耳鼻喉常用诊疗操作规范法

1、I 、 额镜的使用法额镜的镜面是一个能聚光的凹面反光镜，焦距约 25cm,中央有一小孔，镜体借一转动灵 活的双球状关节联结于额带上。戴额镜和对光是耳鼻喉科的一项最基本的操作。【目的】 将光线准确地反射、聚焦到耳、鼻、咽喉等部位以便于检查。【 操作方法及步骤 】1. 调节额镜：先调节双球状关节的松紧，使镜面既能灵活转动而又可置于任何位置上均 不松滑下坠为度。然后调节额带圈使适合检查者头围大小。2. 戴镜：将额镜戴在头部，将双球状关节拉直，镜面与额面平行，镜孔正对检查者平视 时的左眼或右眼，远近适宜。3. 对光：先调整光源，使光源投射到额镜上，再调整额镜镜面，将光线反射、聚焦到要 检查的部位，检查

2、者的视线通过镜孔正好看到反射的焦点光，进行检查。【 注意事项 】1. 随时保持瞳孔、镜孔、反光焦点和检查部位成一直线，方能看清楚被照明了的检查部 位。2. 养成“单眼视”的习惯（但另眼不闭） ，即只用带额镜一侧的眼睛进行观察。 “单眼视” 不能形成立体像，难于判断深度，须勤加练习使之习惯。3. 在练习中保持姿势端正舒适，不要扭颈、弯腰、转身来迁就光源光线和反射光线，须 仔细调整光源光线的投射方向和额镜镜面的反光角度，并前后调整受检者的头位，使反射的 最亮点（即焦点光）准确照射到受检部位。【 考核标准 】10 分1. 额镜调节： 2 分（各关节调节松紧适宜 2 分；关节调节稍紧或松以致不能灵活转

3、动者 1 分；过紧或过松以致完全无法根据需要调节者 0 分）。2. 戴镜： 2 分（戴镜后瞳孔、镜孔、反光焦点和检查部位成一直线 2 分；镜孔与瞳孔有偏 离者 1分；瞳孔完全不能通过镜孔观察者 0 分）。3. 对光：4 分（能将光线准确地聚焦到被检查的部位 4分；光斑较大但尚能准确地照射到 被检查的部位者 3分；光斑过大以致被检查部位亮度不足者 2分；光斑过大而又不能准确地 照射到被检查的部位者 1分；光线完全不能聚焦到被检查的部位者 0 分）。4. 姿势：2 分（戴镜对光时姿势端正自然 2分；姿势不正者 1分；为迁就光线而过分扭曲 身体者 0 分）。II、前鼻镜检查法【目的】观察鼻腔各部分的

4、结构，为鼻科基本的检查方法。【相关解剖】鼻腔由鼻前庭和固有鼻腔构成，二者以鼻阈为界。鼻前庭表面为皮肤，生有鼻毛，并富 于皮脂腺和汗腺。固有鼻腔表面为粘膜覆盖，有内、外、顶、底四壁，内侧壁为鼻中隔，其 前下方是鼻出血的好发部位，称“易出血区”；外侧壁有上、中、下三个鼻甲及上、中、下三 个鼻道，以中鼻甲游离缘水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙称为嗅沟或嗅裂，其下 方鼻甲与鼻中隔之间的不规则腔隙称为总鼻道。【器械及药物】光源、额镜、前鼻镜、枪状镊、棉片、1%麻黄素、喷雾器。【操作方法及步骤】1、戴额镜，对光。2、握持前鼻镜：左手执前鼻镜，以拇指及食指捏住前鼻镜的关节（或拇指附于关节处， 食指附于

5、受检者鼻尖），前鼻镜之一柄贴于掌心，余三指握于另一柄上司前鼻镜的开闭。右手 扶持受检者的下颌部或头顶以调整其头位。3、放入前鼻镜：将前鼻镜的两叶合拢，与鼻腔底平行伸入鼻前庭，切勿超过鼻阈，以免 引起疼痛。然后将前鼻镜的两叶轻轻上下张开，抬起鼻翼，扩大鼻前庭。4、第一位置观察：使受检者头位稍低，观察鼻腔底、下鼻甲、下鼻道、鼻中隔前下部分 及总鼻道的下段。在下鼻甲萎缩者，可直接看到鼻咽部。5、 第二位置观察：瞩受检者头部逐渐后仰到30°,观察鼻中隔的中段以及中鼻甲、中 鼻道和嗅裂的一部分。6第三位置观察：使受检者头部逐渐后仰至约 60°，观察鼻中隔的上部、中鼻甲前端、 鼻丘、嗅

6、裂、中鼻道的前下部以及鼻顶。图1鼻镜的使用法（1）正确的持法（2）错误的持法（3）鼻腔的检查7、撤出前鼻镜：观察完毕后，将两叶微张开，轻轻撤出前鼻镜。【注意事项】1. 前鼻镜伸入鼻前庭的深度切勿超过鼻阈，以免引起疼痛或损伤鼻中隔粘膜引起出血。2. 撤出前鼻镜时切勿将两叶合拢，以免夹住鼻毛引起疼痛。3. 检查过程中可视需要将受检者的头部左右转动，以便能详细检查鼻腔内壁和外壁。4. 如下鼻甲肿大妨碍检查， 可用 1%麻黄素棉片贴附于下鼻甲内侧面 35 分钟，或以 1% 麻黄素喷雾鼻腔 12 次，以收缩鼻粘膜，便于观察。【 考核标准 】10 分1. 额镜对光： 1分（操作规范并能熟练对光 1 分；动

7、作正确但不够熟练 0.5分；光线不能 聚焦到鼻孔内 0 分）2. 握持前鼻镜姿势： 1 分（姿势正确 1 分；姿势不正确 0 分）3. 前鼻镜深入鼻前庭深度： 1分（深度适宜 1 分；放置过浅以致暴露不满意者 0.5分；超 过鼻阈引起疼痛者 0 分）4. 前鼻镜两叶张开的方向： 1 分（上下张开 1分；左右张开 0 分）5. 三个位置观察： 5 分（ 1）第一位置观察： 1.5 分（能正确描述观察所见 1.5分；能正确描述部分观察所见 0.51 分；基本不能描述或描述错误者 0 分）（ 2）第二位置观察： 1.5 分（能正确描述观察所见 1.5分；能正确描述部分观察所见 0.51 分；基本不能

