公路工程监理用表样表

1、公路工程监理用表样表作者: 日期：公路A1开工预付款支付申请表施工单位： 合同号：监理单位： 编号：致（业主）:根据合同条款第 条规定，我单位已具备申请第 次开工预付款支付条件，现申请支付专用合同条款数据表中约定的开工预付款总额 元的% 的开工预付款 元，请给予审批。附件：相关证明材料。承包人：年 月曰驻地监理工程师意见：签字：年 月曰总监理工程师意见：签字：年 月曰业主意见:签字：年 月曰公路A2材料、设备预付款支付申请表施工单位： 合同号：监理单位： 编号：致（业主）:根据合同条款第 条以及专用合同条款第 _条的规定， 合同约定的材料、设备已进场交货。 材料、设备符合规范要求，存储方法符合

2、要求并经监理工程师认可，现申请支付材料、设备预付款 元，请给予审批。附件：1、材料设备费用凭证或支付单据；2、其他资料承包人：年 月曰驻地监理工程师意见：签字:年 月曰总监理工程师意见:签字：年 月曰业主意见：签字：年 月曰公路A3到场机械设备、管理人员报验单施工单位： 合同号：监理单位： 编号：致（总监理工程师）:我单位根据合同要求，各种施工机械已经到场，行政、技术、质量等管理人员已经到位，请给 予核实。附件：1、到场机械设备清单；2、到场管理人员清单。承包人：年 月曰到场机械设备陈述（监表 A3.1清单附后）到场管理人员陈述（监表A3.2清单附后）驻地监理工程师意见：签字：年 月曰总监理工

3、程师意见：签字：年 月曰公路A3.1到场机械设备清单施工单位： 合同号:监理单位： 编号:序号机械名称型号单位数量新旧 程度自有或租赁备注合同数实到数说明：按照标书所列顺序填写，备注中填写“投标承诺”或“变更”。第 页共页承包人：专业监理工程师：年 月曰公路A3.2到场管理人员清单施工单位： 合同号:监理单位： 编号:姓名性另U职称学历年龄工作岗位备注承包人：专业监理工程师：年 月曰公路A4实施性总体施工组织设计报审表施工单位： 合同号：监理单位： 编号：致（业主）:现上报工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。附件：实施性总体施工组织设计及附件。承包人:年 月曰驻地监理工程师审核

4、意见:签字：年 月日总监理工程师审查意见：签字：年 月曰业主审批意见：签字：年 月曰公路施工单位：A5专项施工方案报审表合同号：致（总监理工程师）:现上报工程的专项施工方案及附件，请予审查和批准。附件：专项施工方案及附件。承包人：年 月曰驻地办专业监理工程师审核意见：签字：年 月曰驻地监理工程师审查意见：签字：年 月曰总监办专业监理工程师审核意见：签字：年 月曰总监理工程师审批意见：签字：年 月曰公路A6工地试验室报审表施工单位： 合同号：监理单位： 编号：致（总监理工程师）:根据合同要求，我们已完成工地试验室的筹建，并已收到项目质监机构出具的“公路工程工地 试验室备案通知书”及项目业主发放的

5、“云南省公路工程工地试验室考核合格证”。现上报 工程工地试验室启用报告及附件，请予审查和批准。附件：承包人：年 月曰驻地监理工程师审查意见：签字：年 月曰总监理工程师审批意见：签字：年 月曰公路A7复测成果报审表施工单位： 合同号：监理单位： 编号：致（业主）：根据合同要求，我们已完成本合同段 至 长m的复测，现将复测成果上报，请予审查批准。附件：1、原始基准点、基准线和基准高程的复测报告；2、地面线复测土石方工程量计算资料；3、其他资料。承包人：年 月曰测量专业监理工程师意见：签字：年 月曰驻地监理工程师意见：签字：年 月曰设计单位意见：签字：年 月曰总监理工程师意见：签字：年 月曰业主意见

6、：签字：年 月曰公路A8工程划分报审表编号:监理单位:致（总监理工程师）：现上报工程分项、分部、单位工程划分表及附件，请予审查和批准。附件：工程分项、分部、单位工程划分表及说明。承包人：年 月曰驻地监理工程师审查意见:签字：年 月曰总监理工程师审批意见:签字：年 月曰公路A9合同工程开工报审表施工单位： 合同号：监理单位： 编号：致（业主）：我单位根据合同要求，已完成施工复测报告和实施性总体施工组织设计的编制上报，并经审查 批准，各项施工准备工作（机构、人员、机械等）已经就绪，请给予批准开工。承包人：年 月曰里程桩号：申请开工日期：附件：1、实施性总体施工组织设计报审表;2、复测成果报审表；3

