临床传染性单核细胞增多症护理查房

传染性单核细胞增多症护理查房古·

提高责任护士对传染性单核细

胞增多症的·

病情观察及护理能力·

操作中培养严谨、

一丝不苟的

工作态度，体现爱伤观念·

真正做到关心、体贴患者。·

能够掌握传染性单核细胞增多症相关基础知识知识目标能力目标思政目标授课目标目录疾病相关知识病例汇报③

护理评估护理诊断与护理措施疾病相关知识1传染性单核细胞增多症(简称“传单”),英语：Infectiousmononucleosis,缩写“IM”,别名mono、glandular

fever、Pfeiffer's

disease、Filatov's

disease是

由EB

病毒

(Epstein-Barr

virus)

引起的一种急性传染病，全球超过90%的成人曾感染EB病毒，

但仅25%~75%的感染者会发病，多见于青少年和年轻成人典型临床“三联征”为发热、咽峡炎和颈部淋巴结肿大，可伴有肝脾肿大，典型外周血特征为淋巴

细胞和异型淋巴细胞增加。IM

是一种良性自限性疾病，多数预后良好，但也可发生如上气道梗阻、脑炎、脑膜炎、心肌炎、

溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症，少数可出现噬血细胞综合征等严重并发症，需要仔细InfectiousMononucleosis疾病概述评估和随访。病原学：EB

病毒(Epstein-Barr

virus,EBV)

为疱疹病毒科，γ亚科，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒，主要通过唾液传播，也可经输血传染。EBV是一种重要的肿瘤相关病毒，与部分鼻咽癌、胃癌和淋巴瘤等肿瘤性疾病的发生有关。·Sorethroat·Fatigue·Fever·Swollen

lymphnodesEpstein-Barr临床表现1.

发热：体温可达39~40℃,持续1~2周2.

咽峡炎：咽痛、扁桃体肿大伴白色渗出物3.

淋巴结肿大：颈部最常见(占80%~95%),其次为腋下、腹股沟4.

肝脾肿大：半数患者脾脏轻度肿大(需警惕脾破裂风险),10%出现肝肿大5.

皮疹：通常表现为泛发性红色斑丘疹，约占10%至45%的病例·

血常规：变异淋巴超过10%或绝对值超过1.0×109/L·

EBV

抗体检测：阳性(特异性)·

血清嗜异凝集抗体试验：阳性(非特异)·

EBV-DNA

的实时定量PCR

检测·

肝功检查：B

超显示肝脾肿大，血常规显示肝功异常·

脊髓常规：以排除嗜血现象

实验室检查：Epstein-BarTvirus

Transmission

Postenior

cervicalymphadenopathy临床诊断病例：满足下列任意3项临床表现及任一项非特异性实

验室检查确诊病例：满足下列任意3项临床表现及任一项原发性EBV感染的

实验室证据1.临床表现(1)发热；(2)咽峡炎；(3)颈淋巴结肿大；(4)肝脏肿大；(5)脾脏肿大；(6)眼睑水肿2.原发性EBV感染的实验室证据(1)抗

EBV-CA-IgM

和抗EBV-CA-IgG抗

体阳

性，

抗EBV-NA-IgG阴性；(2)单

一抗

EBY-CA-IgG

抗体阳性，且EBV-CA-1gG低亲和力抗体3.非特异性实验室检查(1)外周血异型淋巴细胞比例≥0.10;(2)6岁以上儿童外周血淋巴细胞比例>0.50或淋巴细胞

绝对值>5.0×10⁹/L诊断标准：表

1

传染性单核细胞增多症的诊断依据Infectiousmononucleosis且

为传染性单核细胞增多症为良性自限性疾病，多数预后良好，以对症支持治疗为主。1.一般治疗包括急性期应注意休息，如肝功能损伤明显应卧床休息，并按病毒性肝炎给予护肝降酶治疗。2.不推荐常规抗病毒治疗。病情重、进展快或有并发症者可进行抗病毒治疗，热退后可考虑停用，并发脑炎者

可适当延长至2~3周。3.抗菌药物的使用方面如合并细菌感染，可使用敏感抗菌药物，但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起超敏反

应，加重病情。

治疗原则：4.糖皮质激素的应用方面，如发生上气道梗阻、脑炎、脑膜炎、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症的重症患儿，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状，泼尼松1mg/(kg·d)(每日最大剂量不

超过60mg)