8、描述或描述错误者 0 分）（3）第三位置观察： 2 分（能正确描述观察所见 2分；能正确描述部分观察所见 0.51.5 分；基本不能描述或描述错误者 0 分）1. 撤镜动作： 1 分（自然撤出 1 分；夹住鼻毛者 0 分）36川、后鼻镜检查法（间接鼻咽镜检查法）【目的】观察鼻腔后段、后鼻孔及鼻咽部的结构。【相关解剖】鼻咽部前方为鼻中隔的后缘及后鼻孔，两侧壁有咽鼓管咽口（约在下鼻甲后端后方约1cm 处），咽口后上方有一隆起，称咽鼓管圆枕，圆枕后上方有一凹陷区，称咽隐窝，是鼻咽癌的 好发部位。鼻咽顶部与后壁交界处有淋巴组织团块，称腺样体【器械及药物】、喷雾器、1%丁卡因光源、额镜、间接鼻咽镜、压舌

9、板、酒精灯（或类似的加温设备）iEiiiW#1 商现【操作方法及步骤】1戴额镜，对光。2瞩受检者正坐，头微前倾，张口, 用鼻呼吸。3. 检查者左手持压舌板，压下舌前2/3，右手持加温而不烫的间接鼻咽镜（或称后鼻孔镜），镜面向上，由张口之一角送入，置于软腭与咽后壁之间鼻中圏祝中鼻甲F鼻甲4. 第一位置观察：镜面向上向前，观察软腭背面、 鼻中隔后缘、后鼻孔、三个鼻甲及鼻道的后段。5. 第二位置观察：将镜面移向左右，观察咽鼓管咽 口、咽隐窝、咽鼓管圆枕等结构 图2间接鼻咽镜检查法及所见鼻咽部象6. 第三位置观察：将镜面移向水平，观察鼻咽顶部 及腺样体。【注意事项】1. 检查前须将间接鼻咽镜加温，以防

10、镜面起雾，影响观察，其温度以接近体温为宜，置 入口腔前须以手背试其温度，以防烫伤。2. 瞩受检者用鼻自然呼吸，避免用口呼吸，以免软腭上抬而影响观察。3. 检查时压舌板不宜超过舌前 2/3,镜体应避免触及受检者咽后壁或舌根，以免引起恶心 而影响检查。4. 若咽反射过于敏感以致检查不能合作者，可先用 1%丁卡因表面麻醉，待数分钟后再检 查。【考核标准】10分1. 额镜对光：1分（操作规范并能熟练对光1分；动作正确但不够熟练0.5分；光线不 能聚焦到口咽部 0 分）2. 间接鼻咽镜加温： 1分（能正确加温 1 分；无加温或加温后未用手背试其温度者 0分）3. 压舌板的使用： 1 分（压舌板放置位置正

11、确 1 分；压舌板放置过深或过浅以致不能配 合检查者 0 分）4. 间接鼻咽镜放置位置： 1 分（间接鼻咽镜能正确地置于软腭与咽后壁之间者 1 分；间 接鼻咽镜反复触及舌根或咽后壁造成恶心以致无法完成检查者 0 分）5. 第一位置观察： 2 分（能正确描述观察所见 2 分；能正确描述部分观察所见 0.51.5 分；基本不能描述或描述错误者 0 分）6. 第二位置观察： 2 分（能正确描述观察所见 2 分；能正确描述部分观察所见 0.51.5 分；基本不能描述或描述错误者 0 分）7. 第三位置观察： 2分 （能正确描述观察所见 2 分；能正确描述部分观察所见 0.51.5 分；基本不能描述或描

12、述错误者 0 分）IV 、口咽部检查法【目的】 观察口咽部的结构。【 相关解剖 】 口咽位于鼻咽以下、舌骨延线水平以上，前方经咽峡与口腔相通，咽峡由悬雍垂、软腭 游离缘、前后腭弓、舌背所围成，前、后腭弓之间为扁桃体窝，腭扁桃体位于其中。每侧腭 咽弓的后方有纵行条状淋巴组织，称咽侧索。咽后壁粘膜下有散在的淋巴滤泡。【器械】 光源、额镜、压舌板。【 操作方法及步骤 】1. 戴额镜，对光。2. 瞩受检者正坐，头微前倾，张口。检查者手持压舌板，压下舌前 2/3 处，使舌背低下。3. 观察咽部粘膜变化，注意有无充血、肿胀、隆起、干燥、脓痂、溃疡、假膜或异物等。4. 观察两侧扁桃体的形态、大小、隐窝情况及

13、腭舌弓、腭咽弓的变化。扁桃体的大小分 三度：在腭咽弓以内为I度，超出腭咽弓为U度，接近或达到口咽部中线为川度。5. 观察两咽侧索有无红肿。6. 观察咽后壁形态，注意有无淋巴滤泡增生。【 注意事项 】1. 压舌板不宜超过舌前 2/3 处，以免引起恶心而影响观察。2. 咽部粘膜色泽可与硬腭粘膜进行对比，以判断有无充血。3. 检查时切勿在受检者由于恶心的一瞬间迅速“完成” ，因为该情况下的咽部粘膜色泽、 前后腭弓的位置、扁桃体的大小都不代表真正的情况。【 考核标准 】10 分1. 额镜对光： 2 分（操作规范并能熟练对光 2 分；动作正确但不够熟练 1 分；光线不能 聚焦到口咽部 0 分）。2. 压

14、舌板使用正确： 2 分（压舌板放置位置正确 2 分；压舌板放置过浅以致不能完全暴 露口咽各部分者 1分；压舌板放置过深以致造成恶心无法完成检查者 0 分）。3. 对咽部粘膜情况的观察： 2分（描述正确 2 分；部分正确 1分；描述错误 0分）。4. 对扁桃体的观察： 2 分（描述正确 2分；部分正确 1 分；描述错误 0分）。5 对咽侧索及咽后壁的观察： 2分（描述正确 2 分；部分正确 1分；描述错误 0分）。V卜间接喉镜检查法【目的】观察喉咽部及喉腔的结构。【相关解剖】喉咽（也称下咽）位于舌骨延线水平以下，前方通喉腔，下端在环状软骨下缘平面连接 食管。在会厌前方，舌会厌外侧襞和舌会厌正中襞

