药学监管论文：肺部感染的药学监管综述

1、精品文档 药学监管论文：肺部 感染的药学监管综述 本文 李莉 顾万红 工作单位： 甘肃省中医院药学部患 者入院后给予盐酸莫西沙星抗感染及保 肝、祛痰等对症治疗 并继续予硝苯地平缓释片(U)、酒石酸美托洛尔片、泼尼龙 片等药物治疗根底疾病。患者 2021 年 11 月 17 日夜间出现 寒战，高热，考虑阳性球菌感染可能性大， 遂加用注射用盐 酸万古霉素。 11 月 18 日血培养结果回报 : 耐 甲氧西林凝固酶 阴性葡萄球菌， 菌落数大于 15 个。 11 月 22 日因肾功能不全 停用注射用盐酸万古霉素，改为注射用夫西地 酸钠，患者感 染控制尚可。 11 月 27 日患者病情稳定停用莫 西沙星

2、。后又 因发生黄疸停用注射用夫西地酸钠，并给予保肝 药物治疗。 经上述治疗，患者病情稳定， 无发热，精神，饮食， 睡眠可， 于 2021 年 12 月 16 日出院。 基于肺部感染相关指南， 评价 初始抗感染方案该患者为老年人，合并多种根底病且既往 多 次住院，有铜绿假单孢菌感染危险因素， 根据 2007 年中华 医 学会呼吸病学分会 ?社区获得性肺炎诊断和治疗指南? 1 可 选用的药物有 :1) 具有抗假单孢菌活性的内酰胺类抗生素 联合 静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷 类 ;2) 具 有抗假单孢菌活性的内酰胺类抗生素联合静脉注射 喹诺酮类 ;3) 静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙

3、星联合氨基糖 苷类。综合考虑 患者既往有头孢类抗生素过敏史，应尽量避 免使用头孢类抗生 素。患者在急诊使用盐酸莫西沙星氯化钠抗感染并对症治疗后，有所好转，入院查体，体温为36 C,所以初始抗感染继续给予盐酸莫西沙星氯化钠。 2021 年 11 月 17 日夜间患者出现寒战，高热，考虑阳性球菌感染可能 性大。 根据我国 2021 年度卫生部全国细菌耐药监测网报告 2 : 在年 龄65岁的老年患者中，进入别离菌株数前10位的革兰氏阳性菌有 : 金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球 菌、 屎肠球菌、粪肠球菌。 MRSA 和 MRCNS 的别离率分别为 69.9% 和 83.3%; 未发现耐万古霉素、替考

4、拉宁和利奈唑胺葡 萄球菌 属，肠球菌属对万古霉素和替考拉宁的耐药率均V6.2%。基于以上分析当日夜间经验性给予注射用盐酸万古霉 素。次日血培 养结果回报 : 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌， 患者体温有下 降趋势，故继续原方案治疗。综上所述评价此 阶段患者抗感染 方案合理，药物选择适宜。万古霉素血药浓 度监测长期以来的 报道显示，万古霉素的肾毒性和耳毒性， 可通过监测药物浓度 进行干预，以降低毒性。早期普遍认为万古霉素血清谷浓度W10 pg/mL ,较平安且能到达治疗效 果， 30(1/mL ,可出现肾、 听力损害等副作用。近年来， 万古霉素在治疗葡萄球菌、特别 是耐甲氧西林葡萄球菌 (MRSA

5、) 感染时出现局部临床治疗失败 病例，同时药物敏感监 测显示，尽管万古霉素对 MRSA 仍在敏 感范围之内，但其最 小抑菌浓度 (MIC) 逐年上升，形成所谓“ MIC漂移现象。 因此，人们开始重新审视万古霉素常规 治疗剂量能否到达理想治疗浓度，以及万古霉素在感染组织中能否到达有效治疗浓 度。 2021 年美国多家学会联合制定了 ?成人万古霉素治疗与 监测 实践指南? 3，指出万古霉素血清谷浓度是监测疗效 最 准确而实用的方法。万古霉素峰浓度监测并不能降低肾毒 性发 生率。对于接受较大剂量万古霉素来维持谷浓度在1520mg/L 的患者，或正同时接受其他肾毒性药物治疗的患者， 最 适合监测血清万

