老年人血脂异常的特点及治疗

1、仅供个人参考老年人血脂异常的特点及治疗老年人血脂异常的特点随年龄增长，脂蛋白代谢发生许多改变，与激素水平的变化有关。儿童时期高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)水平通常较高，而 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平通常较低。进入青春期后，男性 HDL-C水平开始下降，并持续低于女 性，与两性间睾酮水平的差别有关；LDL-C水平在男性和女性均逐渐升高，但在女性由于雌激素的影响LDL-C的上升幅度小于男性。绝经期后，女性LDL-C水平明显上升并超过男性，欧美国 家报道女性总胆固醇(TC)和LDL-C水平60岁达高峰，而男性于 50岁左右即达高峰，70岁后开始下降，国人的研究结果显示达高峰年龄较欧美国

2、家推迟 10年左右。年龄相关的血脂谱的改变为体内脂质转运和代谢上某些环 节变化的结果。人体肝细胞表面 LDL受体数量随年龄增长而逐 渐减少，致使LDL-C分解代谢率降低，血循环中 LDL-C升高。另外，老年人自肠道吸收胆固醇增加，或胆汁中排泄胆固醇减少，肝脏的胆固醇储量增加，通过反馈机制抑制LDL受体的表达。老年期的脂肪组织增加，胰岛素抵抗等因素加速体内脂解 作用，为肝脏合成极低密度脂蛋白(VLDL)提供较多的游离脂肪 酸，常表现为高胰岛素血症，糖耐量降低，高甘油三酯血症，低 HDL-C和LDL增多，后者易于氧化，具有较强的致动脉粥样硬化性。老年人血脂异常与冠心病长期以来对老年人血脂异常与冠心

3、病的关系存有争议， 可能 与衰老过程有直接或间接相关的因素易于掩盖血脂异常对冠心 病的影响有关。 近年来越来越多的研究显示， 血脂异常是老年冠 心病进展和再发冠脉事件的独立预测因子， 在老年人中引起冠心 病的绝对危险度高于一般成年人。根据 Framingham 研究资料，虽然 70 岁以上老年男性血浆 TC 水平不能预测冠心病的危险， 但在女性直至 90 岁血浆 TC 水 平仍可预测冠心病的危险。血浆高 HDL-C 水平在任何年龄段均 与心血管病死亡率呈负相关性， TC/HDL-C 比值对 80 岁以上老 年人仍可预测冠心病事件的危险。Kaiser 老年冠心病研究发现高胆固醇血症是老年男性发生

4、冠心病的重要危险因素，并且血脂异常在 65 岁以上老年人发生冠心病的绝对危险性明显高于年轻人， 主要由于老年人冠心病死亡的绝对危险度较高。著名的 Honolulu 心脏研究认为，血脂异常是老年男性发生 冠心病的独立危险因素。但是，关于 85 岁以上老年人血脂异常 与冠心病关系的研究资料仍十分有限。老年人降脂治疗对冠心病的防治国际上多项大规模的临床试验表明， 无论在降脂疗效、 药物 的不良反应或实验室检查的异常发现等方面老年人与非老年人 均相同。更重要的是， 在涉及冠心病一级预防和二级预防的大型 临床试验中，他汀类治疗使 LDL-C 水平的降低可减少冠心病的 危险和各种原因的病死率约 30%，与

5、非老年人的疗效相同。有关冠心病的二级预防，在 CARE 研究中 6575 岁老年患 者接受普伐他汀治疗使主要冠脉事件降低32%，包括冠心病死亡降低 45%，脑卒中降低 40%。治疗 1000 例老年患者可防止 225 例因心血管病的住院， 而在 65 岁以下患者每治疗 1000 例可预防 的心血管病住院为 121 例。在 4S 研究中辛伐他汀治疗使各种原因的病死率降低34% ，主要是由于冠心病的病死率降低 43%。虽然老年人和 65 岁以下 中青年人的主要冠心病事件的相对危险度的降低是相同的， 但绝 对危险度的的降低在老年人为非老年人的二倍， 这是因为随年龄 增长病死率明显增加。从 4S、 C

6、ARE 和 LIPID 三项研究结果来看，治疗的总的绝 对效果是相似的， 尤其是老年组更有绝对明显效果， 因为老年组 事件的发生率更高， 为老年患者降低胆固醇治疗益处提供了有力 的佐证。有关冠心病的一级预防， AFCAPS/TexCAPS 研究中 65 岁以 上老年人首次急性冠脉事件发生率降低32%，与 65 岁以下人群降低38%相近。最近发表的心脏保护研究（HPS）入选80岁以下各种年龄段人群，包括 65岁以下、 6569 岁、 7074 岁，以及 75 岁以上人群的疗效相同。老年人辛伐他汀40mg/天治疗可减少心肌梗死、脑卒中、冠 脉再血管化的发生率达 1/3 以上，并且与一般成年人相比未

7、见药 物的不良反应率增加。老年人降脂治疗的安全性评价由于老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗， 加之 老年人有不同程度的肝肾功能减退， 药物的代谢动力学改变， 易 于因药物的相互作用而发生不良反应。一项调查结果表明， 年龄、 所患疾病的慢性疾病和严重程度 是发生药物相互作用的主要危险因素。另有统计结果显示， 47% 的 75岁以上老年人服用 5 种或以上药物，随服用药物数量的增 多，发生药物相互作用的几率显著增加： 服用 2 种药物发生药物 的相互作用约为 18%，4 种药物增至 50%，8 种药物可高达 90%， 可见老年患者易于发生药物的不良反应， 并且是多种因素作用的 结果。然而，

