肺癌的分类分型及治疗

1、肺癌的诊断及多学才斗治疗肺癌是严重危害人民生命和健康的常见病，目前国内外肺癌的发病率 和死亡率还在不斷上升。肺癌在城市占男性恶性肿瘤死亡的汕女性的 16%,均居首位。肺癌的临床表現复杂，一般可归纳为原发肿块、胸内蔓 延、远处播散及肺癌的肺外表现等症状。中心型和周国型肺癌的首发症状和X线征可不同，其诊斷应主要争取 组织病理学或细胞学证实，这涉及到最有效治疗的选择。从治疗角皮出发， 目前世界上均倾向于将两类生物学行为不同的肺癌分为小细胞肺癌(SCLC) 和非小细胞性肺癌(NSCLC)o但影像学及临床表现亦十分重要。肺癌的治疗效果多年来一直没有显着提离，总的治愈率仅为10%左 右，其原因一方面由于其

2、生物学特性十分复杂、恶性程度爲且多药耐药。 另一方面关犍还在80%以上的肺癌在确诊时已属晚期，而早期诊断是提高 治愈率的有效途径。国内外有关研究人员对肺癌的早期诊斯、多学科治疗及预后等进行了 深入研究，取得了不菲的成绩。下面就将最近的部分成果汇报如下： 肺癌的早期诊斯：定期查体：胸透、胸片仍是目前肺癌早期诊断的最有效的方法。现在 尚无准确、敏感的肿瘤标志物。基础医学的研究成果让肿瘤的早期诊斯出现了新的转机，利用检测外 周血及痰中癌基因、抑癌基因及微卫星不稳定性的改变来达到真正意51上 的早期诊斷。ras基因家族、erb-B族癌基因；p53抑癌基因；第3、6、9 条染邑体上的微卫星位点。英国的A

3、hrendt应用支气管肺泡滚洗液(BAL) 检测K-ras基因、究变的p53基因以及15个敏感的微卫星位点，结果明显 提鬲了肺癌的早期诊断率。美国的Sozzi等则报道了血浆中检測微卫星不稳定性，结果43%的临 床I期及45%的肿瘤最大直径小于2cm的患者血浆微卫星不稳定性阳性. 从而极大地提鬲了 NSCLC早期诊断的检出率。总之，目祈的检测方法操作 繁琐.技术含董离、费用昂贵，难以普及。肺癌的多学科治疗原则：肿瘤多芋科治疗的定义是：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、 侵犯范国(病理)和发展趋向，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手 段，以期较大幅度地提鬲治愈率和病人的生活质量。肺癌的综合治疗

4、优于 单一治疗已为学术界公认。(一)小细胞肺癌的综合治疗化疗和放疗目前仍是治疗小细胞肺癌的最主要方法，放化疗近期疗效 都较好，有效率在80%以上。60%左右治疗后可达完全缓解，但远期结果 较差，Seif ter和Ihde分析了过去二十年文献报告中5年生存率.局限期 为7% (58/862),广泛期为1%(14/1144)oit近的几组报告有了 一定的提商， 但差异很大。近年来一个重大的发展是加入外科治疗。小细胞肺癌(SCLC)的治疗特点：占肺癌10-25%,平均自然生存期仅3 6个月。SCLC的临床生物学特点：1. 恶性度高一治疗要及时+强有力.2临床分期极为重要一常规检查+骨髓穿刺or活检，

5、orECT,3倍增时间短(TD)天,>90%已有外侵+远道转移，4对化疗商敏感：CR30-40%, RR60-90%,以全身化疗为主，剂量足+ 强，高剂量化疗+干细胞移植。5.是一种典型的全身性疾病一是以多学科治疗的典型，但25-50%的SCLC 化疗有效后，仍有局部复发。亚型和预后有关：纯SCLC化疗敏感SCLC+大细胞or鳞癌一化疗不敏感SCLC4-腺癌一化疗不敏感7.存在异质性一对复发者更重要：纯SCLC其中35%治疗有效后复发，变为NSCLC或混合型，有耐药性。 以化疗为主多学科治疗，化疗：剂量足+强+及时。化疗SCLC目前化疗特点一3个药物联合化疗，2化疗药物同时应用，优于序贯

