于结论：中等以上手术后（血浆白蛋白大于25g/l）使用万汶与白蛋白治疗并发症发）使用万汶与白蛋白治疗并发症发生率无差异，而价格便宜生率无差异，而价格便宜4/5。27万汶万汶用法用量用法用量l静脉输注静脉输注l初始初始10-20ml10-20ml应缓慢输入，密切应缓慢输入，密切观察患者观察患者情况情况l每日剂量每日剂量、输注速度应根据患者输注速度应根据患者失血量、血液动力学参数失血量、血液动力学参数及稀释效及稀释效果果确定确定l每日最大剂量每日最大剂量50ml/kg50ml/kg围术期合理用血的心得围术期合理用血的心得1、术中基本扩容治疗、术中基本扩容治疗万汶万汶500ml + 林格氏液林格氏液1000ml2、追加容量治疗、追加容量治疗（万汶（万汶500ml + 林格氏液林格氏液500ml）倍数）倍数3、观察出血量达到或者超过、观察出血量达到或者超过15%检查检查hb/hct，或者应用计算法估计，或者应用计算法估计hb水平水平4、hb实测值或者计算值接近实测值或者计算值接近7g，血压稳定，血压稳定送检血标本查血常规、生化、血气、血乳酸等，并做好输血送检血标本查血常规、生化、血气、血乳酸等，并做好输血准备准备5、 h