第24章抗菌药物的合理应用

1、第二十四章第二十四章抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用温州医学院药理学教研室第一节第一节 概述概述一、一、 基本概念基本概念（一）（一） 化疗药物、抗生素、抗菌药物化疗药物、抗生素、抗菌药物：化疗药物抗微生物药抗寄生虫药抗肿瘤药抗菌药物抗真菌药抗病毒药应用药物对病原体所致疾病进行预防或治疗称为化学治疗，简称化疗。化疗过程中所用药物称化疗药物。 抗菌药物是指能抑制或杀灭细菌，用于预抗菌药物是指能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物，广义的细菌防和治疗细菌性感染的药物，广义的细菌包括放线菌、衣原体、支原体、立克次体包括放线菌、衣原体、支原体、立克次体和螺旋体。和螺旋体。抗生素抗生素(

2、(antibiotics)antibiotics)是微生物是微生物( (细菌、真细菌、真菌和放线菌属菌和放线菌属) )的代谢产物，能杀灭或抑的代谢产物，能杀灭或抑制其他病原微生物制其他病原微生物、肿瘤或寄生虫，包括、肿瘤或寄生虫，包括天然抗生素，抗生素的半合成衍生物以及天然抗生素，抗生素的半合成衍生物以及化学方法合成的仿制品。化学方法合成的仿制品。（二）（二） 抗菌谱、抗菌活性、化疗指数抗菌谱、抗菌活性、化疗指数抗菌谱是指抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范抗菌谱是指抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围。窄谱抗菌药围。窄谱抗菌药和和广谱抗菌药。广谱抗菌药。抗菌活性抗菌活性是指是指药物抑制或杀灭细菌的能力

3、药物抑制或杀灭细菌的能力。抑抑菌药菌药和和杀菌药杀菌药。化疗指数化疗指数( (chemotherapeutic index)chemotherapeutic index)一般一般用用动动物实验的物实验的LDLD5050/ED/ED5050或或LDLD5 5/ED/ED9595的比值表示的比值表示，是衡量是衡量化疗药物临床应用价值和安全性评价的重要参数化疗药物临床应用价值和安全性评价的重要参数。（三）（三） 药敏试验药敏试验测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抗菌作用测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抗菌作用的方法，称为药物敏感试验，简称药敏试验。的方法，称为药物敏感试验，简称药敏试验。最低抑菌浓

4、度最低抑菌浓度( (MIC)MIC)：药物能够抑制培养基内细药物能够抑制培养基内细菌生长的最低浓度；菌生长的最低浓度；最低杀菌浓度最低杀菌浓度( (MBC)MBC)：药物能够杀灭培养基内细药物能够杀灭培养基内细菌的最低浓度。菌的最低浓度。药物常用量时达到的平均血药浓度超过药物常用量时达到的平均血药浓度超过MICMIC的的5 5倍倍以上，为高度敏感；相当于或略高于以上，为高度敏感；相当于或略高于MICMIC为中度敏为中度敏感；低于感；低于MICMIC为耐药。为耐药。（四）（四） 抗生素后效应抗生素后效应将细菌暴露于浓度高于将细菌暴露于浓度高于MICMIC的某种抗菌药后，再去的某种抗菌药后，再去除

5、培养基中的抗菌药，去除抗菌药后的一定时间范除培养基中的抗菌药，去除抗菌药后的一定时间范围内围内( (常以小时计常以小时计) )细菌繁殖不能恢复正常，这种现细菌繁殖不能恢复正常，这种现象称为抗生素后效应象称为抗生素后效应( (post-antibiotic effectpost-antibiotic effect，PAE)PAE)。抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，而持续接触效应并不加强，必须间隔一定的时间才而持续接触效应并不加强，必须间隔一定的时间才会再次起效，称为抗菌药物的首次接触效应（会再次起效，称为抗菌药物的首次接触效应（first ex

6、pose effect）。氨基糖苷类的首次接触效应明显。）。氨基糖苷类的首次接触效应明显。二、二、 抗菌药物作用机制抗菌药物作用机制（一）（一） 抑制细菌细胞壁合成抑制细菌细胞壁合成：-内酰胺类，万古霉素类，磷内酰胺类，万古霉素类，磷霉素，杆菌肽，环丝氨酸霉素，杆菌肽，环丝氨酸。（二）（二） 影响细胞膜通透性影响细胞膜通透性：多烯类抗真菌药多烯类抗真菌药( (两性霉素两性霉素B B等等) )可可与真菌胞浆膜上的麦角固醇结合，形成与真菌胞浆膜上的麦角固醇结合，形成“微孔微孔”或或“通道通道”；药物药物结构中的亲水基团可与革兰阴性菌胞浆膜中磷脂的磷酰基形成复合结构中的亲水基团可与革兰阴性菌胞浆膜中

7、磷脂的磷酰基形成复合物物，干扰膜的生物学功能干扰膜的生物学功能。（三）（三） 抑制抑制细菌细菌蛋白质蛋白质的的合成合成：氯霉素、林可霉素类和大环内氯霉素、林可霉素类和大环内酯酯类抗生素类抗生素可可作用于作用于5050S S亚基亚基；四环素类和氨基糖四环素类和氨基糖苷苷类抗生素类抗生素可可作作用于用于3030S S亚基亚基。（四）（四） 影响叶影响叶酸酸及核及核酸酸代谢代谢：磺胺类、甲氧磺胺类、甲氧苄啶苄啶抑制四氢叶抑制四氢叶酸的酸的合成，导致核合成，导致核酸酸代谢障碍代谢障碍。喹。喹诺酮类药物抑制诺酮类药物抑制DNADNA螺螺旋酶，阻碍细菌旋酶，阻碍细菌DNADNA复制而产生杀菌作用。利福平抑