6、应用，3. 剂量足,4. 强化剂量优于标准剂董，5周期性交替方案优于单一方案(可使耐药性减低)6短间歇，序贯性强。化疗适应征：各期SCLC1. I期一可先手术再化疗，2. II . Illa期一化疗+手术+化疗及放疗，3. 手术或放疗后必须加用化疗，包括I期4. Illb、IV期一原则上化疗为主，5. 治疗后复发或转移一再化疗。有效化疗药物烷化剂，阿霉素类，鬼臼类等新药：紫杉醇，喜树碱类，键择，异长春花碱。有效的联合方案CAO, IA0, IVP, IAC, ICE, CE, TP, TEP, NIP, VP16 (, CMC+VP16。 外周血干细胞支持下商剂量化疗。放疗1 胸部放疗先化后放

7、。时序安排一一序贯，交替和同步2脑预防性照射(PCI)SCLC伴脑M占25 37%,存活2年以上SCLC脑M达80%, Bunn报道583 例SCLC无PCI,脑M占22%; 355例SCLC有PCI,脑M占8%,但两组生 存率相仿。目前倾向：原发灶CR+完成多学科治疗后给予PCI。手术治疗60-70年代一认为是不适合手术治疗的肿瘤。70年代后一多学科治疗总5年生存率24-52%I期五年生存率II期五年生存率III期五年生存率手术治疗切除了原发灶残存的耐药细胞及存在的NSCLC成分，是根治的必 要途径。生物治疗（BRM）无病期可行BRM,干扰素生存率以干扰素组优于对照组干扰素还可以对化放疗起增

8、敏作用，发现CR者以干扰素组为多。剂量100 万u 300万u/次，or 肌注一般在肿瘤早期，小肿瘤，CR后使用干扰素，可延长无病生存期。 多学科治疗以TNM分期一制定化疗方案一辅以手术.放疗，化疗次数4个周期为佳。I 一手一化 +IFNaII 一手一化（国际）： 化一手一化（国内） Illa 化一手+放一化 lllb 化一放+化IV化一姑息性放疗+对症、支持 治疗结束无复发给予IFNa半年一一年。加拿大Shepherd等报告了 63例SCLC术后加化疗、原发部位及纵隔 照射、预防性颅照射，5年生存率达到31%.我国北京孙燕教授、上海廖 美琳教梭在SCLC的综合治疗方面也取得了相当的成功。另外

9、，较好的支持治疗如静脉鬲营养、CSF、隔离环境和造血干细胞移 植，目前已可给予鬲剂量的化疗和放疗。明显提高了化疗敏感患者的有效 率。中国医学科学院肿瘤医院在造血干细胞移植+大剂量化疗治疗SCLC 的过程中总结如下：（1）、病人选择：一般状况良好，卡氏评分在80以上; 年龄50岁：诱导化疗敏感。（2）、局限期患者。对广泛期及耐药患者无改 善。（3）、良好的硬件设备。（二） NSCLC的综合治疗对于NSCLC的综合治疗多年来也有不少报道，但成功的经脸不多。对 于T1、T2无淋巴结转移的患者，根治术后5年生存率可达6583%。上 海胸科医院廖美琳报道术后+化疗或放疗与术后不进行放化疗,两者无显 着差

10、异。目前的重点是如何提高II、川期病人的治愈率。Illa期以前以手 术+化疗和/或放疗。IV期則以化疗和/或放疗为主。NSCLC占肺癌80%NSCLC的临床生物学特点：1 恶性程度较低，局部发展慢，有微转移威胁，腺癌常規小病灶大转移。2倍增时间（DT）: sq-92 天，ad-168 天，3.是一个兼有局部和全身性疾病，4对化疗敏感性较差：耐药性：异质性（尤其是复发和难治性NSCLC） 个体化差异。化疗1槪述：70年代：化疗RR仅10%左右。80年代：联合化疗，RR有所提高.但生存率未改变。90年代：以柏类为主的药物产生，联合化疗RR上升为40%,生 存率提高。异质性一对化疗不敏感，当肿瘤中敏