或等效激素。5.防治脾破裂，应避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作。6.①限制或避免运动，由于IM

后脾脏的病理改变恢复很慢，因此，患儿尤其青少年应在症状改善2~3个月才能剧烈运动；②进行腹部体格检查时动作要轻柔；③注意处理便秘；④应尽量少用阿司匹林降温，因其可能诱发脾破裂及血小板减少。

治疗原则：病例汇报1主诉：反复发热伴淋巴结肿大一周现病史：近1周前患儿无明显诱因出现发热，峰值达40℃,无寒战抽搐，伴有流涕鼻塞，并发现颈部淋巴结肿大，偶有咳嗽，无呕吐腹泻，无气促气喘，无口吐白沫，无呼吸费力，无嗜睡、精神萎

靡，无皮疹，到人民医院就诊，考虑“传染性单核细胞增多症”收住院治疗(4.16～4.20),但具

体诊治不详(家长未带出院小结来我院),仍有反复发热，且颈部淋巴结肿大无消退，精神稍疲倦，

纳食减少，昨日到广州市妇女儿童医院中心就诊，给予口服“小儿氨酚黄那敏颗粒，盐酸伐昔洛韦

分散片”等治疗，症状无缓解，为进一步明确诊治，今来我院门诊就诊，以“传染性单核细胞增多症”收入PICU

住院。入院后给予告病重，重症监护，心电血氧饱和度监测，吸氧，静注人免疫球蛋

白(400mg/kg*3～5天),哌拉西林/他唑巴坦、希舒美抗感染，谷胱肝肽护肝，脾大注意休

息，避免剧烈运动和跌倒，以防脾破裂，退热补液及对症支持治疗。4.23因患儿体温仍有反复，但精神状态好转，生命体征稳定于今天转入我科。姓名性别年龄入院时间病史叙述人王XX男6岁202X-06-2311:48家属代诉病情介绍既往史：否认“葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症”、“地中海贫血”等遗传代谢病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认手术、外伤史，否认输血史。出生史：第2胎第2产，足月顺产，出生：体重3.4kg母妊娠史：无特殊家族史：无入院诊断：1.传染性单核细胞增多症2.败血症?3.粘膜皮肤淋巴结综合征(川崎病)?出院诊断：1.传染性单核细胞增多症2.链球菌感染3.支气管肺炎病情介绍患儿于20XX-0X-2311:52由PICU转入我科。生命体征T:37℃;P:110次/分；R:22次/分；BP:96/60mmHg;身高：110cm;体重：18kg一般情况营养好，精神正常，神志清楚。专科情况神志清楚，精神一般，全身皮肤未见皮疹及皮下出血。呼吸不促，未见轻度吸气

性三凹征，双侧眼睑轻度浮肿，颈部可及多个肿大淋巴结，无明显触痛，皮温正

常

，鼻塞，鼻腔可见黄色分泌物，唇周无发绀，口唇尚红润，咽充血，双侧扁桃体

Ⅲ度肿大，可见脓性分泌物。张口呼吸，入睡时有鼾音，偶有咳嗽，双肺呼吸音粗

,未闻及啰音；心音有力，律整，未及杂音；腹部平，腹肌软，全腹无压痛，肝

未及肿大，脾肋弓下约3CM可触及，肠鸣音正常，肢端暖，

CRT<2秒；双下肢无浮肿，病理反射检查未引出。入科情况一项目日期EB病毒DNA荧光定量(lu/ml)流感嗜血杆

菌

D

N

A定性抗O(lu/ml)谷草转氨酶(U/L)谷丙转

氨酶(U/L)血沉(ESR)(mmh)化脓性

链球菌肺炎支原体IgM抗体参考范围<10000-2009-5015-400-15<1:404月16日527000-阳性1:3204月20日-67--4月23日阳性阳性2994771864月29日5248肝功八项+肾功一组+心肌酶四项+免疫球蛋白及补体五项+ASO结果回示无异常实验室检查白细胞8系列14月16日