8、大规模的临床试验却未发现他汀类药物在老年患者中 不良反应增加的证据。 对老年人应用氟伐他汀的安全性和耐受性 的临床研究表明，氟伐他汀治疗老年高胆固醇血症患者是安全 的，未发生严重的不良反应， 对药物的耐受性和退出试验的人数 与安慰剂组比较无差别。PROSPER 研究 (Prospective Study of Provastatin in the Elderlyat Risk)对70岁以上老年患者的前瞻性研究也显示，尽管平均每 例老年患者服用 3.6种药物，普伐他汀组患者最多用药达 16 种， 安慰剂组达 14 种，但合并使用普伐他汀未见明显的副作用，肝 酶的升高和肌痛的发生率与安慰剂组相同。

9、老年人降脂治疗的现状尽管循证医学提供了老年患者接受降脂治疗的有效性和安全性的有力证据， 但在老年人中进行的调查结果显示， 对老年人的高胆固醇血症存在明显的治疗不足现象。 这种现象一方面反映在老年人群较少进行全面的普查， 另一方面与患者和临床医师对老年血脂异常症未给予足够的关注有关， 更多地考虑到药物的安全性，以及药物治疗的费用等。心血管健康研究(Cardiovascular Health Study)对5000名在社区居住的65岁老年人进行的随访研究资料显示，19891990年中仅有 4.5%有降脂治疗适应证的男性和 5.9%的女性使用了降脂药物，到 19951996 年也仅分别上升到 8.1

10、%和 10.0%。 我们对我院 19972002年 60 岁以上因不稳定性心绞痛住院 治疗的老年患者进行回顾性调查， 分析出院时他汀类药物的使用 情况和血清总胆固醇水平的达标情况。虽然从1997 开始他汀类药物在不稳定性心绞痛患者中的应用有逐年增长的趋势(从 1997年的 7.2%上升至 2002 年的 25%)，但仍存在明显的不足，血清总胆固醇水平的达标率（V4.68mmol/L）较低（1997年为27.2%,2002 年为 42%），与国际上的调查结果非常相似。分析其原因，一方面可能与对 75 岁以上老年患者使用他汀类药物安全性的顾虑有关， 另一方面也发现临床医师对急性冠脉综合症的病理生理

11、机制的认识还有待提高。 一些患者在住院早期（非 24小时内 ）血清总胆固醇水平在正常范围， 但出院时总胆固醇水平增高却未给予治疗。 应加强对老年人降脂治疗的宣传， 提高认识。降脂药物在老年人中的合理使用降脂药物用于老年冠心病的一级预防和二级预防是一个长期的治疗过程， 许多老年患者接受降脂治疗的同时需使用其他药物来治疗其他并存疾病，因此药物的相互作用应当引起重视。从药代动力学角度， 许多药物间的相互作用是通过抑制或诱 导细胞色素 P450 的同工酶完成的，而 50%以上临床可用的药物 通过此酶代谢， 其中部分药物之间的相互作用是由于对细胞色素 P450-3A4 同工酶的抑制作用。他汀类药中除普伐

12、他汀外均由细胞色素 P450 同工酶进行生 物转化，其中洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀和西立伐他汀通 过细胞色素 P450-3A4 同工酶代谢，如同时应用细胞色素 P450-3A4 的抑制剂，如唑类抗真菌药、一些大环内酯类抗生素 以及抗抑郁药， 可能会提高他汀类药物的血药浓度， 增加发生药 物不良反应的危险。氟伐他汀主要通过细胞色素 P450-2C9 代谢，除与华法令合 用可有潜在的药物相互作用外，与地高辛、烟酸、红霉素、环孢 霉素 A 及贝特类药物合用均无显著的相互作用，在临床上需多 种药物联合使用时可考虑作为首选。为了安全使用他汀类和贝特类降脂药物， 建议在老年人中注 意以下几点：1起始剂

13、量不宜过大，在监测肝功能和血肌酸激酶 (CK) 条 件下逐渐增加剂量。如转氨酶超过正常上限 3 倍，应暂停给药。 由药物引起的肝功能损害一般出现在用药 3 个月内，停药后可逐 渐消失。定期监测 CK，如CK超过正常上限10倍应暂停用药。2肌病是由于肌溶引发的严重的不良反应，表现有肌痛、 肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血 CK 升高超过正常上限 10 倍，肌病时应停药。及时发现并停药，绝大多数肌病症状自 行缓解消失。 横纹肌溶解进一步发展可引起急性肾功能衰竭。 用 药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况， 如败血症、 创 伤、大手术、低血压和抽搐等，以暂停给药。3治疗严重的混合型高脂血症

14、需他汀类与贝特类或烟酸类 联合使用时， 宜根据药物的药代动力学特点， 选择发生药物的相 互作用较少的药物，如氟伐他汀，并从各自的小剂量开始，严密 观察不良反应，监测肝功能和 CK。近十多年来降脂药物已在全世界成千万计的患者中应用， 在我国也已广泛使用，虽然有个别病例出现肌病， 但在及时停药处 理后症状消失，我国尚无因用降脂药而死亡的报告。在老年人这一特殊人群中，只要掌握好用药指证，严密监测药物的不良反应， 降脂药物的应用必然对老年冠心病的防治发挥重要的作用。不得用于商业用途仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and resear

15、ch; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to员bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymoiflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMucno 员 B30BaTbCEb KOMMepqeckuxqe 员 ex.以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f Studier, Forschung,