15、之间，左右各有一会厌谷，两侧杓会厌襞 的外下方有梨状窝，两侧梨状窝之间、环状软骨板之后方为环后隙。喉腔以声带为界分为声 门上区、声门区和声门下区三个部分：声门上区位于声带上缘以上，其前壁为会厌，两侧壁 为杓会厌襞（又称披裂），后壁为环状软骨，其中室带以上部分称喉前庭，室带与声带之间的 部分称喉室；声门区位于两声带之间；声门下区位于声带下缘以下至环状软骨下缘以上。【器械及药物】光源、额镜、间接喉镜、酒精灯（或类似的加温设备）、纱块、喷雾器、1% 丁卡因。【操作方法及步骤】1. 戴额镜，对光。2. 瞩受检者正坐，头稍后仰，张口，将舌伸出，平静呼吸。3. 检查者用纱块包裹舌前1/3部，以左手拇指（在

16、上方）和中指（在下方）捏住舌前部 并拉向前下方，食指推开上唇抵住上列牙齿，以求固定。4. 右手持加温而不烫的间接喉镜由受检者左侧口角伸入咽部，镜面朝向前下方，镜背紧 贴悬雍垂前面，将软腭推向上方，观察镜中影像。5. 观察喉咽部：调整镜面角度和位置以观察舌根、舌扁桃体、会厌谷、会厌舌面及游离 缘、喉咽后壁、喉咽侧壁、梨状窝等结构。6. 观察喉腔：瞩受检者发“衣”声，使会厌上举，观察会厌喉面、杓会厌襞（披裂） 杓间区、室带、声带及其闭合情况；瞩受检者深吸气，使声带充分外展，观察声门下区。图3间接喉镜检查法及所见图象【注意事项】1. 检查前须将间接喉镜加温，以防镜面起雾，影响观察，其温度以接近体温为

17、宜，置入 口腔前须以手背试其温度，以防烫伤。2间接喉镜中所见的影像为喉部的倒像，即喉镜中所示的前部实为喉的后部，但左右并 不颠倒。3. 检查中应随时调整镜面角度和位置，以求对喉腔及喉咽部作完整的检查。要养成依序 检查的习惯，方不致遗漏。4. 若咽反射过于敏感以致检查不能合作者，可先用 1%丁卡因喷雾咽部作表面麻醉，待 数分钟后再检查。5. 部分受检者因舌体厚而短、舌系带过短、会厌过长或呈婴儿型以及过分紧张以致动作 不协调等原因，导致检查不成功。若病情需要，可改用纤维喉镜或直接喉镜检查。【 考核标准 】10 分1. 额镜对光： 1 分（操作规范并能熟练对光 1 分；动作正确但不够熟练 0.5 分

18、；光线不 能聚焦到口咽部 0 分）。2. 左手拉舌：1 分（操作规范及熟练 1分；操作规范但不熟练 0.5分；操作不规范 0分）。3. 间接喉镜加温： 1分（能正确加温 1 分；无加温或加温后未用手背试其温度者 0 分）。4. 右手持镜姿势及放置位置： 1 分（持镜姿势及位置放置正确 1 分；持镜姿势或位置放 置不正确 0.5 分；持镜姿势及位置放置均不正确 0 分。5. 喉咽部观察： 3 分（能准确描述喉咽部所见 3 分；能部分描述喉咽部所见 12分；描 述完全错误 0 分）。6. 喉腔观察： 3 分（能准确描述声带及室带情况 3 分；能部分描述声带及室带情况 12 分；描述完全错误 0 分

19、）。VI 、 鼓膜检查法【目的】观察鼓膜的表面结构及其活动度。【 相关解剖 】鼓膜为一宽约8mm、高约9mm、厚约0.1mm的椭圆形灰白色半透明薄膜，其前下方朝 内倾斜，与外耳道底约成 45°角，婴儿鼓膜的倾斜度更为显著，与外耳道底约成35°角。正常鼓膜有以下标志：前上部有一灰白小突起，名锤骨短突；自锤骨短突向下，微向后到鼓膜 中部，有呈白色条纹状的锤纹；在锤骨柄末端鼓膜成一浅凹，名鼓脐；自锤骨柄末端向下向 前达鼓膜边缘有一个三角形反光区，名光锥；在锤骨短突前、后皱襞以上的部分为鼓膜松驰 部，前、后皱襞以下为鼓膜紧张部。为了便于描述，将鼓膜分为前上、前下、后上、后下四 个象

20、限。【器械】光源、额镜、耳镜（或电耳镜） 、鼓气耳镜。【 操作方法及步骤 】1. 检查方法（ 1 ）徒手检查法 戴额镜，对光。 受检者侧坐位，被检耳朝向检查者。 检查者一手将耳廓向后、上、外方轻轻牵拉，使外耳道变直，另一手食指将耳屏向前 推压，使外耳道口扩大，以便观察鼓膜。婴幼儿外耳道呈裂隙状，检查时应向下牵拉耳廓， 方能使外耳道变直。 若单手检查，查左耳时，左手从耳廓下方以拇指和中指夹持并牵拉耳廓，食指向前推 压耳屏；查右耳时，左手从耳廓上方以同法牵拉耳廓及推压耳屏。（ 2）耳镜检查法 戴额镜、对光及受检者的姿势同上。 根据外耳道的宽窄选用口径适当的耳镜。 双手检查时，用左手牵拉耳廓使外耳道

21、变直，右手将耳镜轻轻置入外耳 道内，耳镜管轴方向应与外耳道长轴一致，以便观察鼓膜。 单手检查时，牵拉耳廓及持镜动作均由左手完成，腾出右手进行操作。（3）鼓气耳镜检查法 鼓气耳镜是在耳镜的一侧开一小孔，通过一细橡皮管使小孔与一橡皮球相连，在耳镜底 部安装一放大镜，借以密封之。检查步骤如下： 戴额镜、对光及受检者的姿势同上。 选用适当大小的鼓气耳镜置入外耳道内， 注意使耳镜与外耳道皮肤紧贴， 耳镜管轴方向应与外耳道长轴一致 反复挤压及放松橡皮球，使外耳道内交替产生正负压，同时观察鼓膜向内外的活动度。（4）电耳镜检查法电耳镜是自带光源和放大镜的耳镜，因此检查时不需戴额镜和对光，受检者可在任何体 位下