8、制复制而产生杀菌作用。利福平抑制DNADNA依赖性依赖性RNARNA多聚酶多聚酶的活性的活性，阻碍，阻碍mRNAmRNA合成而杀灭细菌。合成而杀灭细菌。第二节第二节 常用的抗菌药物及药理学特点常用的抗菌药物及药理学特点一、一、-内酰胺类内酰胺类 （一）青霉素类（一）青霉素类 （二）头孢菌素（二）头孢菌素 （三）非典型（三）非典型-内酰胺类内酰胺类G球菌球菌(A组和组和B组组溶血链球菌溶血链球菌); 杆杆菌菌(白喉杆菌，破伤风杆菌等白喉杆菌，破伤风杆菌等);G球菌球菌(脑膜炎球菌脑膜炎球菌);其它病原体其它病原体(钩端钩端、梅毒螺旋体、梅毒螺旋体、放线菌、放线菌)抗菌谱抗菌谱:（一）青霉素类（一

9、）青霉素类适应症适应症:首选：溶血链球菌首选：溶血链球菌A A组组 、B B组感染，炭组感染，炭疽，梅毒，鼠咬热等。疽，梅毒，鼠咬热等。常用：大叶性肺炎、流脑常用：大叶性肺炎、流脑; ; 破伤风，破伤风，白喉（与抗毒素合用）白喉（与抗毒素合用）; ; 草绿色链球草绿色链球菌心内膜炎、肠球菌性心内膜炎菌心内膜炎、肠球菌性心内膜炎评价评价优点：优点： 1. 对不少感染疗效好，甚至首选对不少感染疗效好，甚至首选 2. 毒性小毒性小缺点：缺点： 1.对对G杆菌无效；杆菌无效； 2.耐药金葡菌达耐药金葡菌达90； 3. po无效；无效； 4.可引起过敏反应可引起过敏反应 双氯西林双氯西林(dicloxa

10、cillin) 氟氯西林氟氯西林(flucloxacillin) 氯唑西林氯唑西林(cloxacillin) 苯唑西林苯唑西林(oxacillin)耐酶耐酶青霉素青霉素可以口服，对产酶金葡菌有效，可以口服，对产酶金葡菌有效，对对MRSA无效。无效。广谱广谱青霉素青霉素阿莫西林、氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林、匹氨西林匹氨西林等等 特点：特点：耐酸耐酸、不耐酶不耐酶、广谱广谱、对对绿脓杆菌绿脓杆菌无效。无效。适应症：主要用于适应症：主要用于G杆菌感染杆菌感染氨苄西林氨苄西林：对肠球菌的作用优于青霉素：对肠球菌的作用优于青霉素阿莫西林阿莫西林：对多种细菌作用比：对多种细菌作用比氨苄西林氨苄西林强而迅

11、速，如肠球菌属，沙门菌属，布强而迅速，如肠球菌属，沙门菌属，布鲁菌属等。口服吸收比鲁菌属等。口服吸收比氨苄西林氨苄西林好。好。抗假单胞菌抗假单胞菌广谱青霉素广谱青霉素羧苄西林羧苄西林(carbenicillin) 磺苄磺苄西林西林(azlocillin) 哌拉西林哌拉西林(piperacillin) 呋呋苄西林苄西林(furbenicillin)特点：广谱特点：广谱 、对绿脓杆菌有对绿脓杆菌有效效 、不耐酸不耐酸、不耐酶不耐酶。主要用于绿脓杆菌感染，也主要用于绿脓杆菌感染，也用于其他用于其他G-杆菌感染。杆菌感染。 美西林美西林 匹美西林匹美西林 替莫西林替莫西林抗抗G-杆菌杆菌的青霉素的青霉

12、素特点：主要作用于特点：主要作用于G-杆菌，杆菌，对肠杆菌科细菌作用较强。对肠杆菌科细菌作用较强。（二）头孢菌素（二）头孢菌素( (cephalosporins)cephalosporins)l第一代：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑啉第一代：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑啉l第二代：头孢孟多、头孢呋辛、第二代：头孢孟多、头孢呋辛、头孢克洛头孢克洛l第三代：头孢他定、头孢曲松、第三代：头孢他定、头孢曲松、 头孢噻肟、头孢唑酮头孢噻肟、头孢唑酮l第四代：第四代：头孢头孢吡肟、吡肟、头孢头孢匹罗匹罗第一代：对第一代：对G+G+菌作用强，对菌作用强，对G-G-菌作用弱；对青霉素酶稳定，菌作用弱；对青霉素酶稳定

13、，对对-内酰胺酶不稳定；有不同程度肾脏毒性。内酰胺酶不稳定；有不同程度肾脏毒性。主要用于抗药主要用于抗药金葡菌感染。呼吸道，尿路感染，皮肤，软组织感染。金葡菌感染。呼吸道，尿路感染，皮肤，软组织感染。第二代：对第二代：对G-G-菌作用增强，对绿脓杆菌无效；对菌作用增强，对绿脓杆菌无效；对-内酰胺酶内酰胺酶较稳定；肾脏毒性降低。较稳定；肾脏毒性降低。主要用于治疗主要用于治疗G G杆菌所致的呼吸道、杆菌所致的呼吸道、胆道感染、菌血症，尿道感染。胆道感染、菌血症，尿道感染。第三代：对第三代：对G-G-菌作用明显增强，对绿脓杆菌，厌氧菌有效；菌作用明显增强，对绿脓杆菌，厌氧菌有效；对对-内酰胺酶高度稳