11、感的癌细胞被杀灭后，异质性癌 细胞被反馈刺激而大量增殖，导致治疗失败。耐药性化疗方案 联合化疗优于最佳支持治疗。1989年第三届国际肺癌会议MVP 一 RR 40%NIP- RR60% 年生存率 64%.常用联合方案：MVP、NIP、MAP、I VP. EP、NP、TP. GP。lllb, IV期：无手术指征.以化疗为主，除PD外应坚持两个周期同方案化 疗后评价，并观察一个月后再确认疗效。辅助化疗：手术，放疗后的化疗 目的：杀伤局部残留及存在全血管，淋巴管的微转移灶。手术后除I期外 均主张辅助化疗，在术后2-4周内进行，一般为2-6周期，化疗方案同诱导化疗（新辅助化疗）：不可手术切除的NSCL

12、C （III期），给予化疗一缩小原发灶，消灭微转移，有 利于手术和放疗。23周期为宜，同时给予支持治疗。手术治疗：是NSCLC的主要治疗手段，但能适合手术的仅20-30%,指征：无明 显胸内器官侵犯及远道转移的I、II期患者.部分III期估计可能全部切除 者，或诱导化疗后有指征者。彩响治疗成败的关键：存在微转移灶，远道转移常发生在6个月一2年，手术后化疗。2. 手术方式是影响预后的关键。手术规范：手术动作要轻柔，勿挤压，以叶切为主：打开纵隔，沿站取出 肉眼可见淋巴结。放射治疗：是NSCLC另一重要的局部治疗手段，化疗+放疗可增加疗效。 生物治疗：适用于一NSCLC治疗结束后无病期，时间6个月一

13、2年。由于80%的患者确诊时已属晚期而失去手术机会。所以化疗在NSCLC 的治疗中是无可取代的，但多药耐药的出现令人沮丧，以致目祈NSCLC的 联合化疗有效率仅14一40%。肿瘤对化疗的先天耐药及获得性耐药仍是导 致化疗失败的重要原因。所以研究和攻克多药耐药成为肿瘤工作者尤其是 化疗工作者的首要任务。目前对泰素的耐药机制也正在研究中，并取得了一定的进展。解决的办法：拮抗剂的应用，北京医科大学肿瘤医院釆用异搏定 360mg/d三苯氧胺60-120mg/d治疗81例难治性NSCLC,结果疗效明 显提爲；多药耐药的基因治疗及药物敏感基因治疗正在研究中。有望 在不久的将来分步骤攻克这一科学的难题。历史

14、背景：1946: Denoi x1976: UICC1986: UICC /AJCC1997: UICC/AJCC肺癌的分期（TNM系统）UICC肺癌国际分期系统提出TNM分期系统制定第一个肺癌国际分期新的肺癌国际分期修订肺癌国际分期1986/1997-UICCT肿瘤大小.部位、侵及范国N胸内及锁肯上淋巴结M远道转移UICC肺癌国际分期系统Clifton F Mountai n 修订肺癌分期原则：分期要求更合理可行，为制定治疗方案提供参考 有利于分析预后及临床研究的比较强调同期患者终点疗效具有同一性和特异性材料来自Anderson 5319例 肺癌5年生存率1986-UICC肺癌分期T的定义与

15、概念原发肿瘤（T）Tx 不能对原发肿瘤进行评定，即经痰液或支气管刷检找到恶性肿瘤细 胞，但影像学或气管镜下未发現原发肿瘤To无原发肿瘤的依摇:有淋巴结或 远道转移X线、痰、纤支镜（一）Tis原位癌（病变局限在粘膜层）T1肿瘤最大直径W3cm,周国为肺组织或脏层胸膜，支气管镜证实病变位于 段支气管以远（较为少见的浅表肿瘤，只累及支气管壁，不论其大小，即使延伸至隆突，也属于T1)T2最大径3cm侵犯主支气管.但距隆究距离工2cm 侵犯脏层胸膜肺不张或阻塞性肺炎扩展至肺门区未达全肺T31胸壁(包括肺上沟瘤)2膈肌 3纵隔胸膜 4壁层心包5侵犯主支气管并距隆突2cm 6 肺不张或阻塞性肺炎范围达全肺T