22、接受检查。利用电耳镜可更方便地观察鼓膜的细微改变。2. 检查内容（1）鼓膜的表面标志：如光锥、锤骨短突、锤 纹、前后皱襞、紧张部、松弛部等。（2）鼓膜的色泽：如灰白、充血、混浊等。（3）鼓膜的形态：如内陷、外凸、增厚、萎缩、 穿孔、钙斑、瘢痕、液平等。（4）鼓膜活动度。图4鼓膜的表面标志【注意事项】1. 鼓膜检查时，应注意牵拉耳廓的方向以使外耳道变直，否则不能窥及鼓膜。2. 使用耳镜时，其前端抵达外耳道软骨部即可，勿超过软骨和骨部交界处，以免引起疼 痛。3. 无论采用上述何种方法，从一个方向均只能窥及鼓膜的一个部分， 欲察看鼓膜的全貌， 必须随时调整受检者的头位，或将耳镜的方向向上、下、前、后

23、轻轻移动，方能看到鼓膜的 各个部分。4. 初学时宜从正常鼓膜开始检查，将鼓膜的正常标志牢记于心，若正常标志发生改变， 则提示有病变发生。在鼓膜的各标志中，以光锥最易辨别，可先找到光锥，然后相继观察锤 骨柄及短突、前后皱襞，区分松弛部与紧张部。5. 鼓膜松弛部的穿孔较为隐蔽，易为胆脂瘤上皮所覆盖而不易辨识，应特别注意。【考核标准】10分1. 牵拉耳廓：1分（牵拉耳廓方向正确1分；方向不正确0分）。2. 辨认鼓膜表面标志：5分（光锥、鼓膜脐、锤纹、锤骨短突、前后皱襞5个标志每辨认1个记1分）。3. 区分紧张部与松弛部：2分（能正确区分紧张部与松弛部 2分；不能区分者0分）。4. 辨认异常鼓膜（如充

24、血、穿孔、内陷等）：2分（能辨认出异常鼓膜2分；部分辨认出 异常鼓膜1分；不能辨认异常鼓膜0分）。VII、音叉试验【目的】初步了解受检者听力是否正常，并初步鉴别听力损失的性质。【相关生理】声音通过空气传导和骨传导两种途径传入内耳。空气传导的路径是：声波一外耳一鼓膜 听骨链一前庭窗一外淋巴一内淋巴一 corti器。骨传导即声波直接经颅骨震动使外淋巴发生 相应波动，并激动耳蜗corti器产生听觉。正常情况下，以空气传导为主，骨传导无实用意义， 但骨传导在耳聋鉴别诊断中甚为重要。【器械】音叉一套。【操作方法及步骤】1. 选用合适的音叉，常用频率为 256Hz或512Hz的音叉。2. 林纳试验（Rin

25、ne Test, RT）:又称气骨导比较试验。将振动的音叉臂置于被检者外耳 道口约1cm处，以检查气导，至被检者不能听到声音后，立即移动音叉，使音叉柄部末端接触乳突部的鼓窦区以检查骨导，如果此时被检者仍能听到声音，则表示骨导大于气导（BC >AC）,称为林纳试验阴性（-）。重新振动音叉，并检查骨导，至被检者不能听到声音后立即 移音叉检查气导，若此时被检者仍能听到声音，则表示气导大于骨导（AC >BC），称为林纳试验阳性（+ ）。若气导与骨导相等（AC=BC ），以“（土）”示之。正常听力：气导大于骨导 约12倍，传导性耳聋为骨导大于气导，感音神经性耳聋则气导大于骨导，但气导、骨导时

26、 间均较正常耳缩短。3. 韦伯试验（Weber Test WT）:又称骨导偏向试验。把振动的音叉柄部放在被检者颅骨 的中线上，询问被检者何侧听到声音。正常人两耳听到音叉声音是相等的；传导性耳聋，声 音偏向患侧或耳聋较重侧；感音神经性耳聋，声音偏向健侧或耳聋较轻侧。4. 施瓦巴赫试验（Schwabach Test ST）:又称骨导比较试验。把振动音叉的柄部放在被 检者的乳突部鼓窦区，至听不到声音时，立即移至检查者的鼓窦区（检查者的听力必须正常）， 如此时检查者仍能听闻，则表示被检者的骨导比正常人缩短，反之则为延长。正常听力：被检者与检查者骨导时间相等；传导性耳聋，骨导时间延长；感音神经性耳聋，骨

27、导时间缩短。 不同类型耳聋的音叉试验结果见附表。附表音叉试验结果比较音叉试验传导性耳聋感音神经性耳聋林纳试验（RT）（），（土）(+)韦伯试验（WT）病耳一健耳施瓦巴赫试验（ST）(+ )()5. 盖莱试验（Gelle test , GT :用于检查其镫骨底板是否活动。方法：将鼓气耳镜置 于外耳道内，当橡皮球向外耳道内交替加、减压力的同时，将振动音叉的叉柄底部置于鼓窦 区。若镫骨活动正常，受试者感觉到随耳道压力的变化一致的音叉声强弱变化，为阳性（+），反之为阴性（-）。耳硬化或听骨链固定者为阴性。【注意事项】1. 音叉检查时只能手持音叉柄，勿持叉臂。2. 敲击音叉时，可将叉臂向第一掌骨外缘、肘

28、关节或膝关节等处轻轻敲击，使其振动， 动作要迅速，用力要适当，如用力过猛，或敲击硬物，可产生泛音，影响检查结果。3. 检查气导时，两叉臂末端应与外耳道口在同一平面，且距被检者外耳道口约1cm处。4. 检查骨导时，应将叉柄末端底部压置于颅面上或乳突区，亦可置于上切压处。5. 音叉试验只能初步鉴别耳聋为传导性或感音神经性，但不能准确判断听力损失的程 度，无法进行前后比较。【考核标准】10分1. 音叉选用：2分（能根据试验目的选用合适的音叉 2分；气骨导比较试验选用128Hz 或1000Hz以上频率的音叉0分）。2. 林纳试验：2分（操作规范且熟练2分；操作规范但不熟练1分；操作错误0分）。3. 韦