14、定；对肾脏基本无毒性；脑脊液浓度提内酰胺酶高度稳定；对肾脏基本无毒性；脑脊液浓度提高。主要高。主要用于治疗尿路感染以及危及生命的败血症、脑膜炎、用于治疗尿路感染以及危及生命的败血症、脑膜炎、骨髓炎、肺炎，绿脓杆菌等严重感染。骨髓炎、肺炎，绿脓杆菌等严重感染。第四代：对第四代：对G-G-菌作用优于第三代，葡萄球菌，绿脓杆菌，厌菌作用优于第三代，葡萄球菌，绿脓杆菌，厌氧菌。对酶高度稳定。氧菌。对酶高度稳定。头孢噻肟头孢噻肟第三代对肠杆菌科，A、B组溶血性链球菌，肺炎球菌脑脊液浓度高 头孢曲松头孢曲松第三代对肠杆菌科作用强，对流感杆菌，淋球菌，脑膜炎球菌为第三代中最强。半衰期长，8小时。脑脊液浓度高

15、。头孢他定头孢他定第三代第三代抗绿脓杆菌作用强抗绿脓杆菌作用强肠杆菌科，肺炎球菌高度敏感肠杆菌科，肺炎球菌高度敏感淋球菌，脑膜炎球菌作用较强淋球菌，脑膜炎球菌作用较强头孢哌酮头孢哌酮抗绿脓杆菌作用强抗绿脓杆菌作用强胆道浓度高胆道浓度高难以透过血脑屏障难以透过血脑屏障亚胺培南亚胺培南+西司他丁西司他丁（抑制肾脏脱氢肽酶抑制肾脏脱氢肽酶）帕尼培南帕尼培南+倍他米隆倍他米隆美洛培南、比阿培南美洛培南、比阿培南碳青霉烯类碳青霉烯类（三）非典型（三）非典型-内酰胺类内酰胺类特点：特点：抗菌谱广：多数抗菌谱广：多数G、G的需氧菌、的需氧菌、厌氧菌。包括耐药金葡菌、绿脓杆菌厌氧菌。包括耐药金葡菌、绿脓杆菌

16、。抗菌力强抗菌力强 ：高效，粒细胞缺乏病合并：高效，粒细胞缺乏病合并感染患者往往有效。感染患者往往有效。 耐药性少：耐药性少：对对-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定，与与其他药无交叉耐药性其他药无交叉耐药性。 不良反应轻不良反应轻。不耐酸不能口服。不耐酸不能口服。 碳青霉烯类碳青霉烯类本身无明显抗菌作用，但能抑本身无明显抗菌作用，但能抑制制内酰胺酶。内酰胺酶。 克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦他唑巴坦他唑巴坦-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂抑制剂奥格门汀奥格门汀：阿莫西林：阿莫西林+克拉维酸克拉维酸泰门汀泰门汀：替卡西林：替卡西林+克拉维酸克拉维酸优力新优力新：氨苄西林：氨苄西林+舒巴坦舒巴坦他唑西林他唑

17、西林：哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦单环单环-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素对对-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定与青霉素无交叉过敏与青霉素无交叉过敏对需氧的对需氧的G-杆菌及绿脓杆菌作用强杆菌及绿脓杆菌作用强氨曲南氨曲南卡芦莫南二、大环内酯类、二、大环内酯类、林可霉素类和万古霉素林可霉素类和万古霉素（一）新大环内酯类（一）新大环内酯类 阿奇霉素阿奇霉素(azithromycin)肺炎支原体的作肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强的。用是大环内酯类中最强的。t1/2为为23d。 罗红霉素罗红霉素(roxithromycin)对肺炎支原体、对肺炎支原体、衣原体有较强的作用衣原体有较强的作用; t1

18、/2为为 1214h 克拉霉素（克拉霉素（clarithromycin）对对G+、嗜肺嗜肺军团菌、肺炎衣原体的作用是大环内酯类军团菌、肺炎衣原体的作用是大环内酯类中最强中最强. t1/2为为3.5-4.9h 特点：特点：抗抗G+G+菌作用与红霉素相似或稍差；菌作用与红霉素相似或稍差；组织浓度高，半衰期长；组织浓度高，半衰期长；对军团菌，支原体，衣原体，流感杆对军团菌，支原体，衣原体，流感杆菌作用比红霉素强；菌作用比红霉素强；不良反应少而轻；不良反应少而轻；化学性质稳定，不易被胃酸破坏。化学性质稳定，不易被胃酸破坏。林可霉素（林可霉素（lincomycinlincomycin）和克林霉素（和克林

19、霉素（clindamycinclindamycin）。）。骨组织浓度高，对金葡菌引起的骨髓炎为骨组织浓度高，对金葡菌引起的骨髓炎为首选药。首选药。严重的不良反应为伪膜性肠炎。严重的不良反应为伪膜性肠炎。克林霉素的吸收，抗菌活性，毒性，临床克林霉素的吸收，抗菌活性，毒性，临床疗效均优于林可霉素。疗效均优于林可霉素。（二）（二） 林可霉素类林可霉素类（三）万古霉素（三）万古霉素（VancomycinVancomycin）糖肽类抗生素，抑制细胞壁合成糖肽类抗生素，抑制细胞壁合成耳毒性耳毒性，肾毒性，变态反应（红人综合症），肾毒性，变态反应（红人综合症）对对G+G+菌作用强：菌作用强：MRSAMRSA