4月17日

4月18日实验室检查异型淋巴细胞4月23日4月19日月19日2

1

日月3日系列1262015104444444信日4

月BZ44日症状体征：无鼻塞、流涕，无张口呼吸，入睡时无鼾音。4.27

4.28症状体征：体温正常鼻塞、流涕减轻。治疗增加：布地奈德+博利康

尼压缩雾化BID治疗停止：肾上腺超声雾化症状体征：双眼睑浮肿，有咳嗽、痰鸣、

鼻塞、流涕、颈部可及多个肿大淋巴结，

咽充血，双侧扁桃体Ⅲ度肿大，可见脓性

分泌物，张口呼吸，入睡时有鼾音，脾肋

弓下约3CM

可触及，体温热峰40.3℃。治疗：布地奈德+异丙托溴铵压缩雾化BID,

肾上腺超声雾化BID,

注射用哌拉西林Q8H,

注射用谷胱甘肽QD,穴位贴QD,阿奇霉

素口服QD,

扑尔敏口服TID症状体征：双眼睑无浮肿，

咳嗽、痰鸣减轻、颈部淋巴

结无肿大，咽充血减轻，双

侧扁桃体度肿大，未见脓性

分泌物，肝、脾肋弓下约3CM可触及。症状体征：体温热峰40℃,

双侧扁桃体Ⅲ度肿大，脓性

分泌物减少。治疗增加：鼻负压置换once,

头孢曲松钠QD治疗停止：哌拉西林。症状体征：体温热峰40℃,

肝肋下3CM

可触及。治疗增加：鼻负压置换once,

静丙15g症状体征：体温热峰38.2℃治疗增加：鼻负压置换once,静丙

15g,

甲泼尼龙琥珀酸钠BID病情介绍4.23

4.24

4.25

4.264.30

出

院4.29护理评估高级健康评估-五维度高级健康评估√指的是个体在不断适应内外环境变化的过程中所维持的生理、心理、社会、情绪、精神方面的动态平衡状态。√通过动态地收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题的生理、心理、社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而作出护理诊断的过程。高级健康评估疾病病症健康状况生理功能风险并发症自理能力现病史及治疗经过同前既往史、家族史无特殊个人史出生史G2P2,胎龄38周+3。生产方式：顺产无室息史。用药史小儿氨酚黄那敏颗粒，盐酸伐昔洛韦分散片症状与体征T:37℃;P:110次/分；R:22次/分；BP:96/60mmHg;双侧眼睑轻度浮肿，颈部可及多个肿

大淋巴结，无明显触痛，鼻塞，鼻腔可见黄色分泌物，咽充血，双侧扁桃体Ⅲ度肿大,可见脓性分泌物。偶有咳嗽，双肺呼吸音粗，肝

、(1)患者所患疾病、临床症状体征(2)相应的辅助检查结果变化：

实验室检查、影像学、病理学、以及其他特殊检

查结果维度一：疾病及其症状体征、辅助检查结果的动态变化从患者的首次评估单、医嘱、护理记录单、体温单、检查检验报告单等提取护理评估生命体征23/4-26/4反复发热，2714体温恢复正常，生命体征平稳。意识/神志清醒饮食/二便食欲减退，大小便正常营养体重18Kg,身高110cm皮肤情况双侧眼睑轻度浮肿，皮肤粘膜未见苍白、黄染，皮肤弹性良好肌力活动肌力正常语言行为清楚心里健康家长积极配合治疗社会关系与支持爷爷奶奶、爸爸妈妈轮流照顾，家庭关系好，经济可维度二：健康状况及相关行为

护理评估呼吸系统咳嗽、闻及痰鸣音，鼻塞，鼻腔可见黄色分泌物，咽充血，双侧扁桃体Ⅲ度肿大，可见脓

性分泌物，张口呼吸，入睡时有鼾音，胸片：支气管肺炎呼吸道病原体核酸检测十五项

(HY):

化脓性链球菌(+),流感嗜血杆菌(+),支原体(+),EB病毒阳性(+)消化系统谷草转氨酶77U/ML,谷丙转氨酶186U/ML,肝、脾肋弓下约3CM可触及，高蛋白质、高维生素、高热量的流质、半流质、软质饮食，消化可泌尿系统正常运动系统活动正常神经系统无异常反射内分泌代谢系统颈部可及多个肿大淋巴结生殖系统正常电解质酸碱平衡正常维度三：生理功能

护理评估一认知功能正常吞咽功能好躯体活动和移动功能可自由活动日常生活活动能力自理能力评分为70分，轻度依赖感觉功能疼痛评分0分排泄功能大小便正常交流功能正常社会功能正常维度四：ICF

自理能力护理评估压力性损伤风险压力性损伤评分5分跌落风险跌倒/坠床风险评分10分肌力下降与肌肉萎缩未发生维度五：风险与并发症护理评估护理问题与护理措施41

体温过高：与感染有关现存护理问题清理呼吸道无效：2与呼吸道分泌物过多、黏稠，患儿体弱、无力排痰有关3

舒适度改变：与扁桃体肿大有关4

潜在并发症：肝脾破裂与肝、脾肿大，肝功能异常有关主要护理问题通过五个维度的高级健康评估，找出该患儿目前的健康问题护理问题主客观因素护理目标护理措施体温过高：与感染有关1.入科当天体温热峰

40.3℃。2.