6、古霉素谷浓度来降低肾脏毒性。对于血流 动力 学稳定的患者应进行每周一次的谷浓度监测。而对于血 流动力 学不稳定的患者，建议进行连续监测( 在某些情况下甚至需要每日监测 ) 谷浓度。目前甘肃省中医院尚未开展血 药 浓度监测工作，为了监测万古霉素疗效，降低肾毒性的发 生， 采用 1g ，ivgtt.q1 2h 给药，严格控制滴注速度大于 60min ， 密 切观察患者体温、白细胞、 C 反响蛋白等感染指标及其 他生 命体征，并严密监测肾功能。万古霉素相关的肾损害万 古霉素 主要以原型从肾小球滤过，经近端肾小管的重吸收和 分泌而排 泄，还有少局部由肝代谢，有肾毒性。国外多项前 瞻性研究已 证明，由于

7、万古霉素药物纯度的提高，肾毒性的 发生率是很低 的，平均发生率是 5% ，而且即使发生，病情也 较轻。高龄、 长期治疗、高谷浓度 (30 65mg/L) 等，是发生 万古霉素肾毒 性的危险因素 4。本例中患者为老年患者并 合并多种根底 疾病， 长期使用多种药物治疗， 易发生肾损害， 在治疗过程 中监测了患者肾功能。患者入院血肌酐 48.3umol/L ，根据Cockcroft 公式计算内生肌酐去除率 Ccr 为 91.34ml/min ，提示 患者肾功能正常。 2021 年 11 月 18 日 复查血肌酐 50.8umol/L 。 11 月 22 日 使用万古霉素第 5 天 实验室检查回报 :

8、 血肌酐 94.6umol/L ，计算 Ccr 为 46.64ml/min ，提示患者肾功能中度损 害。期间未加用其他 药物，感染控制尚可，无法用患者本身疾 病进展解释，根据 ?成人万古霉素治疗与监测实践指南?假设患 者经过数天万古 霉素治疗后，屡次监测至少23次连续监测 显示，血清 肌酐浓度增高 绝对增加值大于 0.5mg/dL 或超过根底水平 50%以上 且没有其他原因解释时，应视为发 生了与万古霉素 相关的肾毒性 3。综合考虑患者继续使用 此药会加重肾损 害，且患者体温明显下降，根本在 38 C以下， 故当日停用注 射用盐酸万古霉素，换用注射用夫西地酸钠以覆 盖阳性球 菌，并继续严密监测

9、肾功能， 之后患者血肌酐逐渐 下降， 2021 年 12 月 16 日 复 查 血 肌 酐 :60.3umol/L ， 计 算 Ccr 为 73.17ml/min ，提示患者肾功能已恢复正常。抗生素 相关的 肝 损 伤 患 者 入 院 时 肝 酶 轻 度 升 高 AST73.5U/L 、 ALT43.2U/L ，已给予注射用复原型谷胱甘肽、复方甘草酸 苷 片保肝治疗。 2021 年 11 月 30 日查体发现患者双侧巩膜黄 染。 急查血生化回示 :ALT103.0U/L 、 AST47.8U/L 、总胆红素 136.5umol/L 、直接胆红素 98.5umol/L 。此时，患者已停用 其 他

10、抗感染药物，从 2021 年 11 月 22 日开始单独使用注射 用夫西地酸钠治疗。夫西地酸主要经肝脏代谢，几乎完全由 胆汁排泄。由于其代谢和排泄特性，中国医师药师临床用 药指南?本卷须知中提示 : 黄疸第 19 期李莉等 : 基于 1 例老 年 肺部感染患者探讨其药学监护特点 153 及肝功能不全者应 慎用 ; 用药前后以及用药过程中应监测血清胆红素浓度以及 肝功能 5 。曾有报道个别病人用药后出现可逆行黄疸，假设黄疸持续不退，需停用夫西地酸，那么血清胆红素会回复正常6。考虑患者肝损伤可能与夫西地酸钠相关， 当日停用夫 西地酸钠， 并给予注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸 1000mg ，iv.qd

11、保肝、退黄 治疗，次日遵消化科意见改用多烯磷脂酰注射液 465mg ， iv.qd 经上述治疗，患者肝酶，胆红素逐渐下降， 2021 年 12 月 16 日 复查结果示 :ALT94.7U/L 、AST46.6U/L 、总胆红素 25.5umol/L 、 直接胆红素 18.4umol/L ，提示患者 肝酶、胆红素等指标明显下 降，在恢复过程中。也有报道莫 西沙星肝损害主要是胆汁瘀积 型或肝细胞胆汁瘀积混合 型，发生率均高于肝细胞型。病症 一般在310d内出现，也有个例报告迟发性肝毒性作用，一般发生在停止莫西沙星 治 疗后530d : 7 。患者黄疸发生在停用莫西沙星 4d后，且 肝损伤表现为肝细胞胆汁瘀积混合型。故本例患者肝损 伤不 除外与莫西沙星相关。老年人这一特殊群体，有