20、、MRSEMRSE、肠球菌肠球菌严重的严重的G+G+菌感染：菌感染：MRSAMRSA、MRSEMRSE、肠球菌，肠球菌，对对-内酰胺类抗生素过敏；其他抗生素引内酰胺类抗生素过敏；其他抗生素引起的伪膜性肠炎。起的伪膜性肠炎。三、氨基苷类三、氨基苷类甙元糖（含多个氨基）甙元糖（含多个氨基） 天然药物：天然药物： 链霉素、庆大霉素、链霉素、庆大霉素、 卡那霉素、西索米星卡那霉素、西索米星 人工合成：妥布霉素、阿米卡星、人工合成：妥布霉素、阿米卡星、 奈替米星、小诺霉素奈替米星、小诺霉素抗菌作用抗菌作用1. 1. 需氧需氧G G杆菌，静止期杀菌药。绿脓杆菌：杆菌，静止期杀菌药。绿脓杆菌：妥布霉素、阿米

21、卡星、妥布霉素、阿米卡星、 庆大霉素。庆大霉素。 2. 2. 金葡菌金葡菌3. 3. 对结核菌有效：链霉素、卡那霉素、阿对结核菌有效：链霉素、卡那霉素、阿 米米卡星卡星 各药在常用剂量下抗菌活性大致相同。各药在常用剂量下抗菌活性大致相同。金葡菌，金葡菌，G-b感染感染绿脓杆菌感染及其他严绿脓杆菌感染及其他严重的重的G-菌感染。菌感染。金葡菌，金葡菌，G-b感染，耐庆大霉素菌株感染感染，耐庆大霉素菌株感染 作用强作用强, 毒性也强。毒性也强。对耳肾毒性最低者。对耳肾毒性最低者。中耳炎、胆道感染疗中耳炎、胆道感染疗效好。耳肾毒性低效好。耳肾毒性低 。临床应用临床应用popo难吸收（难吸收（1%卡那

22、霉素卡那霉素链霉素链霉素西索米星西索米星庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星 n耳蜗神经损害：耳鸣、听力耳蜗神经损害：耳鸣、听力、耳聋、耳聋 发生率：新霉素发生率：新霉素卡那霉素卡那霉素阿米卡星阿米卡星西索米星西索米星庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素链霉素链霉素 亚临床耳毒性发生率达亚临床耳毒性发生率达1020耳毒性发生机制及防治耳毒性发生机制及防治 机制：损害了内耳柯蒂器毛细胞功能机制：损害了内耳柯蒂器毛细胞功能 1. 1.避免与增加其耳毒性的万古霉素、镇吐药、避免与增加其耳毒性的万古霉素、镇吐药、呋塞米、依他尼酸及甘露醇等合用，避免与呋塞米、依他尼酸及甘露醇等合用，避免与能掩盖

23、其耳毒性的苯海拉明、美克洛嗪、布能掩盖其耳毒性的苯海拉明、美克洛嗪、布可立嗪等抗组胺药合用。可立嗪等抗组胺药合用。2. 2.注意耳鸣、眩晕等早期症状注意耳鸣、眩晕等早期症状3. 3.检查高频音听电图、眼震颤电图检查高频音听电图、眼震颤电图4. 4.根据肾功能调整剂量，监测血药浓度根据肾功能调整剂量，监测血药浓度 发生率：发生率： 新霉素新霉素卡那卡那霉素霉素妥布霉素妥布霉素链霉素链霉素 年老、剂量过高以及合用两性霉素年老、剂量过高以及合用两性霉素B、杆菌肽、头孢噻吩、环丝氨酸、多粘菌杆菌肽、头孢噻吩、环丝氨酸、多粘菌素素B或万古霉素可增加肾毒性的发生。或万古霉素可增加肾毒性的发生。 引起神经肌

24、肉麻痹，引起神经肌肉麻痹， 严重可致呼吸停止严重可致呼吸停止 机制：与突触前膜钙结合部位结合，阻机制：与突触前膜钙结合部位结合，阻止止 钙离子参与乙酰胆碱的释放。可用钙离子参与乙酰胆碱的释放。可用新斯的新斯的 明治疗。明治疗。 肾功能肾功能、Ca2+ 、肌松药、重症肌无肌松药、重症肌无 力可诱发或加重症状。力可诱发或加重症状。130 较少见，较少见，发生率：新霉素发生率：新霉素链霉素链霉素卡那霉素、卡那霉素、阿米卡星阿米卡星庆大霉素、妥布霉素庆大霉素、妥布霉素 四、四、四环素类四环素类 及氯霉素及氯霉素（一）四环素：（一）四环素：天然：天然：四环素、土霉素四环素、土霉素 、金霉素金霉素半合成：

25、半合成：多西环素（强力霉素）、多西环素（强力霉素）、 米诺霉素米诺霉素 。v适应症：适应症：立克次体感染、羔虫病、斑疹伤寒立克次体感染、羔虫病、斑疹伤寒、支原体肺炎支原体肺炎 、鹦鹉热、回归热、霍乱、鹦鹉热、回归热、霍乱 、敏感菌引敏感菌引起的泌尿道、呼吸道、胆道、起的泌尿道、呼吸道、胆道、 消化道轻症感染消化道轻症感染。阿米巴痢疾阿米巴痢疾（土霉素土霉素）。）。v药动学：药动学：口服吸收不完全、有限度、易受食物口服吸收不完全、有限度、易受食物和含多价阳离子影响和含多价阳离子影响 ；分布广泛，易沉淀于骨和分布广泛，易沉淀于骨和牙组织、进入胎儿循环和乳汁、不易进入脑脊液牙组织、进入胎儿循环和乳汁

26、、不易进入脑脊液 。v不良反应：不良反应：二重感染二重感染；影响骨、牙生长的影响骨、牙生长的；孕孕妇肝脏损害妇肝脏损害。 半合成四环素特点半合成四环素特点长效高效。多西环素（长效高效。多西环素（8-10小时）；小时）；米诺环素（米诺环素（13-20小时）小时） 吸收不受食物影响。受离子的影响。吸收不受食物影响。受离子的影响。多西环素多西环素大部分以结合或络合的无大部分以结合或络合的无活性代谢产物由粪便排泄，故对肠道活性代谢产物由粪便排泄，故对肠道菌群无影响菌群无影响肾功能不全时仍可使用。肾功能不全时仍可使用。抗菌活性强，对耐青霉素、耐四环抗菌活性强，对耐青霉素、耐四环素的金葡菌。素的金葡菌。（