白细胞13

.

26X109/L,C-

反

应蛋白22.9mg/L,降

钙素原0.74ng/L。患儿体温正常。1.严格执行隔离制度，同病种安置于一间病房，对患儿采取血液、体液隔离

措施，告知患儿不要随地吐痰、吐唾液。2.发热期间，护士加强病情观察，定时测体温，掌握体温动态。对于体温低于

38.5℃的发热患儿，可采用温水擦浴等物理措施降温；体温高于38.5℃的患

儿，物理降温的同时可遵医嘱给予补液、使用抗生素和退热剂，行降温揩施后30

min测量体温，了解降温效果。(4月23日-25日患儿体温最高40℃,报告医生予布洛芬混悬液口服，4月26日-4月30日患儿无发热)3.及时补充营养和水分，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或

半流质，(如稀饭、牛奶、鸡蛋羹等),少食多餐，鼓励患儿多饮水，以补充发热消耗的大量能量和水分，并促进毒素和代谢产物排出。休息可减少能

量的消耗，有利于机体康复。患儿高热时应卧床休息，低热时可酌情减少活

动，提供患儿良好的休息环境，保持室内通风。护理措施护理问题主客观因素护理目标护理措施体温过高：

与感染有关1.入科当天体温

热峰40.3℃。2.

白细胞13.26X109/L,

C-反应蛋白22.9mg/L,降钙

素原0.74ng/L。患儿体温正常。4.遵医嘱静脉补液约650-750毫升/天，指导少量多次饮温水，每次量为30-50毫升、一天8-10次，患儿无出现大量出汗、虚脱等情况，尿量每日约700毫升，入量输液+饮食+喝水=出汗量+尿量，出入量大致平衡。5.患儿发热时由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，且抵抗力下降，

有利于病原体生长、繁殖，(指导患儿晨起、餐后、睡前协助患

儿漱口，保持口腔滑洁)。在退热期，往往大量出汗，应随时擦

干汗液，更换床单和衣服，选择柔软、宽松、舒适的衣服，防止

受凉，保持皮肤清洁、干爽。6.遵医嘱使用抗生素治疗，(予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠组Q8H(23/4-24/4)。注射用头孢曲松钠QD(25/4-29/4)组静脉滴注

)。护理评价：X

月XX

日患儿体温正常，炎症指标正常护理措施护理问题主客观因素护理目标护理措施清理呼吸道无

效

：与呼吸道分泌

物过多、黏稠

有关1.20/4、26/4胸片结

果回示：支气管肺炎2.患儿咳嗽、痰鸣、

鼻塞、流涕。3.呼吸道病原体核酸

检测十五项(HY):化脓

性链球菌(+),流感嗜血杆菌(+),

支原体(+),EB病

毒阳性(+)患儿鼻塞减轻，

呼吸道通畅。·及时清除患儿口鼻分泌物。(26-27日遵医嘱每日鼻负压置换)·每2h变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。·指导拍背排痰的的正确方法，避免因拍背力度过大及拍背位置

不对，导致肝脾破裂。·指导患儿进行有效的咳嗽，帮助清除呼吸道分泌物。有效雾化

吸入有利于痰液咳出。·遵医嘱使用抗生素，予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠组Q8H(23/4-24/4)注射用头孢曲松钠QD(25/4-29/4)组静脉滴

注，阿奇霉素口服QD。护理评价：X月XX日患儿无鼻塞、流涕，XX日咳嗽较前减轻，无痰鸣。护理措施护理问题主客观因素护理目标护理措施舒适度改变：与扁桃体肿大

有关1.双侧扁桃体Ⅲ度肿大，可见脓性分泌物。

2.张口呼吸，入睡时有鼾音。患儿扁桃体肿大较前消退或扁桃体无肿大，入睡

时无鼾音。1.鼓励患儿