水泥砂石子及配合比设计委托单

1、广德方汇建设工程检测中心有限公司水泥、砂、石子及配合比设计委托单 委托编号： 检测项目水泥凝结时间水泥安定性水泥强度砂分析(含沙量、细度模数）石子分析（含泥量、颗粒级配）混凝土配合比设计砂浆配合比设计委托单位广德县人民医院工程名称广德县人民医院静配及影像中心工程工程编号297联系人联系电话见证单位广德建达监理有限公司见证人提交报告日期样品状态试样编号设计等级M5混合砂浆坍落度或稠度mm用于结构部位主体有效无效设计等级坍落度或稠度mm用于结构部位有效无效设计等级坍落度或稠度mm用于结构部位有效无效设计等级坍落度或稠度mm用于结构部位有效无效水泥品种PC32.5生产厂家安徽郎溪南方水泥有限公司出厂

2、日期出厂批号试验后样品处置有效无效强度等级PC32.5Mpa代表数量200t委托方领回留样报损有效无效砂类别河砂产地广德代表数量600 t委托方领回留样报损有效无效石子类别产地代表数量委托方领回留样报损有效无效掺合料A生产厂家型号委托方领回留样报损有效无效掺合料B生产厂家型号委托方领回留样报损有效无效外加剂生产厂家型号委托方领回留样报损有效无效填写说明1、本表适用于砂、石、水泥检测及配合比设计委托书。2、委托书应按检测内容填写。3、委托书填写内容应正确、完整、字迹清楚、并不得涂改4、委托书填写一式两份，其中一份检测单位留档，另一份委托单位留存。见证说明送检式样有真实性、代表性。见证人签字：见证

3、单位（章）：收样说明送样人送样日期收样人收样日期地址:广德经济技术开发区光藻路 联系电话：05636027010 传真：05636988710 投诉电话：0563广德方汇建设工程检测中心有限公司水泥、砂、石子及配合比设计委托单 委托编号： 检测项目水泥凝结时间水泥安定性水泥强度砂分析(含沙量、细度模数）石子分析（含泥量、颗粒级配）混凝土配合比设计砂浆配合比设计委托单位广德县人民医院工程名称广德县人民医院静配及影像中心工程工程编号297联系人联系电话见证单位广德建达监理有限公司见证人提交报告日期样品状态试样编号设计等级坍落度或稠度mm用于结构部位主体有效无效设计等级坍落度或稠度mm用于结构部位有

4、效无效设计等级坍落度或稠度mm用于结构部位有效无效设计等级坍落度或稠度mm用于结构部位有效无效水泥品种PC32.5生产厂家安徽郎溪南方水泥有限公司出厂日期出厂批号试验后样品处置有效无效强度等级PC32.5Mpa代表数量200t委托方领回留样报损有效无效砂类别产地代表数量委托方领回留样报损有效无效石子类别产地代表数量委托方领回留样报损有效无效掺合料A生产厂家型号委托方领回留样报损有效无效掺合料B生产厂家型号委托方领回留样报损有效无效外加剂生产厂家型号委托方领回留样报损有效无效填写说明1、本表适用于砂、石、水泥检测及配合比设计委托书。2、委托书应按检测内容填写。3、委托书填写内容应正确、完整、字迹

5、清楚、并不得涂改4、委托书填写一式两份，其中一份检测单位留档，另一份委托单位留存。见证说明送检式样有真实性、代表性。见证人签字：见证单位（章）：收样说明送样人送样日期收样人收样日期地址:广德经济技术开发区光藻路 联系电话：05636027010 传真：05636988710 投诉电话：0563广德方汇建设工程检测中心有限公司水泥、砂、石子及配合比设计委托单 委托编号： 检测项目水泥凝结时间水泥安定性水泥强度砂分析(含沙量、细度模数）石子分析（含泥量、颗粒级配）混凝土配合比设计砂浆配合比设计委托单位广德县人民医院工程名称广德县人民医院静配及影像中心工程工程编号297联系人联系电话见证单位广德建达

6、监理有限公司见证人提交报告日期样品状态试样编号设计等级坍落度或稠度mm用于结构部位主体有效无效设计等级坍落度或稠度mm用于结构部位有效无效设计等级坍落度或稠度mm用于结构部位有效无效设计等级坍落度或稠度mm用于结构部位有效无效水泥品种生产厂家出厂日期出厂批号试验后样品处置有效无效强度等级Mpa代表数量t委托方领回留样报损有效无效砂类别河砂产地广德代表数量600t委托方领回留样报损有效无效石子类别产地代表数量委托方领回留样报损有效无效掺合料A生产厂家型号委托方领回留样报损有效无效掺合料B生产厂家型号委托方领回留样报损有效无效外加剂生产厂家型号委托方领回留样报损有效无效填写说明1、本表适用于砂、石、水泥检测及配合比设计委托书。2、委托书应按检测内容填写。3、委托书填写内容应正确、完整、字迹清楚、并不得涂改4、委托书填写一式两份，其中一份检测单位留档，另一份委托单位留存。见证说明送检式样有真实性、代表性。见证人