27、二）氯霉素（二）氯霉素（ChloramphenicalChloramphenical）p广谱：似四环素，对广谱：似四环素，对G G细菌尤佳细菌尤佳（对伤寒、副伤寒杆菌最强）；（对伤寒、副伤寒杆菌最强）； 对对G G球菌不及青霉素、四环素。球菌不及青霉素、四环素。p不良反应：粒细胞不良反应：粒细胞、可逆性红细胞、可逆性红细胞、再障、急性循环衰竭（灰婴综合、再障、急性循环衰竭（灰婴综合征）、二重感染征）、二重感染 、过敏：皮疹，血管、过敏：皮疹，血管神经性水肿、胃肠反应。神经性水肿、胃肠反应。( (一）喹诺酮类一）喹诺酮类五、合成抗菌药五、合成抗菌药 ：萘啶酸：萘啶酸 （19621962）：吡哌酸

28、：吡哌酸( (Pipemidic acid,PPA) Pipemidic acid,PPA) （19741974） ：氟喹诺酮类：氟喹诺酮类 （19791979） 诺氟沙星诺氟沙星 、环丙沙星环丙沙星 、氧氟沙星氧氟沙星 、 左氧氟沙星左氧氟沙星 、洛美沙星洛美沙星 、氟罗沙星氟罗沙星 、 司帕沙星司帕沙星 、莫西沙星、莫西沙星 、吉米沙星、吉米沙星 、 加替沙星加替沙星 、 帕珠沙星帕珠沙星抗菌作用抗菌作用1、抗菌作用：杀菌药，对静止期、繁殖期细、抗菌作用：杀菌药，对静止期、繁殖期细菌均有杀菌作用菌均有杀菌作用 ；抗菌谱广，对多种抗菌谱广，对多种G、G_细菌有效，对细菌有效，对G_杆菌的作用

29、比对杆菌的作用比对G 强；强；抗药性少，与其它抗菌药无交叉抗药性。抗药性少，与其它抗菌药无交叉抗药性。 敏感菌：多数敏感菌：多数G_杆菌、绿脓杆菌、以及金杆菌、绿脓杆菌、以及金葡菌、表葡菌；环丙沙星对衣原体、支原葡菌、表葡菌；环丙沙星对衣原体、支原体、体、TB亦有效。亦有效。可变敏感菌：溶血链球菌，肺可变敏感菌：溶血链球菌，肺炎链球菌，粪肠球菌。炎链球菌，粪肠球菌。 耐药菌：厌氧球菌，梭菌属，耐药菌：厌氧球菌，梭菌属，拟杆菌属。拟杆菌属。（一）抑制细菌拓扑异构酶（一）抑制细菌拓扑异构酶1 1DNADNA回旋酶（回旋酶（DNA gyraseDNA gyrase）：）： 喹诺酮类抗喹诺酮类抗G G

30、- -的重要靶点的重要靶点 2 2拓扑异构酶拓扑异构酶IVIV（topoisomerase IVtopoisomerase IV） 喹诺酮类抗喹诺酮类抗G G+ +的重要靶点的重要靶点 （二）诱导（二）诱导DNADNA的错误复制、抑制的错误复制、抑制RNARNA和蛋和蛋白质合成白质合成 抑制A亚基A：断链、再连接B：交换，ATP水解1、口服口服吸收快，吸收快，F值值：诺氟沙星30一50，环丙沙星50一74，氧氟沙星、洛美沙星90。同服抗酸药如A l 3+、Mg 2+、Ca 2+等导致喹诺酮药物生物利用度下降。药动学特性：药动学特性：2、分布广：、分布广：大多数氟哇诺酮类的Vd很大，为80100

31、 L。离子化程度低，血浆蛋白结合率低及水溶性高，这些待征均促使其向血管外部转运。泪腺、唾液腺、胃肠道、泌尿生殖系统和泪腺、唾液腺、胃肠道、泌尿生殖系统和呼吸道的粘膜以及心、肺组织的浓度非常呼吸道的粘膜以及心、肺组织的浓度非常高。高。感染组织比正常组织高，能渗入巨噬细胞和其他吞噬细胞中。但血药峰浓度不高，一般在脑脊液中浓度不高。培氟沙星以肝清除为主。培氟沙星以肝清除为主。氧氟沙星、洛美沙星以肾清除为主。氧氟沙星、洛美沙星以肾清除为主。诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、斯帕沙星则肝、诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、斯帕沙星则肝、肾消除均为重要途径。肾消除均为重要途径。体内消除较慢，有效浓度维持时间较长。

32、其中培体内消除较慢，有效浓度维持时间较长。其中培氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星T T 很长。很长。肾功能下降者诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星或肾功能下降者诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星或芦氟沙星芦氟沙星T T 1/21/2延长延长2 2倍，氧氟沙星或左氧氟沙星可倍，氧氟沙星或左氧氟沙星可延长延长4 4倍。倍。3、体内消除：肝脏代谢和肾脏排泄体内消除：肝脏代谢和肾脏排泄不良反应不良反应1 1、胃肠反应、胃肠反应 2 2、神经系统：头痛、头晕、失眠、偶、神经系统：头痛、头晕、失眠、偶尔抽搐（癫痫史者不宜用）尔抽搐（癫痫史者不宜用）3 3、过敏：药疹、瘙痒、过敏：药疹、瘙痒、红斑、