29、伯试验：2分（操作规范且熟练2分；操作规范但不熟练1分；操作错误0分）。4. 施瓦巴赫试验：2分（操作规范且熟练2分；操作规范但不熟练1分；操作错误0分）。5. 记录：2分（能正确记录结果2分；记录部分正确1分；记录完全错误0分）。VIII 、 纯音听力计检查法【目的】了解受检者的听敏度，鉴别听力损失的性质，初步判断耳聋的病变部位。【 相关知识 】 纯音听力计是通过音频振荡发生不同频率及不同强度的纯音，以测试听觉范围内不同频 率的听敏度， 判断有无听觉障碍及听觉障碍的程度， 对耳聋的类型和病变部位作出初步判断。 纯音听力的结果是受试者自己判断是否听到耳机发出的声音，以每个频率能听到的最小声音

30、为听阈，将各频率的听阈在听力坐标图上连线，即听力曲线。普通纯音听力计的纯音频率范围为12510000Hz 250Hz以下为低频段；5002000Hz为中频段，又称言语频率；4000Hz 以上为高频段。超高频范围为 800016000Hz （一般听力计不能达到10000Hz以上频率）。【器械】隔音室、纯音听力计、记录纸。【 操作方法及步骤 】1. 检查外耳道及鼓膜，必要时清除外耳道耵聍。2. 测试气导听阈：受检者戴好气导耳机，检查从 1000Hz开始，以后按2000Hz 4000Hz 6000Hz 8000Hz 250HZ 500Hz的顺序进行，最后再对 1000Hz复查一次。3测试骨导听阈：将

31、骨导耳机置于受试耳乳突区，也可将骨导耳机置于前额正中，测试 步骤和方法与气导相同。4描绘听力图：将以上测得的各频率气 骨导听阈用特定的符号记录在记录纸上，并连 成曲线，即为纯音听力曲线（听力图） 。目前大部分纯音听力计可自动打印听力图。5. 阈上听功能测试：根据病情需要，尚可做 SISI 试验 双耳交替响度平衡试验 音衰试 验等检查，以判断有无重振，鉴别耳蜗与蜗后病变。【 结果分析 】1正常听力：各频率气导和骨导听阈都在 25dB以内，且气骨导差w 10dB常，气导听阈提高，气骨导差10dB。3. 感音神经性聋：气、骨导听力曲线呈一 致性下降（即听阈提高），特别严重者，只有 部分或个别频率有听

32、力，称岛状听力。4. 混合性聋：气导和骨导听阈都提高，即 气骨导听力都下降，但有气骨导差存在。5. 耳蜗性聋：SISI试验得分70%或双耳 交替响度平衡试验示有重振。Hz6. 蜗后性聋：音衰试验音衰值30dB图7混合性聋听力曲线【注意事项】1. 两耳气导听阈差值40dB时，测试较差耳气导须在对侧进行掩蔽，以防止“影子曲线”2. 测试骨导时，对侧耳一般均须加掩蔽。3. 所有测试须在20分钟内完成，否则可因听觉疲劳影响测试的准确性。IX|、声导抗测试法【目的】客观测试中耳传音系统和脑干听觉通路功能，鉴别传导性聋、耳蜗性聋、蜗后性聋及非 器质性聋，并可粗略估计听敏度。是临床上最常用的客观听力测试的方

33、法之一。【相关知识】外耳道压力变化产生鼓膜张力变化，对声能传导能力发生改变，利用这一特性，能够记 录鼓膜反射回外耳道的声能大小。中耳导抗仪（临床习惯称为声阻抗仪）是根据等效容积原 理工作，由导抗桥和刺激信号两大部分组成。 导抗桥有3个小管被耳塞引入密封的外耳道内： 上管发出220Hz或226HZ 85dB的探测音，以观察鼓膜在压力变化时的导抗动态变化，并以 强度为40125dB 刺激频率为250、500、1000、2000、4000Hz纯音、白噪声及窄频噪声， 测试同侧或对侧的镫骨肌声反射；下管将鼓膜反射到外耳道的声能引入微音器，转换成电讯 号,放大后输入电桥并由平衡计显示；中管与气泵相连使外

34、耳道气压由+2kPa连续向-4kpa或 -6kpa变化。【器械】中耳导抗仪、记录纸。【操作方法及步骤】1. 检查外耳道及鼓膜，必要时清除外耳道耵聍。2. 鼓室导抗图测试：随外耳道压力由正压向负压的连续过程，鼓膜先被压向内，逐渐恢 复到正常位置，再向外突出，由此产生的声顺动态变化，以压力声顺函数曲线形式记录下来, 称鼓室功能曲线（即鼓室导抗图）。CCb°+2D00.7-200*2003镫骨肌声反射测试：声刺激在内耳转化为听神经 冲动后，由神经传至脑干耳蜗腹侧核，经同侧或交叉后 从对侧上橄榄核传向两侧面神经核，再经面神经引起所 支配的镫骨肌收缩，随后鼓膜松弛，鼓膜顺应性的变化 由声导抗仪

35、记录，即为橙骨肌声反射。正常人左右耳分别可引出交叉(对侧)与不交叉(同 侧)两种反射。【 结果分析 】1. 鼓室导抗图：常见以下 5 种类型。(1) A型：声导抗峰值0.31.65ml , a.A型b.As型c.Ad型d.B型e.C型峰压点土 50dapa。提示中耳功能正常。图8 鼓室导抗图(鼓室功能曲线)(2) As型：声导抗峰值v 0.3ml，峰压点正常。说明咽鼓管功能正常而中耳系统劲度增 加，见于鼓膜增厚、听骨链固定等病变。(3) Ad型：声导抗峰值1.65ml，峰压点正常。说明咽鼓管功能正常而鼓膜活动度增 高，见于鼓膜萎缩或愈合性穿孔、听骨链中断等病变。(4) B型：曲线平坦无峰。见于

36、鼓室积液或有较大肿物、粘连性中耳炎、鼓膜穿孔伴咽 鼓管完全堵塞等病变。(5) C型：声导抗峰压点w 100dapa。说明鼓室处于负压状态，见于咽鼓管功能不良等 病变。2. 镫骨肌声反射：镫肌声反射的用途较广，目前主要用在估计听敏度、鉴别传导性与感 音性聋及鉴别耳蜗性和蜗后性聋等方面，并可用于识别非器质性聋、对周围性面瘫做定位诊 断和预后估价、对重症肌无力做辅助诊断及疗效评估等。【 注意事项 】1. 外耳道即使有少量的耵聍亦可影响测试结果，因此进行声导抗测试前务必彻底清除外 耳道耵聍。2. 鼓室导抗图与听敏度之间无平行关系，因此鼓室导抗图正常不能排除耳聋的存在。3. 相同的鼓室导抗图可由于不同的

