左侧基底节区脑出血护理查房

1、左侧基底节区脑出血护理查房目录病史介绍 疾病相关知识 护理问题及措施 知识拓展01030204病史介绍病史介绍杨玉梅 女 46岁 床号：09 住院号：201911557 2019-03-01 15:20 因“突发意识不清5小时余”入院现病史：外院CT示 左侧基底节区出血 高血压病3级极高危组 既往史：高血压病史4年，自服药物治疗，血压控制不详 无糖尿病史，无药物过敏史入院查体T:36.6，P：105次/分，R：20次/分，BP：172/102mmHg 神志昏迷，GCS：8分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝右侧中枢性面舌瘫，口角歪斜，颈抵抗呼吸规则，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗

2、糙，可闻及散在干、湿左侧肢体肌力4级；右侧肢体肌力1级，入院诊断： 1、 左侧基底节区出血 2、 高血压病3级极高危组 病情进展 03-01 15：20 血压172/102mmHg，予乌拉地尔以4mg/h持续泵入，烦躁不安予右美应用， 03-02 4:05 SPO2：87%予口咽通气道应用， 8:00复查CT示：左侧基底节区脑出血较前未明显增多，周围组织水肿，脑肿胀，但双肺广泛渗出性改变，考虑急性神经源性肺水肿，请ICU会诊 10:25 SPO2 92%，予床旁行气管插管 16:20转入ICU继续治疗 03-06 15:30行气管切开术 03-08 接获细菌室危急值“鲍曼不动杆菌多重耐药”危急

3、值 03-09 9：30转回我科 03-22 拔除气管切开 病情进展 患者现GCS12分，双瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射均迟钝，Caprini评分8分，Barden评分13分，Barthel评分30分，导管滑脱评分8分，坠床评分2分，肌力评级：左侧肢体肌力4级，右侧肢肌体力2级，予一级护理，软食，予醒脑、营养神经，活血、补充电解质等支持治疗，实验室检查无特殊异常。主要治疗控制血压控制血压改善神经改善神经功能代谢功能代谢加强功能加强功能锻炼锻炼防防治肺部治肺部感感染染维持循环稳定 疾病相关知识疾病概述定义 脑出血是指脑实质内或脑室内自发性出血的疾病，以高血压动脉粥样硬化出血最多见 发病率

4、 脑卒中是发达国家人群死亡的第三位常见原因，脑出血占脑卒中的20% 好发人群 该病多见于50岁以上，男性大于女性，北方多于南方，好发于寒冷季节原发性高血压脑出脑出血血常见病因常见病因颅内动脉瘤 颅内肿瘤出血脑血管畸形破裂颅内动脉炎其他系统疾病点击添加标题 临床分类 根据出血部位进行以下分类（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位。壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占60%-65%。丘脑出血：占脑出血20%。尾状核头出血（2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%10%。（3）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%。（4）小脑出血 （5）脑室出血临床表现 与出血的部位、出血量

5、、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关 一般表现：突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。 典型的基底节出血可出现“三偏征” 丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。 脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、 眼球固定，针尖样大小，注意呼吸，危急生命。 小脑出血多表现为枕部剧痛，起病突然，数分钟内出现头痛,眩晕,频繁呕吐，眼球震颤及共济失 调 额叶、颞叶出血：精神症状，认知障碍，抽搐。 相关检查 CTCT/MRI/MRI检检查查 发发病病后立后立即出现高密即出现高密度影度影，可与脑梗死鉴别；

6、同，可与脑梗死鉴别；同时可时可显示血肿的部位显示血肿的部位、 大大小小， 是是否有脑移位及有无破入脑室系否有脑移位及有无破入脑室系统统CSFCSF检查检查 无无CTCT的单位或无明显颅压增高的患者可慎重进行腰穿，的单位或无明显颅压增高的患者可慎重进行腰穿， 脑出血患者脑脊液压力常增高，多呈血性脑出血患者脑脊液压力常增高，多呈血性脑脑血管造影血管造影 适适用于寻找出血原因，如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑用于寻找出血原因，如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑底异底异常血管网常血管网等，等， 对对高血压脑出血的病人极少需作脑血管造影术高血压脑出血的病人极少需作脑血管造影术治疗一般治疗 防止再出血 控制血压控制脑水

7、肿降低颅内压对症治疗保守治疗手术治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症手术治疗目的:清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。时机:早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的。适应症: 出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下，壳核（外囊） 及小脑出血。 出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML既有手术指征。 意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加 深，就诊时意识中度障碍者，应积

8、极手术治疗 其它：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，200/100mmhg眼底出血，病前有心肺肾等严重疾患者，脑疝晚期，双侧瞳孔散大这及脑干出血者多不适于手术。 护理问题及措施现存首优护理问题潜在并发症：生命体征改变的可能潜在并发症：颅内再出血、脑疝、脑梗、心梗、肺栓清理呼吸道低效：予呼吸形态改变有关感染：与肺部感染有关现存中优护理问题误吸：予呼吸形态改变有关便秘：与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、消瘦、肢体偏瘫有关焦虑：与担心病情的预后有关现存次优护理问题潜在并发症：下肢深静脉血栓潜在并发症：电解质紊乱有废用综合征的危险：与脑出血所致运动障碍有关 躯体移动障碍：与偏

