胆总管结石诊疗常规

1、胆总管结石诊疗常规胆总管结石概述、定义胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆 色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性 胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆 囊结石，其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫密切有关。胆管内 结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。 病因胆总管病因继发性胆总管结石原发于胆囊，在胆囊结石病发生发展 的过程中的细小结石，通过胆囊管降入胆总管或胆囊管管径较为粗 大，较大的结石也可先后进入胆总管。 滞留在胆总管内的结石多数会 引起各种凶险的病理损害，这实际上是胆囊结石病较严重的并发症。 原发性胆

2、总管结石是原发性胆管结石的组成部分，它可以原发于胆总 管，也可以与肝内胆管结石同时发生，有时也可能由肝内胆管下降。 单纯的原发性胆总管结石可以引起严重的胆道并发症， 若与肝胆管结 石合并存在，病理损害更加严重。临床表现胆总管结石的临床表现复杂多样，主要是胆总管梗阻和相伴发生 的急性化脓性胆管炎，在结石有效清除以前，症状反复发作。胆管梗 阻是决定性的因素，病情的轻重，进展的急缓和梗阻的程度（是否完 全）和持续的久暂，胆道感染的严重程度，肝脏损伤的程度和范围与 是否有并发症等有密切关系。胆总管结石最典型的临床表现是上腹绞痛和对穿性背痛，寒战、高热 和随后发生的黄疸三大组症状；若胆管下端梗阻完全，胆

3、奠管通畅” 胆羈壁尚未纤维化萎缩，表现右上腹有肿大压痛的囊性包块；肝脏呈 对称性、弥漫性肿大、压痛；患者表现弛张性高热，肝细胞损害和胆 汁淤滞的表现等一系列中毒性症状，总称为急性梗阻性化脓性胆管 炎®若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻，感染进一步加剧，全身毒 血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化脓性胆管炎(ACST)导致严重 的并发症甚至危及生命。鉴别诊断：L传染性肝炎患者有传染的接触史，在出现腹痛和黄疸以前常有明 显的先驱症状如全身乏力含食欲不振等，其腹痛为肝区的钝痛，多不 放散，黄疸出现迅速而消退比较缓慢，程度深浅不定，范登白试验呈 双相反应，本症患者起病初期即有体温升高.但白细胞之

4、增减不定, 而淋巴细胞常有增加，肝功能试验在病变初期即有明显减退，颇为突 出。N胆道蛔虫病患者年龄一般较轻，多在30岁以下，发病突然，绞痛 剧烈，有阵发性加剧且有特殊钻顶感，发作时常伴有恶心呕吐，常可 吐出蛔虫，黄疸一般多不明显，除非至病程之晚期，通常亦无寒战发 热，腹肌强直和腹壁压痛也多不显著。3胰头癌患者年龄一般较大，多在50岁以上，发病隐晦，往往先出 现黄疸而后方伴有腹痛(以往无相似的腹痛黄疸史人黄疸属进行性, 可发展至甚深程度而无波动表现，其粪便因缺乏胆汁呈灰白鱼后，将始终为陶土状；尿中尿胆素原也常为阴性，因阻塞往往是完全性，腹 痛不常有，有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛， 往往向后背牵

5、涉，即 使病程已久，通常也多无感染的症状，体温和白细胞将始终正常；但其病变为进行性，至病程晚期常有消瘦和恶病质表现， 范登白试验为 直接强阳性反应，其他肝功能试验也符合阻塞性黄疸而无肝细胞之损 害现象。诊断1、病史中具有反复发作性剑突下或右上腹绞痛，伴恶心呕吐、发冷发热和黄疸等症状，呈波动状态。2、有程度不同的皮肤、巩膜黄染，多有剑突下或右上腹压痛、 肌紧张，可有胆囊肿大、肝肿大并有触痛。3、血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸 的检验表现，血胆红素定量（尤其是直接反应胆红素）增高且常有波动 肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三 胆中尿胆红素升高。4、静