37、病理变化所致，相同的病理变化可出现不同的鼓室导 抗图。因此分析结果时须结合其它检查做出综合判断。4. 镫骨肌声反射只能粗略估计听敏度，不能代替纯音听阈测试。X卜自发性眼震检查法【目的】鉴别眼震属周围性、中枢性或眼性，为眩晕的鉴别诊断提供依据。【相关知识】眼球震颤（简称眼震）是眼球的一种不随意的节律性运动，常见的有前庭性眼震、中枢 性眼震、眼性眼震等。前庭性限震由交替出现的慢相和快相运动组成，慢相为眼球转向某一 方向的缓慢运动，由前庭刺激所引起；快相是眼球的快速回位运动，为中枢的矫正性运动。 一般来说，慢相朝向前庭兴奋性较低的一侧，快相朝向前庭兴奋性较高的一侧。因快相便于 观察，故通常将快相所指

38、方向作为眼震方向。按眼震方向可分为水平性、垂直性、旋转性以 及对角性等。眼震方向尚可以联合形式出现，如水平一旋转性，垂直一旋转性等。【操作方法及步骤】检查者立于受检者的正前方，用手指距受试眼4060cm处引导受试者向左、右、上、下及正前方5个基本方向注视，观察有无眼震及眼震的方向、强度等。眼震强度可分为3度:1°即眼震仅出现于向快相侧注视时；U°为向快相侧及向前正视时均有眼震；川°是向前 及向快、慢相侧方向注视时皆出现眼震。【结果分析】按自发性眼震的不同，可初步鉴别眼震属周围性、中枢性或眼性。周围性中枢性眼性眼震性质水平性，略带旋转可为垂直性、旋转性或对钟摆性或张

39、力角性性眼震方向般不变换可变换无快慢相眼震强度随疾病发展过程而变化多变不稳定眩晕感及恶心、呕吐 有，严重程度与眼震强度一可无，若有，其严重程度无等植物神经症状致与眼震强度不一致【注意事项】检查者手指向两侧移动时，偏离中线的角度不得超过30°,以免引起生理性终极性眼/震0 0【考核标准】10分1. 手指与受试眼的距离：2分（距离正确2分；距离小于40cm或大于60cm者0分）2. 手指移动方向：2分（方向正确2分；部分正确1分；不正确0分）3. 判断眼震方向：2分（能正确判断眼震方向2分；判断错误0分）4描述眼震强度：2分（能正确描述眼震强度2分；描述错误0分）5. 鉴别眼震属周围性、

40、中枢性或眼性：2分（能鉴别者2分；不能鉴别者0分）XI、咽鼓管吹张法【目的】检查咽鼓管是否通畅，并可用于咽鼓管狭窄的治疗。【相关解剖】咽鼓管为沟通鼓室与鼻咽的管道，成人全长约3.5cm,外1/3为骨部，内2/3为软骨部,其内侧端的咽口位于鼻咽侧壁、下鼻甲后端的后下方，平时呈闭合状态，当张口、吞咽、阿 欠、歌唱时开放，以调节鼓室气压。【器械及药物】咽鼓管导管、吹张气球、听诊管、1%T卡因、1%麻黄素。【操作方法及步骤】1. 捏鼻鼓气法将一听诊管分别插入病人和医师的外耳道口，嘱病人用拇指和食指捏住两鼻翼，紧闭嘴, 使前鼻孔和嘴均不出气，然后用力呼气，这样呼出的气体沿两侧咽鼓管进入鼓室，医师可通 过

41、听诊管听到鼓膜振动声，同时可观察鼓膜向外运动，病人自己也能感受到鼓膜向外运动的 振动声，但咽鼓管狭窄者则不出现上述情况。2. 波氏球吹张法嘱受试者含水一口，检查者将鼓气球前端的橄榄头塞于受试者一侧前鼻孔，并压紧对侧 前鼻孔。受试者吞咽水的瞬间软腭上举、鼻咽腔关闭、咽鼓管开放，检查者迅速挤压橡皮球, 将气流压入咽鼓管达鼓室，检查者从听诊管内可听到鼓膜振动声。3导管吹张法（1）1%麻黄素和1%丁卡因收缩、麻醉鼻腔粘膜。（2）将咽鼓管导管沿鼻底缓缓伸入鼻咽部，并将原向下的旋转180o，进入咽鼓管咽口（3）左手固定导管，右手用橡皮球向导管内吹气。（4）将听诊管一端塞入受试耳外耳道，另一端塞入检查者外

42、耳道，当吹气时通过听诊管的声音判断咽鼓管是否通畅。（5）吹张完毕，将导管前端朝下方旋转，顺势缓缓退出。图9咽鼓管吹张导管法之一图11 咽鼓管吹张法之三导管口向受检侧旋转90o,并向外缓缓退出少许，越过咽鼓管圆枕，进入咽鼓管咽口；导管 抵达鼻咽后壁后，亦可将导管向内侧旋转90o,缓缓退出至钩住鼻中隔后缘，再向下、向外图10咽鼓管吹张导管法之二【注意事项】1. 导管插入和退出时，动作要轻柔，顺势送进或退出，切 忌使用暴力，以免损伤鼻腔或咽鼓管咽口的粘膜。2. 吹气时用力要适当，用力过猛可致鼓膜穿孔3. 鼻腔或鼻咽部有脓液、痂皮时，吹张前应清除之。4. 鼻腔或鼻咽部有急性炎症时，禁用以上任何一种咽鼓

43、管吹张法【考核标准】（导管吹张法）10分1. 吹张前检查鼻腔及鼻咽部：2分（有检查2分；无检查0分）。2. 导管放置：3分（能将导管放入咽鼓管咽口 3分；放置不准确12分；位置错误或造 成粘膜损伤0分）。3. 吹气动作：2分（吹气操作规范2分；操作不规范1分；用力过猛造成鼓膜穿孔0分）4. 听诊判断：3分（能根据听诊正确判断咽鼓管通畅程度 3分；判断部分正确12分; 判断错误0分）。XII 、 外耳道冲洗术【目的】 清除外耳道深处不易取出的细小异物，或外耳道已软化的耵聍。【 相关解剖 】外耳道起自耳甲腔底，向内直至鼓膜，长约 2.53.5cm,为一略呈S型弯曲的管道，其外 1/3 为软骨段，内