16、41椎体 2隆突 3大血管 4心脏 5恶性胸水6气管7食管8纵隔肺癌伴有的胸水大部分由肿瘤引是，但少数患者的胸水经多次细胞学 检查未发现肿瘤细胞，而且胸水并非血性，也非渗出液，若临床确定其发 生与肿瘤无关，疾病分期仍可定为T1、T2或T 3。大血管是指主动脉.上腔静脉、下腔静脉、主肺动脉、心包内右或左 肺动脉主干.心包内上或下、左或右肺静脉。较远端的动脉或翳脉的主干 列为T 3oN的定义与概念区域性淋巴结(N)Nx 未确定区域性淋巴结的转移情况No 无区域性淋巴结转移N1支气管旁和/或同侧肺门淋巴结转移，或由原发肿瘤直接侵犯N2同侧纵隔和/或隆究下淋巴结转移 或受侵N3 对侧纵隔、肺门，同侧或

17、对侧斜角肌或 锁骨上淋巴结转移M的定义与概念Mx未确定是否有远处转移1986-肺癌分期标准0原位癌I期T1N0M0T2N0M0II期T1N1M0T2N1M0I I I 期 AT3N0M0T3N1-2M0I I IB 期任何T N3M0T4任何NM0IV期任何T任何NM1Mo无远处转移M1有远处转移1997和1986年肺癌分期标准比校分期1997年1986年T1-3N2M0T1N0M0T2N0M0IA T1N0M0IB T2N0M0II期T2N1M0III期T1-3N2M0I IA T1N1M0I IB T2N1M0 T3N0M0I I IA T3N1M0 T1-3N2M0T1N1M0T3N0M

18、0 T3N1M0T4任何NMO任I I IB T4 任何 NMO 任何 TN3M0何 TN3M0IV期任何T任何NM1任何T任何NM11997年肺癌分期修正依据5319例各期肺癌5年生存率分期P-TNM5年生存率IIAT1NOMO（511 例）67IBT2N0M0（549 例）57III IAT1N1MO（76 例）55I IBT2N1M0（288 例）39T3N0M0例）38111I I IAT3N1M0（55 例）25T1-3N2M0（344 例）23I I IBcT4N0-2MCI （458 例）7c-N3（572 例）3IVc-M1（1427）1UICC1997与1986肺癌分期系统的

19、修改点1986 年1997 年同侧同叶多发病灶未列入分期依据修正为T4同侧异叶多发病灶未列入分期依据修正为M1心包积液T3同胸腔积液T4I期、II期未分亚期修正为A、B亚期T3N0M0其它修正内容I I IAII B期多肿瘤病灶的分期修订意见提出了分期的新规定，在同一肺叶中存在卫星病灶为T4病变，在原发肿瘤以外的另一肺叶出现新的病灶（包括同侧）为远处转移（M1）心包积液同胸腔积液N各站的定狡N2 所有N2淋巴结帮在纵隔胸膜内1.最离纵隔淋巴结2.上气管旁淋巴结3.血管前和气管后淋巴结4.下气管旁淋巴结5.主-肺动脉窗淋巴结6.主动脉旁淋巴结7.隆究下淋巴结8.食管旁淋巴结9. 肺初带淋巴结N1

20、 所有N1淋巴结都在纵隔胸膜反折远侧脏层胸膜内10. 肺门淋巴结11.叶间淋巴结12叶淋巴结13.段淋巴结14.亚段淋巴结分期依据CTNM临床分期(病史、影像.细胞学)PTNM病理分期(手术病理)r (+)残端阳性；r (一)残端阴性STNM手术探察分期(切除不完全/探察未切)RTNM 治疗后分期分期的书写C -T N M、P- T N MS -T N M、 R- T N M支气管残端r ()M 1 () 远道器官转移脏器名称分期存在问题普遍存在淋巴结取样不充分的问题临床分期病人较多,因大多数病人不适合手术。胸部CT对胸部淋巴结的发 现.定性、定董不尽如人意，与病理分期符合率仅50%左右血管、