7、、其他资料。驻地监理工程师审核意见:签字：年 月 日总监理工程师审查意见：签字：年 月 日业主审批意见：签字：年 月 日公路A10 合同工程开工令施工单位：合同号：监理单位：峨山县建制村通畅工程项目监理编 号:致：根据合同通用条款第款的规定，特下达合同工程开工令，请在接到本合同工程开工令后天内开工，工期自年 月 日起计算。监理组长：年 月曰批准开工的合同段里程桩号主要工程内容合同完工时间承包人签收签字:公路A11试验工程施工方案报审表施工单位：合同号：监理单位:编号:致（总监理工程师）现上报工程（桩号）的试验工程施工方案（详见说明和图表），请予审查和批准。附件：试验工程施工方案及主要工艺说明和

8、图表。承包人:年 月曰驻地办专业监理工程师意见:签字:年 月曰驻地监理工程师意见:签字：年 月曰总监办专业监理工程师意见：总监理工程师意见：签字：年 月曰公路A12试验工程施工总结报审表施工单位： 合同号：监理单位： 编号：致（总监理工程师）:现上报工程（桩号）的试验工程施工总结（详见报告和图表），请予审查和批准。附件：试验工程施工总结及主要工艺说明和图表。承包人：年 月曰驻地办专业监理工程师意见：签字：年 月曰驻地监理工程师意见：总监办专业监理工程师意见：签字：年 月曰总监理工程师意见：签字：年 月曰公路A13外购构、配件或设备报审表施工单位： 合同号:监理单位： 编号:致（专业监理工程师）

9、：下列构、配件或设备已按合冋规定进场，请你查验签证，准予使用。承包人：年 月曰序号构、配件或设备名 称规格型号数量进场日期质量状况拟用何处专业监理工程师意见：签字：年 月曰公路A14总体进度计划报审表施工单位：合同号：监理单位：编号：致（业主）现上报工程总体进度计划，请予审查和批准。附件：总体进度计划承包人：年 月曰驻地监理工程师审核意见:总监理工程师审查意见:签字：年月日业主审批意见：签字：年月日公路A15月进度计划报审表施工单位：合同号：监理单位：编号：致（驻地监理工程师）:现上报工程月进度计划，请予审查和批准。附件：月进度计划承包人：年 月曰专业监理工程师审查意见:签字：年 月曰驻地监理

10、工程师审批意见:签字：年 月曰公路A16分项（分部）工程开工申请批复表施工单位： 合同号：监理单位： 编号：致（驻地监理工程师） :根据合同要求，我们已经做好下列工程开工前的准备工作，现申请该分项（分部）工程正式开 工，请予批准。承包人：年 月 日上一步工作检验结果（如果有）申请开工工程项目：计划开工日期：计划完成日期：此项工程负责人姓名：附件：1、进场施工机械设备报验单；2、进场工程原材料报验单；3、人员配备报验单； 4、施工测量放样报验单；5、施工方案及主要工艺报审表；6、工程分包申请批复单（如有）；7、相关试验资料。专业监理工程师意见：签字：年 月曰驻地监理工程师意见：签字：年 月曰公路

11、A16.1进场施工机械设备报验单施工单位： 合同号：监理单位： 编号：分项（分部）工程名称施工里程桩号致（专业监理工程师）：根据合冋要求，以下施工机械设备已经进场且试运行正常，请予查验，并准予使用。承包人：年 月日序 号设备名称型号单位数量进场日期技术状况专业监理工程师意见：签字：年 月曰公路监理单位：编号:A16.2进场工程原材料报验单施工单位：合同号：分项（分部） 工程名称施工里程桩号致（试验专业监理工程师）：下列建筑材料经自检试验，符合技术规范要求，报请验证，并准予进场使用。附件：1、材料出厂合格证书；2、材料试验报告。承包人：年 月日材料名称材料产地采用标准试验编号试验结果用途（用在何

12、工程或部位）本批材料数量试验专业监理工程师意见：签字：年 月 日公路A16.3 人员配备报验单施工单位： 合同号：监理单位： 编号:分项（分部）工程名称施工里程桩号致（专业监理工程师）：下列人员（包括项目负责人、技术负责人及质量、安全、环保等施工管理、自检人员及主要 操作人员）已按工程需要配备相关人员，请予以审查，并准予批准。承包人：年 月日序号姓名性别职务工作岗位备注专业监理工程师意见：签字：年 月 日公路A16.4施工测量放样报验单分项（分部） 工程名称放样部位（桩号）致（测量专业监理工程师）：我单位根据合冋要求，已完成本项工程的施工放线，请给予检验审批。附件：1、施工设计图纸复印件；2、