44、 2/3 为骨段，两段交接处较狭窄，称外耳道峡部。【 器械及药物 】 冲洗器（或注射器）、弯盘、温水、干棉签、治疗巾。【 操作方法及步骤 】1. 患者取侧坐位，头偏向健侧，患侧颈及肩部围以治疗巾，患者手托弯盘紧贴患侧耳垂 下方的皮肤，以盛装冲洗时流出的水液。2. 操作者左手将患侧耳廓轻轻向后上方（小儿向后下）牵引，使外耳道成一直线，右手 持吸满温生理盐水的冲洗器向外耳道后上壁方向冲洗。3反复冲洗直至耵聍或异物冲净为止，最后用干棉签拭净外耳道，并检查外耳道有无损 伤。【 注意事项 】1. 鼓膜穿孔、鼓膜或外耳道急性炎症期间者禁用此法。2. 遇水起化学作用的异物，植物性异物及尖锐多角的异物不宜冲洗

45、。3. 冲洗液应接近体温，过热或过冷，都可引起眩晕。4. 冲洗方向必须斜对外耳道后上壁，若直对鼓膜，可引起鼓膜损伤，直对耵聍或异物， 则可将其冲至外耳道深处，更不利于取出。【 考核标准 】1冲洗前检查外耳道：2分（有检查2分；无检查0分）。2. 治疗巾及弯盘放置：1分（放置位置正确1分；位置不正确0分）。3冲洗液温度：2分（温度适宜2分；过热或过冷0分）。4. 牵拉耳廓：1分（牵拉耳廓方向正确1分；方向错误0分）。5冲洗方向：2分（方向正确2分；方向错误0分）。6. 冲洗后处理：2分（冲洗后擦干耳道并检查2分；冲洗后未擦干或未作再次检查 0分）XIII、鼓膜穿刺术【目的】刺穿鼓膜以抽取鼓室积液

46、。【器械及药物】额镜、光源、注射器、7号针头、鼓膜麻醉剂、卷棉子、75%酒精【操作方法及步骤】1. 戴额镜，对光。2患者取侧坐位，头偏向健侧，用卷棉子裹少许 棉花蘸鼓膜麻醉剂涂于鼓膜前下方（或后下、正下方） 麻醉约10分钟。3. 用75%酒精消毒外耳道及鼓膜表面。4 以针尖斜面较短的7号针头，在无菌操作图12鼓膜穿刺术位置示意图下从鼓膜前下方（或后下、正下方）刺入鼓室，抽吸积液。必要时可重复穿刺。5. 穿刺抽液完毕后，用消毒干棉球置于外耳道口。【注意事项】1. 严格注意无菌操作。2. 严格掌握进针位置，勿刺及鼓膜后上象限，以免触动听骨链及损伤圆窗等重要结构，导致耳聋及眩晕。3. 鼓膜穿刺后，可

47、酌情使用抗生素预防感染。4. 鼓膜穿刺后1周内，严禁污水入耳，以防感染。【考核标准】1. 额镜对光：1分（能准确地将光线聚焦于鼓膜1分；不能聚光于鼓膜0分）。2. 体位： 1分（双方体位适宜 1 分；体位不当影响操作者 0 分）。3. 麻醉： 2分（麻醉方法适当 2 分；麻醉方法不熟练 1 分；麻醉液未接触到鼓膜 0 分）。4. 消毒： 2分（操作规范 2 分；操作不够规范 1 分；未消毒 0 分）。5. 穿刺：2 分（穿刺位置及方向正确 2 分；穿刺位置较高以致抽不出积液 1 分；穿刺位 置达到鼓膜后上象限 0 分）。6. 穿刺后处理： 1分（穿刺后交代病人注意事项 1 分；无交代 0 分）

48、。7. 无菌操作： 1分（符合无菌操作规范 1 分；不符合无菌操作规范 0 分）XIV 、 下鼻甲注射【目的】 向下鼻甲粘膜下注射一定的药物以起治疗作用。【 相关解剖 】 下鼻甲为一独立的骨片外覆粘膜所形成，下鼻甲粘膜血管丰富。发生慢性炎症时，其粘 膜可明显增厚。【 器械及药物 】额镜、光源、前鼻镜、注射器及 5 号长针头、棉片、枪状镊、 1%丁卡因及待注射的药物。【 操作方法及步骤 】1. 戴额镜，对光。2. 患者取坐位，用蘸有 1%丁卡因溶液棉片，置于双下鼻甲粘膜表面作表麻。3. 用 5 号长针头，由下鼻甲前端刺入粘膜下，沿与下鼻甲游离缘平行方向直达后端，注 意不能穿破后端粘膜，然后边退针

49、边注射，每侧下鼻甲可注射药液12ml，注射后局部塞一消毒棉球止血， 1530 分钟后可取出棉球。【 注意事项 】1. 下鼻甲注射后，宜观察 10分钟以上方可离开，以防晕针。2. 药物宜均匀注射于下鼻甲粘膜下，勿堆积于一处。【 考核标准 】10 分1. 额镜对光： 1 分（操作规范并能熟练对光 1 分；动作正确但不够熟练 0.5 分；光线不 能聚焦到鼻孔内 0 分）。2. 麻醉：2 分（操作规范且熟练 2 分；操作规范但不熟练 1 分；操作不规范 0 分）。3. 注射：5分（操作规范且熟练5分；操作规范但不熟练34分；药物注射堆积于一处 或穿破下鼻甲粘膜12分；不能完成操作0分）。4 注射后处理

50、：2分（处理恰当2分；处理不够恰当1分；未作任何处理0分）XV、上颌窦穿刺冲洗术【目的】用于诊断及治疗上颌窦炎。【相关解剖】上颌窦是上颌骨内的含气空腔，形似横置的锥体，其内侧壁之后上部（贴近上壁之下） 有自然开口通中鼻道，因窦口位置较高，不利引流，是上颌窦易罹患炎症之原因。内侧壁前 下方（相当于下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处）骨壁较薄，是上颌窦穿刺的最佳进针位置。【器械及药物】额镜、光源、前鼻镜、上颌窦穿刺针、连接管、注射器、枪状镊、1%T卡因、1%麻黄素、生理盐水、棉片、棉签等。j的fit畫也Nit津UK朮直樹图13上颌窦穿刺冲洗法【操作方法及步骤】1. 戴额镜，对光2. 麻醉：患者取坐位，