21、淋巴管内癌栓预后不佳，未列入分期N1或N2单个/多个淋巴结转移的预后明显不同，本次修订未预关注 分子生物学预后指标未列入分期标准，今后有待研究非随机前瞻性研究病变位于支气管壁直接侵及另一叶，未说明任何分期肺癌远道转移的处理晩期肺癌的远道转移常见为脑、骨、肝转移，还有肾上腺、皮肤、眼部等 处的转移。给病人带来极大的痛苦、甚至死亡。通过对远道转移的诊治， 缓解症状，改善病人的生活质量，提离生存期是非常重要的。脑转移肺癌脑转移的发生率20%左右，以腺癌、小细胞癌的脑转移为多见。 腺癌中，30-50%可转移至大脑，个别报道鬲达75%。小细胞肺癌在确诊 时，约30%以上有脑转移。即使手术病理证实的早期非

22、小细胞肺癌，术后 亦有5%出现脑转移。提示术前已有无症状的微小的脑转移灶。因此术前或全身化疗祈，必须进行脑部CT或MRI检查。脑转移常为多 发结节灶，占65%,多见于腺癌；单发结节灶为35%,多见于鳞癌。不治 疗的脑转移，多在症状出现后2-3个月内死亡。一般主张化疗加全脑放疗 来延长病人的生存期。(1) .临床表现2/3以上的脑转移病人因侵犯脑的部位不同而产生相应的神经系统症 状。肺癌病人产生神经系统表现时.应怀疑脑转移。主要症状是头痛，恶 心、呕吐，失语，复视，眩晕，耳鸣，癫痫样发作，记忆力减退，一侧肢 体无力或瘫痪，共济失调，发音障碍，精神症状如性格变化，焦虑不安。(2) .诊斷方法若有以

23、上异常，应进行脑部CT或MRI,可以明确转移灶部位、大小、 数目.范国及有无脑水肿。据报道转移灶位于顶叶,额叶,枕叶, 顯叶乩小脑汕侧脑室及尾状核区各。(3) 、治疗a、手术一般来说，肺癌脑转移属IV期。原則上不宜手术。但如为孤立性的脑 转移灶或以脑转移为首选症状的原发肺癌，目前采用手术治疗是被公认的 主要治疗措施。1930年Fred首先报道，成功地切除肺癌的孤立性的单个 脑转移灶，延长了病人的生命及提高了生活质量。手术切除加全脑放疗已被国内外学者所关注。Magill igan报道41例 肺癌脑转移病人，术后5年生存率为21%。Ehrenhet报道80例肺癌脑转 移40例行手术加全脑放疗，全组

24、病人生存期均大于2年。b、放疗全脑多发性脑转移与单一孤立灶，其治疗方法有所不同，前者多数学 者不主张手术，宜釆用放疗加化疗。放疗全脑35Gy,然后用小野补充20Gy, 79%到93%患者症状好转。50%患者头痛、颅内压增高、惊厥可以完全缓 解。60%的神经受损者好转。但20%左右的患者6个月后症状重复。35% 患者一年内复发。近年来，伽玛刀、X线刀对单个病灶直径小于3cm效果 较好。C、化疗脑转移应选择能通过血脑屏障的药物，CCNU, BCNU, MeCCNU等脂溶性 作用于细胞各周期，130mg/ni2d1。鬼臼塞吩戎(VM26) 100mg d2-4o同时 加用甘露醇及地塞米松。单纯放疗,单纯化疗,联合方化疗。骨转移骨转移是肺癌最常见的转移性癌。66%的肺癌患者有骨转移。转移的 部位以肋骨.脊椎骨.將骨为多见。其次为骨盆、肢体骨、颅骨等。大多 为溶骨性破坏，小细胞癌及多数腺癌为成骨性破坏。(1) .临床表現：局部计痛与功能障碍，严重的可出现病理性骨折。如眷 椎骨转移可产生神经压迫症状一截瘫及大小便失禁。(2) .诊斷方法ect r泛应用，能反应