6、脉胆道造影、PTC经皮肝穿刺胆道造影术）、ERCP CT等 检查，显示胆管扩张，有结石影。可有胆总管下段部分梗阻、排空迟缓征象。5、B超检查提示胆总管扩张、胆管内有结石。6、胆道水成像可显示胆管狭窄、扩张及梗阻部位，有助诊断。 治疗（一）原发性胆总管结石治疗：1. 非手术治疗1）围手术期护肝治疗（护肝片，舒肝宁等） ，纠正凝血障碍，抗 感染（可采用头孢二代及三代抗菌素） 。术前可采用经皮肝穿胆管引 流（ percuteneous transhepatic biliary drainage, PTBD）/ 鼻胆管引流（ endoscopic naso biliary draige, ENBD）减

7、黄，控制感染。2） 肝内胆管无结石者，可行内镜括约肌切开（ endoscopic sphincterotomy , EST 及取石术。2手术治疗1）有下列情况者宜行胆总管切开探查：绝对指征：（ 1）胆总管中触及结石或其他异物。 （ 2）黄疸合并胆 管炎。（3）术前胆管造影显示胆总管异物影。 （4）术中造影显示胆总 管结石。 （5）穿刺呈脓性胆汁。相对指征：（1）黄疸史或胰腺炎史。 （2）胆总管扩张直径 1.5cm。 （ 3）胆囊内结石细小，估计可通过胆囊管。2）胆总管切开取石术，结石清除后需放置 T管引流。术中应将 病变的胆囊一并切除，肝下间隙宜放置引流管。3）单纯的结石嵌顿于壶腹部，可经胆道

8、镜碎石后取净结石。胆 总管下端狭窄或结石嵌顿于壶腹部， 其他手段难以取出者， 可行十二 指肠切开 Oddi 括约肌成形术，并将结石清除。4）胆总管复发结石，尤其是明确伴有肝内胆管结石者，结石清 除后可考虑行胆肠内引流术（二）继发性胆总管结石治疗1非手术治疗 胆囊已切除者，首选 EST。2手术治疗 胆管切开取石、 T 管引流，同时应将胆囊切除；或 行 EST加腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）。术后并发症及处理胆管残留结石一、定义胆管残留结石 （residal choledocholithiasis） 是因胆石病施行 手术治疗时，未能取净胆管内结石

9、所致。多在术后经 T管造影发现， 或术后出现症状后行检查证实。二、诊断1临床表现1）病史：既往有胆石病手术史。2）症状：胆管残留结石引起胆管梗阻或胆管炎症时，可表现为Charcot 三联征或 Reynolds 五联征。3）体征：右上腹压痛、黄疸等体征，也可以无明显阳性体征。2辅助检查1 ）实验室检查：可出现血白细胞升高、转氨酶升高、血清胆红 素升高等。2 ）影像学检查（ 1） B 超可发现残留结石的数目、大小、部位及胆管扩张情况。（ 2） T 管造影是术后残留结石最简单的诊断方法。(3) MRCPERCP或PTC,可以明确诊断。3)其他检查 经纤维胆道镜检查、取石。三、治疗1非手术治疗1) 可

10、试用溶石疗法(仅限于胆固醇结石)或排石疗法。2) 胆道镜取石：术后40天以上用纤维胆道镜经 T(U)管窦道取 石。2手术治疗1) 内镜下行十二指肠乳头括约肌切开取石 适于肝外胆管结 石。2) 再手术治疗 内镜取石失败者。胆道出血一、定义胆道出血 (hemobilia) 是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症， 也是上消化道出血的原因之一， 以肝内胆管出血常见。 可继发于胆道 感染、胆石压迫、 手术后或外伤后， 以及肝胆系统的肿瘤和出血性疾 病，最常见病因是胆道感染。二、诊断1临床表现1) 病史：相关的胆道疾病或胆道手术、外伤史。2) 症状：剧烈的右上腹绞痛，畏寒、发热，呕血、便血，胆道 引流管引流