13、实测地面纵、横断面图；3、施工放线资料、测量记录、计算表等。项目技术负责人：年 月曰测量专业监理工程师意见：签字：年 月曰施工单位：监理单位： 编号:合同号:公路A16.5施工方案及主要工艺报审表施工单位： 合同号:监理单位： 编号:致（驻地监理工程师）：现上报下列工程的施工方案及主要工艺，请给予审批。附件：施工方案及主要工艺（包括组织设计、施工方案及主要工艺、技术控制措施、质量控制 措施、安全生产保证措施、环境保护与水土保持措施等）。项目技术负责人：年 月曰分项（分部）工程名称施工桩号计划开工日期计划完工日期施工方案及主要工艺简要说明：专业监理工程师意见：签字：年 月曰驻地监理工程师意见:签

14、字：年 月曰公路A17工序检验申请批复单施工单位： 合同号:监理单位： 编号:下列作业已完成，施工请予检验。所属分部工程名称分项工程名称工程地点及桩号具体部位检验内容要求到场检验时间年 月日时承包人递交日期、时间 和签字年 月日时签字：监理工程师收件日期、 时间和签字年 月日时签字：监理员、专业监理工程师评述和签字质量证明附件监理员意见：签字：年 月日专业监理工程师意见：承包人收到日期及签字：年 月 日签字：年 月日签字：公路A18分项工程中间交工申请单施工单位： 合同号:监理单位： 编号:致（驻地监理工程师）：下列分项工程业已完工，施工自检合格，质量保证资料齐全，具备中间交工验收条件，申请进

15、 行中间交工验收。承包人：年 月曰序号分项工程名称里程桩号所属分部工程名称要求到现场检验日期：年 月曰承包人递交日期、签字：年 月曰签字：监理工程师收到日期、签字：年 月曰签字：公路A19 中间交工证书施工单位： 合同号:监理单位： 编号:监理机构中间交工内容（桩号、项目 划分、工程项 目、工程数 量）分项工程名称桩号工程数量子目号子目名称单位设计数量变更数量竣工数量施工单位签字申请日期监理接收人接收日期监理机构对施 工单位中间交 工申请的评述 意见及其结论监理机构 负责人签字日期施工单位签字日期A20分部工程质量检验评定表分部工程名称：所属单位工程：所属建设项目：工程部位：（桩号、墩台号、孔

16、号）施工单位：监理单位:施工单位分项工程备注工程名称质量评定实得分权值加权得分等级合计质量等级加权平均分评定意见检验负责人：计算：复核：年 月曰A21单位工程质量检验评定表单位工程名称：所属建设项目：路线名称：工程地点、桩号：施工单位：监理单位：施工单位分部工程备注工程名称质量评定实得分权值加权得分等级合计质量等级加权平均分评定意见检验负责人：计算：复核：年 月曰A22合同段工程质量检验评定表项目名称： 路线名称 起迄桩号： 完工日期 施工单位： 监理单位施工单位单位工程备注工程名称实得分投资额实得分X投资额质量等级合计质量等级合同段评分评定意见检验负责人：计算：复核：年 月曰A23建设项目工

17、程质量检验评定表项目名称： 路线名称 起迄桩号： 完工日期 施工单位： 监理单位施工单位合同段备注合同段名称实得分投资额实得分X投资额质量等级合计质量等级建设项目评分评定意见检验负责人：计算：复核：年 月曰A24工程汇总表工程实得分权值加权得分等级备注加权平均分质量等级计算：复核：年 月曰公路A25工程质量缺陷、隐患报告表施工单位： 合同号：监理单位： 编号：致（总监理工程师）:年月日在工程发生工程质量缺陷、隐患，现报告如下:工程名称：发生时间：发生地点、桩号及部位：发生原因：性质：应急措施：承包人签字、日期签字：年 月 日承包人递交日期、时间、签字年 月 日时签字：监理工程师收到日期、时间、