33、红斑、光敏反应光敏反应 ( (洛美沙星，培氟沙星、洛美沙星，培氟沙星、司氟沙星司氟沙星），），应避免阳光直射。应避免阳光直射。4 4、肝脏毒性：转氨酶升高、肝脏毒性：转氨酶升高 5 5、肾、肾脏毒性脏毒性6 6、幼年动物的、幼年动物的关节软骨有损害关节软骨有损害，孕（乳）妇、，孕（乳）妇、幼儿童不宜用幼儿童不宜用7 7、其他、其他 。u诺氟沙星：诺氟沙星：口服生物利用度口服生物利用度为为35%45%35%45%，尿、粪尿、粪中浓度较高，主要用于泌尿道和肠道感染。中浓度较高，主要用于泌尿道和肠道感染。u氧氟沙星：肺炎支原体，奈瑟菌病，结核杆菌。氧氟沙星：肺炎支原体，奈瑟菌病，结核杆菌。尿、胆汁、

34、痰液中浓度高（胆汁中为血中尿、胆汁、痰液中浓度高（胆汁中为血中7 7倍）。倍）。左氧沙星。左氧沙星。u培氟沙星：抗菌谱同诺氟沙星，抗菌活性低于培氟沙星：抗菌谱同诺氟沙星，抗菌活性低于 诺氟沙星，生物利用度高，可通过炎症脑诺氟沙星，生物利用度高，可通过炎症脑 膜进入脑脊液。泌尿道及其他（脑膜炎）膜进入脑脊液。泌尿道及其他（脑膜炎） 感染。感染。 环丙沙星：高效、广谱，体外环丙沙星：高效、广谱，体外 抗菌活性最强。口服生物利用抗菌活性最强。口服生物利用 度不高。度不高。广谱，慢效抑菌A组链球菌，肺炎链球菌，脑膜炎球菌，淋球菌，鼠疫耶氏菌，诺卡菌属沙眼衣原体，疟原虫，卡氏肺孢子虫，弓形虫局部应用药物

35、对绿脓杆菌有效支原体，立克次体，螺旋体无效磺胺增效剂脓液、坏死组织、普鲁卡因肠道易吸收类：口服吸收完全；血浆蛋白结合率2595；肝脏乙酰化代谢或与葡萄糖醛酸结合。碱性尿中易溶解、乙酰化产物难溶解 1. 肾损害肾损害 易在尿中沉积易在尿中沉积 防治措施：防治措施： 服等量服等量NaHCO3，以增加溶解度，以增加溶解度 多饮水，加速排泄多饮水，加速排泄 2. 过敏反应过敏反应 3. 血液系统反应血液系统反应 首先白细胞减少首先白细胞减少 4. 其它其它 胃肠道反应，胃肠道反应，CNS反应，肝脏毒性反应，肝脏毒性短效短效 t1/224h 磺胺甲氧嘧啶磺胺甲氧嘧啶(SMD) 少用少用中效中效10ht1

36、/2 24h 磺胺嘧啶磺胺嘧啶(SD)和磺胺甲恶唑和磺胺甲恶唑(SMZ) SD 流脑首选流脑首选蛋白结合率低蛋白结合率低 SMZ 泌尿道、消化道和呼吸道感染泌尿道、消化道和呼吸道感染 与甲氧苄啶合用与甲氧苄啶合用 甲氧苄啶甲氧苄啶TMP t1/211h 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶(sulfasalazine) (sulfasalazine) 抗菌：磺胺吡啶；抗菌：磺胺吡啶；5 5氨基水杨酸：抗炎、免疫抑制。氨基水杨酸：抗炎、免疫抑制。治疗非特异性结肠炎（溃疡性结肠炎）。治疗非特异性结肠炎（溃疡性结肠炎）。 磺胺嘧啶银磺胺嘧啶银(SD-Ag)(SD-Ag)和磺胺米隆和磺胺米隆(SML) (SML) 烧

37、伤、创伤伴绿脓杆菌感染烧伤、创伤伴绿脓杆菌感染 磺胺醋酰磺胺醋酰(SA) (SA) 无刺激性、穿透力强，治无刺激性、穿透力强，治疗眼疾疗眼疾（三）呋喃类呋喃妥因：广谱，耐药少不交叉。泌尿系统感染。呋喃唑酮（痢特灵）：肠道感染：肠炎，痢疾，霍乱。/胃十二指肠溃疡。（四）甲硝唑1 1抗滴虫、抗阿米巴原虫、抗厌氧菌作用。抗滴虫、抗阿米巴原虫、抗厌氧菌作用。脆弱类杆菌，破伤风梭菌，幽门螺杆菌，艰难梭菌厌氧菌脑膜炎、幽门螺杆菌引起的厌氧菌脑膜炎、幽门螺杆菌引起的消化性溃疡、四环素致假膜性肠炎、与抗毒消化性溃疡、四环素致假膜性肠炎、与抗毒素合用治疗破伤风。素合用治疗破伤风。2 2用药期间和停药一周内，禁用

38、含乙醇饮料用药期间和停药一周内，禁用含乙醇饮料（乙醛脱氢酶）（乙醛脱氢酶） 3 3孕妇禁用孕妇禁用 第三节第三节 抗菌药物应用的基本原则抗菌药物应用的基本原则1.严格掌握抗菌药物应用指征，避免滥用。严格掌握抗菌药物应用指征，避免滥用。2.根据病原菌和药敏试验结果选用抗菌药物。根据病原菌和药敏试验结果选用抗菌药物。3.根据药物的抗菌作用特点和药代动力学特点根据药物的抗菌作用特点和药代动力学特点选择药物。选择药物。4.制定适当的给药方案。制定适当的给药方案。5.重视综合性治疗措施。重视综合性治疗措施。6.加强对常见感染性疾病的病原菌及其耐药性加强对常见感染性疾病的病原菌及其耐药性变迁的监督。变迁的