11、出血液或血性胆汁。出血呈周期性。3）体征：黄疸，右上腹压痛，出血量大时可出现失血性休克表现。2辅助检查1）实验室检查：红细胞减少，并发感染时白细胞增加。肝功异 常。2）影像学检查（1）选择性肝动脉造影是最有价值的方法，可明确诊断出血部 位。（2）内镜检查用以排除其他来源的上消化道出血。3鉴别诊断 须与其他疾病引起的上消化道出血鉴别。三、治疗1非手术治疗 出血量不多， 无重症胆管炎表现时， 采取输血、 输液、使用止血药和抗生素治疗。2手术治疗适应证：1）反复发作的大出血，特别是出血周期越来越短者。2）合并严重胆管感染必须手术引流者。3）胆肠内引流后发生胆道大出血者。4）原发疾病需要外科手术治疗者

12、。手术方式：1）胆总管探查加 T 管引流：仅用于严重胆道感染和不能耐受复 杂手术者2）肝切除术：适用于可切除的肝癌肝功能良好者；良性肝脏肿 瘤；局限性肝内慢性感染； 已确定出血来源但未能明确出血病灶性质； 合并肝外伤需行肝叶切除。3）选择性肝动脉造影加放射介入栓塞治疗。 胆管损伤及良性胆管狭窄一、定义胆管损伤 （bile duct injuries） 大多数由手术引起，极小部分由 外伤引起。胆管损伤很少单独发生，多伴有肝、十二指肠、胰腺和大 血管损伤。医源性胆道损伤 （iatrogenic bile duct injuries） 是指 外科手术过程中造成的胆管损伤， 是良性胆管狭窄最主要原因，

13、 多发 生在胆囊切除及不适当的、粗暴的胆管探查时。二、诊断1临床表现1）胆管损伤：常有右上腹持续性疼痛，表现为腹膜炎体征。开 放性损伤患者可见伤口有胆汁渗出。剖腹探查可见局部有胆汁流出。2）医源性胆管损伤（1）术中发现被切断的管道内有胆汁流出。（2）术后胆汁可以自引流物或手术伤口流出，未放置引流者出 现腹膜炎表现。3）良性胆管狭窄患者在术后远期出现反复发作的胆管感染和黄 疸。如未及时治疗，可出现胆汁性肝硬化的表现。2辅助检查1)实验室检查：并发感染时白细胞增加，胆红素增高。2)影像学检查(1) B超、CT:可以提供肝胆管狭窄近端扩张的程度、范围和 有无结石的征象。(2) ERCP可见胆管中断、

14、狭窄或造影剂溢出胆管，进入腹腔。( 3) MRCP 可显示胆管狭窄部位及近端胆管扩张程度；( 4)腹腔引流管造影 若胆道系统显影， 可了解损伤部位、 程度。三、分型以确认的胆管狭窄的 Bismuth 分型(该分型通常也适用于胆管损 伤分型)：I型：肝总管或主要胆管残留2cmH型：肝总管残留v 2cm皿型：左右肝管汇合部完整；左右肝管系统相通。W型 左右肝管汇合部普损坏；左右肝管分离。V型：I型、H型或皿型+副右肝管狭窄。四、治疗 主要在于手术中严谨操作，预防损伤的发生。 处理方式及效果受以下几个重要因素影响：( 1 )损伤发现的早晚；( 2)损伤位置的高低(即类型) ；( 3)损伤胆管的局部血供状态；( 4)是否合并感染。1.术中处理术中及时发现胆管小的裂伤，损伤范围v0.5cm时可予以修复或成形； 胆管横断伤， 如张力不大， 可行胆管对端吻合 术；以上情况均应同时放置 T管，术后带管支撑46周，如果不能 做到精确的粘膜对粘膜吻合， 支架管应放置 6个月以上。如对端吻合 困难或胆管壁缺损1.5cm,则应行胆管空肠 Ronx-en-Y吻合术。2漏的处理 如早期发现伴有胆汁性腹膜炎，应再次手术，放 置引流，视损伤及胆管局部情况决定是否同时处理胆管损伤。 若发现 较晚，