18、签字年 月 日时签字：公路A26工程质量缺陷、隐患处理方案报审表施工单位： 合同号:监理单位：编号:致（业主）：现上报年 月 日在工程发生的工程质量缺陷、隐患的处理方案，请予审批。附件：工程质量缺陷、隐患处理方案及相关资料 承包人：年 月曰驻地监理工程师审核意见：签字：年 月曰总监理工程师审查意见：签字：年 月曰业主审批意见：签字：年 月曰公路A27工程质量缺陷、隐患处理报验表合同号:施工单位：致（总监理工程师）：已按批准的工程质量缺陷、隐患处理方案对年 月 日发生的工程质量缺陷、隐患进行处理完毕，请予现场检查工程质量缺陷、隐患处理结果。附件：工程质量缺陷、隐患处理报告及相关资料承包人：年 月

19、曰承包人递交日期、时间、签字年 月日时签字：要求检查日期年 月日监理工程师收到日期、时间、签字年 月日时签字：驻地监理工程师意见：签字：年 月曰总监理工程师意见：签字：年 月曰监理单位：编号:公路A28工程质量事故报告表工程名称地点（桩号）时间年 月曰 时分性质人员伤亡经济损失（元）事故描述：应急措施：承包人签字、日期签字：年 月 日承包人递交日期、时间、签字年 月日时分签字：监理工程师收到日期、时间、签字年 月日时分签字：业主收到日期、时间、签字年 月日时分签字：施工单位：监理单位： 编号:合同号:公路A29工程质量事故处理方案报审表施工单位： 合同号：监理单位： 编号：致（业主）:现上报

20、年_月_日在工程发生工程质量事故的处理方案，请予审批。附件：质量事故处理方案及相关资料承包人：年 月曰驻地监理工程师审核意见：签字：年 月曰总监理工程师审查意见：签字：年 月曰业主审批意见：签字：年 月曰公路施工单位：A30工程质量事故处理报验表合同号：监理单位：编号:致（总监理工程师）：已按批准的工程质量事故处理方案对年月日发生的工程质量事故进行处理完毕，请予现场检查工程质量事故处理结果。附件：工程质量事故处理报告及相关资料承包人：年月日承包人递交日期、时间、签字年月日时签字：要求检查日期年月日监理工程师收到日期、时间、签字年月日时签字：驻地监理工程师意见:签字:年 月曰总监理工程师意见:签

21、字：年 月 日峨山县双龙路建制村通畅工程 公路A31工程暂停令施工单位： 临沧搏海建筑有限公司合同号：TC-1302监理单位：峨山县建制村通畅工程项目监理组编 号：TC-1302-1致（承包人）王玉先生:下列工程从2014 _年04月21_日15 _时起暂停施工，望严格按照本指令要求执行，完成后报监理工程师进行检验，检验合格后凭工程复工指令复工。驻地/总监理工程师：年 月 日停工范围（桩号及工程名称）：K5+000-K10+000水泥混凝土面层，施工工序停工。停工原因：1、混凝土面层工程实体存在质量隐患。2、施工现场技术人员不到位。3、施工工艺存在质量隐患。停工依据：1、公路工程评定标准，混凝

22、土路面施工技术标准。2、峨山县农村公路管理办法。停工后的要求：1、查清混凝土面层实体存在的质量隐患，并查出解决办法。2、要求按规定技术人员到位。3、解决施工工艺存在的隐患，并能达到规范要求。承包人签收、日期、时间签字：年 月 日时公路A32 复工申请施工单位： 合同号：监理单位： 编号：致（驻地/总监理工程师）：签于第号工程暂停令所指工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明及相关附件。承包人：年 月曰承包人递交日期、时间、签字年 月 日时签字：监理工程师收到日期、时间、签字年 月 日时签字：专业/驻地监理工程师意见：签字：年 月曰驻地/总监理工程师意见：签字：年 月

23、曰公路A33工程复工令施工单位：合同号：监理单位：编号：致（承包人）：下列工程从年 月 日时起同意恢复施工，望严格按照本指令要求执行。驻地/总监理工程师：年 月 日复工范围（桩号及工程名称）复工理由:复工依据:复工后的要求:承包人签收、日期、时间签字：年 月 日 时公路A34合同段交工验收申请施工单位： 合同号：监理单位： 编号：致（总监理工程师）：我单位已完成合冋约定的全部工程内容；各方就合冋变更的内容达成书面一致意见；已按公 路工程质量检验评定标准及相关规定对工程质量自检合格；监理单位对工程质量评定合格；质量 监督机构对工程质量进行了检测，并出具了检测意见，检测意见中需整改的问题已经处理完毕；竣 工文件已按工程档案管理的有关要求内容收集整理及归档；