39、监督。7.对抗菌药物的使用实行分级管理制度。对抗菌药物的使用实行分级管理制度。 一、不同的生理病理状态一、不同的生理病理状态故药物用量比按体重计算者略高；给故药物用量比按体重计算者略高；给药间期比成人长；药间期比成人长；出生出生3 30d0d期间期间, ,宜按日龄而调整剂量或给药间期。宜按日龄而调整剂量或给药间期。毒性较大的药物，主要经肾排泄的药物应尽量毒性较大的药物，主要经肾排泄的药物应尽量避免；避免； 氯霉素，磺胺药，氨基糖苷类，万古霉氯霉素，磺胺药，氨基糖苷类，万古霉 素，多粘菌素类，四环素等应尽量避免素，多粘菌素类，四环素等应尽量避免 应用，氟喹诺酮类不宜使用。应用，氟喹诺酮类不宜使用

40、。选用杀菌药物；选用杀菌药物；选用毒性低选用毒性低，用量宜偏小用量宜偏小，根据肾根据肾功能情况给予调整。功能情况给予调整。尽量避免使用毒性大的抗菌药物尽量避免使用毒性大的抗菌药物, , 氨基糖苷类、万古霉素。氨基糖苷类、万古霉素。妊娠期间用药量应略高于常用量；妊娠期间用药量应略高于常用量；宜选用毒性低，无致畸作用的药物如宜选用毒性低，无致畸作用的药物如；四环素类，磺胺类，四环素类，磺胺类，TMPTMP，乙胺嘧啶，甲乙胺嘧啶，甲硝唑，利福平，金刚烷胺等有致畸作用，硝唑，利福平，金刚烷胺等有致畸作用，妊娠期须禁用。妊娠期须禁用。药动学特征的改变；药动学特征的改变；药物及代谢产物的毒性；药物及代谢产

41、物的毒性；肾功能减退的程度以及抗菌药物对肾脏的毒性。肾功能减退的程度以及抗菌药物对肾脏的毒性。通常应避免使用主要经肾排泄而且通常应避免使用主要经肾排泄而且对肾脏有损害的两性霉素对肾脏有损害的两性霉素B B、万古霉万古霉素、环丝氨酸、氟胞嘧啶、氨基糖素、环丝氨酸、氟胞嘧啶、氨基糖苷类和多粘菌素类等抗菌药。苷类和多粘菌素类等抗菌药。肝功能减退对该类药物的药动学影响；肝功能减退对该类药物的药动学影响；肝病时该类药物发生毒性反应的可能性。肝病时该类药物发生毒性反应的可能性。肝功能严重受损时，对在肝脏代谢而由肝功能严重受损时，对在肝脏代谢而由肾脏排泄的肾脏排泄的-内酰胺类（哌拉西林，头内酰胺类（哌拉西林

42、，头孢哌酮等）、喹诺酮类、克林霉素、林孢哌酮等）、喹诺酮类、克林霉素、林可霉素等应减量慎用，对红霉素酯化物、可霉素等应减量慎用，对红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、氯霉素、四环素类、氨苄西林酯化物、氯霉素、四环素类、磺胺类、利福平、异烟肼、两性霉素磺胺类、利福平、异烟肼、两性霉素B B、酮康唑和咪康唑等应尽量避免使用。酮康唑和咪康唑等应尽量避免使用。病因未查明的严重感染，免疫功能低下者并发严重感染；单一抗菌药物不能控制的严重感染如感染性心内膜炎；多种细菌引起的混台感染如肠穿孔引起的腹膜炎；较长期用药细菌合可能产生耐药者(如结核病)；联合用药后毒性较强的药物用量可以减少。二、二、联联 合合 应应 用

43、用三、三、 耐药性耐药性（一）（一） 产生灭活酶或钝化酶产生灭活酶或钝化酶：-内酰胺酶；氨内酰胺酶；氨基糖苷类钝化酶基糖苷类钝化酶( (包括乙酰转移酶、磷酰转移酶和核包括乙酰转移酶、磷酰转移酶和核苷转移酶三种苷转移酶三种) ) ；氯霉素乙酰转移酶；红霉素酯化；氯霉素乙酰转移酶；红霉素酯化酶。酶。（二）（二） 降低细胞降低细胞壁壁/ /膜的通透性膜的通透性：绿脓杆菌某些：绿脓杆菌某些菌株失去其外膜上的特异通道菌株失去其外膜上的特异通道孔蛋白孔蛋白OprDOprD后可后可导致对亚胺培南耐药；质粒介导的细胞膜通透性下导致对亚胺培南耐药；质粒介导的细胞膜通透性下降使四环素类、氯霉素、磺胺类和某些氨基苷

44、类难降使四环素类、氯霉素、磺胺类和某些氨基苷类难以进入细胞内。以进入细胞内。（三）（三） 改变靶改变靶部部位位：细菌核糖体细菌核糖体3030S S亚基亚基S12S12蛋白质中一个氨基蛋白质中一个氨基酸酸被替代被替代，致使致使细菌细菌对链霉素的亲和力降低而耐药对链霉素的亲和力降低而耐药；金葡菌；金葡菌PBPPBP转转变为变为PBPPBP2a2a导致对导致对-内酰胺类耐药。内酰胺类耐药。（四）（四） 药物主动外排系统药物主动外排系统( (active efflux system)active efflux system)四环素、氯霉素、红霉素和喹诺酮类。四环素、氯霉素、红霉素和喹诺酮类。（五）（五