51、用1%麻黄素棉片收缩下鼻甲和中鼻道粘膜，然后用蘸有1%丁卡 因溶液的棉签置于下鼻道外侧壁前段作表麻约 1015 分钟。3. 穿刺：在前鼻镜窥视下，将上颌窦穿刺针尖端引入下鼻道距下鼻甲前端约 11.5cm 的 下鼻甲附着处稍下的部位，针尖斜面朝向下鼻道外侧壁并固定。一般穿刺右侧上颌窦时，左 手固定病人头部，右手拇指、食指和中指持针，掌心顶住针之尾端。穿刺左侧上颌窦时则相 反。亦可无论穿刺何侧上颌窦均是左手固定头部，右手持针。针之方向对向同侧耳廓上缘， 稍加用力钻动即可穿通骨壁进入窦内，此时有一“落空”感觉。4. 冲洗：拔出针芯， 接上注射器， 回抽检查有无空气或脓液， 以判断针尖是否确在窦内，

52、抽出之脓液送培养和药物敏感试验。证实针尖确在窦内后，撤下注射器，用一橡皮管连接于 穿刺针和注射器之间，徐徐注入温生理盐水以冲洗。如上颌窦内积脓，即可随生理盐水一并 经自然开口自鼻腔冲出。如此连续冲洗，直到脓液冲净为止。必要时可在脓液冲净后，注入 抗炎药液。冲洗完毕，按逆进针方向退出穿刺针，穿刺部位放置棉球以压迫止血。【 注意事项 】1. 上颌窦穿刺应在全身症状消退和局部炎症基本控制后施行。2. 注意进针部位和方向要正确，用力要适中，一有“落空”感即停。3. 每次冲洗应记录脓液之性质（粘脓、脓性、蛋花样或米汤样） 、颜色、臭味和脓量。4. 切忌注入空气。5. 注入生理盐水时，如遇阻力，则说明针尖

53、可能不在窦内，或在窦壁粘膜中，此时应调 整针尖位置和深度，再行试冲，如仍有较大阻力，应即停止；有时因窦口阻塞亦可产生冲洗 阻力，如能判断针尖确在窦内，稍稍加力始可冲出，如仍有较大阻力，亦应停止。6. 冲洗时应密切观察病人之眼球和面颊部，如病人诉述有眶内胀痛或眼球有被挤压出的 感觉时应停止冲洗；若发现面颊部肿起时亦应停止冲洗。7. 穿刺过程中病人如出现昏厥等意外，应即刻停止冲洗，拔除穿刺针，让病人平卧，密 切观察并给予必要处理。8. 拔除穿刺针后，若遇出血不止，可在穿刺部位压迫止血。9. 若疑发生气栓，应急置病人头低位和左侧卧位以免气栓进入颅内血管和冠状动脉，并 立即给氧及采取其它急救措施。【并

54、发症】 上颌窦穿刺术虽是一简单技术，但操作不当或不慎亦可发生下列并发症：1. 面颊部皮下气肿或感染。乃因进针部位偏前，针刺入面颊部软组织所致。2. 眶内气肿或感染。进针方向偏上，用力过猛，致针穿通上颌窦顶壁（即眶底壁）入眶 内所致。3. 翼腭窝感染。针穿通上颌窦后壁入翼腭窝所致。4. 气栓。针刺入较大血管，并注入空气所致。XVI 、 鼻腔填塞术【目的】 填塞鼻腔以压迫止血。【 器械及药物 】 额镜、光源、前鼻镜、枪状镊、凡士林纱条（或抗生素油膏纱条、碘仿纱条等）、剪刀、 弯盘、 1%丁卡因、 3%麻黄素、棉片等。【 操作方法及步骤 】1. 戴额镜，对光。2. 病人取坐位，用浸有 3%麻黄素及

55、1%丁卡因的棉片进行鼻粘膜收缩及表面麻醉。3. 将纱条一端双叠约10cm，将其折叠端置于鼻腔后上部嵌紧，然后将双叠的纱条分开， 短端贴鼻腔上部， 长端平贴鼻腔底， 形成一向外开放的 “口袋”。然后将长端纱条填入 “口袋” 深处，自上而下、从后向前进行填塞，使纱条紧紧填满鼻腔。剪去前鼻孔多余的纱条。【 注意事项 】1. 鼻腔填塞后，应常规使用抗生素预防感染。2. 凡士林油纱条填塞时间一般不超过 48 小时。XWI|、后鼻孔填塞术【目的】填塞鼻腔后端以压迫止血，适用于鼻腔后端及鼻咽部出血。【器械及药物】额镜、光源、前鼻镜、枪状镊、后鼻孔栓子、凡士林纱条、剪刀、导尿管、长弯血管钳、 弯盘、压舌板、消

56、毒手套、1%T卡因、3%麻黄素、棉片、小纱块等。图14后鼻孔填塞法（3）借器械之助，将纱球回抽导尿管（5）再作鼻（1）将导尿管头端拉出口外 （2）将纱球尖端的丝线缚于 向上推入鼻咽部 （4）将线拉紧，使纱球嵌入后鼻孔导尿管头端, 腔填（6）纱球尖端上的系线固定于前鼻孔处，底部单线固定于口角【操作方法及步骤】1. 戴额镜，对光。2. 病人取坐位，用浸有3%麻黄素及1%T卡因的棉片进行鼻粘膜收缩及表面麻醉。3. 用小号导尿管头端于出血侧前鼻孔插入鼻腔直至口咽部，用长弯血管钳将导尿管头端 牵出口外，导尿管管尾端仍留在前鼻孔外。4. 将后鼻孔栓子（纱球）尖端丝线缚于导尿管头端（注意须缚牢）。5. 回抽导尿管尾端，将纱球引入口腔，用手指或器械将纱球越过软腭纳入鼻咽腔，同时 稍用力牵拉导尿管引出纱球尖端丝线，使纱球紧塞后鼻孔。6. 鼻腔随即用凡士林油纱条填塞。8. 拉出的两根丝线缚于一小纱布卷固定于前鼻孔。9. 纱球底部之丝线自口腔引出松松固定于口角旁。【注意事项】1. 注意无菌操作，填塞期间，应常规使用抗生素预