45、） 改变代谢途径改变代谢途径：对磺胺类药物耐药的细菌可能产生较多的对氨苯甲对磺胺类药物耐药的细菌可能产生较多的对氨苯甲酸酸（PABAPABA）或直接利用外源性叶或直接利用外源性叶酸酸。1.肺炎链球菌：耐青霉素肺炎链球菌(PRP)，高度耐药和多重耐药菌株，仅对头孢曲松(头孢三嗪)、头孢噻肟及万古霉素低度敏感。2.金黄色葡萄球菌：青霉素耐药率极高,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，对万古霉素仍然敏感（下降）。 3.如表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌： 对甲氧西林和苯唑西林耐药很常见,且 已有耐万古霉素的表皮葡萄球菌。4.肠球菌：耐万古霉素的肠球菌(VRE)常见。仅有20%30%的VRE对壁霉素敏感。

46、5. G-b、肠杆菌科菌属：产超广谱内酰胺酶(ESBL)菌株。第三代头孢菌素和氨曲南，第四代头孢菌素均耐药。 可能敏感：亚胺培南、美罗培南、头孢 美唑、头孢西丁、头孢替坦、内酰 胺类/内酰胺酶抑制剂及氟 喹喏酮类等。6.G-b、铜绿假单胞菌： AmpC阳性株：对几乎所有内酰胺类抗生素(内酰胺类/内酰胺酶抑制剂)、氨基糖苷类、喹喏酮类耐药，敏感：亚胺培南、美罗培南及第四代头孢菌素(头孢吡肟和头孢匹罗)敏感。7.铜绿假单胞菌：阿米卡星,环丙沙星；头孢他啶，亚胺培南。分级管理分级管理非限制使用：轻度与局部感染限制使用：严重感染、免疫功能低下者、只对此类药物敏感特殊使用：从严控制第四节第四节 常见感染

47、性疾病的治疗常见感染性疾病的治疗一、急性上呼吸道感染一、急性上呼吸道感染病毒感染占病毒感染占70%80%，单纯病毒感染一般以对症处理为主，不用抗单纯病毒感染一般以对症处理为主，不用抗菌治疗，抗病毒药物的使用也不普遍。菌治疗，抗病毒药物的使用也不普遍。继发细菌性感染，体温超过继发细菌性感染，体温超过39时，应及时时，应及时使用抗菌药物。使用抗菌药物。经验治疗常应用经验治疗常应用-内酰胺类（青霉素、阿莫内酰胺类（青霉素、阿莫西林，头孢拉定）；喹诺酮类（氧氟沙星，环西林，头孢拉定）；喹诺酮类（氧氟沙星，环丙沙星）；大环内酯类（红霉素，螺旋霉素）丙沙星）；大环内酯类（红霉素，螺旋霉素）等口服。等口服。

48、二、二、 肺炎肺炎细菌性肺炎占细菌性肺炎占80%。院外感染以肺炎球菌为主，其次为流感杆菌以院外感染以肺炎球菌为主，其次为流感杆菌以及肺炎支原体，肺炎衣原体，金葡菌等。及肺炎支原体，肺炎衣原体，金葡菌等。院内感染中院内感染中G-杆菌如绿脓杆菌，肺炎杆菌，大杆菌如绿脓杆菌，肺炎杆菌，大肠杆菌，肠杆菌属等占相当比例，其他尚有耐青肠杆菌，肠杆菌属等占相当比例，其他尚有耐青霉素及耐甲氧西林金葡菌，表葡菌，肠球菌属，霉素及耐甲氧西林金葡菌，表葡菌，肠球菌属，肺炎球菌等。肺炎球菌等。肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎首选首选，成年轻症患者成年轻症患者80万万U肌注，每肌注，每日日2次。稍重者每日次。稍重者每日2404

49、80万万U，分次静滴。分次静滴。过敏者可用过敏者可用。耐药者可用。耐药者可用。高度耐药可用。高度耐药可用，1.02.0g/d，分分12次静滴。次静滴。 G-杆菌肺炎杆菌肺炎通常经验性治疗采用通常经验性治疗采用、喹诺酮类、头孢菌素、喹诺酮类、头孢菌素类、亚胺培南，氨曲南等；或头孢菌素类、亚胺培南，氨曲南等；或头孢菌素类联用喹诺酮类。对类联用喹诺酮类。对，每日，每日4.06.0g,肌肌注，或每日注，或每日6.016.0g静滴。对静滴。对 军团菌肺炎军团菌肺炎首选首选可可。氧氟沙星，环丙沙星口服或静滴也有较好疗效氧氟沙星，环丙沙星口服或静滴也有较好疗效。肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎指肺炎支原体引起的

50、急性呼吸道感染伴肺炎。指肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎。大多为自限性，重者可选用选大多为自限性，重者可选用选（红（红霉素，罗红霉素，克拉霉素，阿齐霉素等）或四霉素，罗红霉素，克拉霉素，阿齐霉素等）或四环素类治疗，环素类治疗，也有较好疗效。也有较好疗效。三、脑膜炎三、脑膜炎新生儿：大肠杆菌，新生儿：大肠杆菌，B组溶链菌，沙门菌属，组溶链菌，沙门菌属，李斯德菌属；李斯德菌属；婴幼儿：流感杆菌，脑膜炎球菌，肺炎球菌；婴幼儿：流感杆菌，脑膜炎球菌，肺炎球菌；成人：肺炎球菌，脑膜炎球菌，金葡菌，肠杆成人：肺炎球菌，脑膜炎球菌，金葡菌，肠杆菌科细菌或绿脓杆菌；菌科细菌或绿脓杆菌；其他：厌氧菌，表葡菌，结核杆菌等。其他：厌