9、瘫有关自理能力缺陷：与躯体活动障碍有关1.潜在并发症u密切观察病情变化，及时发现颅内压增高的表现，头痛、呕吐、和视神经乳头水肿是颅内压增高的三主症。u密切观察病人的意识状态、生命体征、瞳孔、神经系统病症、尿量等变化。u遵医嘱使用甘露醇等脱水剂降低颅内压。2.清理呼吸道低效保持呼吸道通畅，取舒适卧位保持呼吸道通畅，取舒适卧位1-2h1-2h翻身拍背翻身拍背1 1次，以使呼吸道痰痂松脱，便于咳出次，以使呼吸道痰痂松脱，便于咳出遵医嘱雾化吸入每日遵医嘱雾化吸入每日4 4次，予解痉化痰药吸入次，予解痉化痰药吸入保持病室清洁，每日开窗通风，室温维持在保持病室清洁，每日开窗通风，室温维持在18-2218-

10、22 ，湿度，湿度60-65%60-65%，遵医嘱按时按量使用抗生素遵医嘱按时按量使用抗生素严格病房管理，限制探视，减少人员流动，注意手卫生，控制交叉感染严格病房管理，限制探视，减少人员流动，注意手卫生，控制交叉感染3.感染1、严格无菌操作。2密切监测患者血尿常规、痰培养、胸片等检查结果，遵医嘱正确使用抗感染药物3保证营养的摄入，増加机体对感染的抵抗能力4加强肺部护理管理，及时清理呼吸道5加强医护人员无菌观念及手卫生观念，防止交叉感染4.误吸保持呼吸道通畅，进食取端坐卧位保持呼吸道通畅，进食取端坐卧位饭前饭后饭前饭后30min30min禁止翻身拍背，禁止翻身拍背，如发生误吸，应立即吸出口鼻中的

11、分泌物如发生误吸，应立即吸出口鼻中的分泌物5.便秘 增加病人食物中的纤维素含量增加病人食物中的纤维素含量 给予充分的液体：根据病情，每天饮水给予充分的液体：根据病情，每天饮水15002000ml15002000ml。 每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。 遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。 向病人家属解释预防和处理便秘的必要措施，并强调预防的有效性和重要性。向病人家属解释预防和处理便秘的必要措施，并强调预防的有效性和重要性。 观察排便形态的改变观察排便形态的改变6.有皮肤完

12、整性受损的危险 向病人家属讲述皮肤完整性受损发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出向病人家属讲述皮肤完整性受损发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等液浸渍等 每每2h2h翻身，保持衣被清洁干燥，床单平整翻身，保持衣被清洁干燥，床单平整 及时更换汗湿、渗湿的衣被，避免物理、化学刺激。及时更换汗湿、渗湿的衣被，避免物理、化学刺激。 观察骨隆凸处皮肤受压情况，使用防压力性损伤工具如减压贴等观察骨隆凸处皮肤受压情况，使用防压力性损伤工具如减压贴等 增加饮食营养，病情允许的情况下，尽早下床活动增加饮食营养，病情允许的情况下，尽早下床活动7.焦虑 1.1.主动与患者家属接触、沟通，做好家属

13、的思想工作，主动与患者家属接触、沟通，做好家属的思想工作， 2.2.在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。 3 3. .做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的信心。做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的信心。 （1 1）心理支持法：）心理支持法：充分理解患者的心情，关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，释放内心充分理解患者的心情，关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，释放内心的痛苦，正确引导患者，使患者面对现实；对于病人的想法

14、，护士给予的痛苦，正确引导患者，使患者面对现实；对于病人的想法，护士给予相应的分析与解释，缓解其焦虑情绪；给予积极暗示，介绍同病种、已相应的分析与解释，缓解其焦虑情绪；给予积极暗示，介绍同病种、已恢复的患者与其交谈；多与病人聊天，转移注意力，让他感觉到自己并恢复的患者与其交谈；多与病人聊天，转移注意力，让他感觉到自己并不孤单不孤单8.潜在并发症：下肢深静脉血栓向家属讲解深静脉血栓形成要素向家属讲解深静脉血栓形成要素使双下肢处于功能位，定时被动活动、按摩等，并适当抬高使双下肢处于功能位，定时被动活动、按摩等，并适当抬高禁止双下肢穿刺进行长期输液或输入脂肪乳等高浓度药物禁止双下肢穿刺进行长期输液或

15、输入脂肪乳等高浓度药物多饮水，低盐低脂饮食多饮水，低盐低脂饮食指导患者及家属进行踝泵运动指导患者及家属进行踝泵运动 早期发现早期发现，观察下肢有无肿胀，观察下肢有无肿胀9.潜在并发症：电解质紊乱 记录记录24h24h尿量，尿量尿量，尿量200ml/h 200ml/h 及时汇报医生处理及时汇报医生处理 监测血电解质的变化，特别钾、钠、氯是否异常监测血电解质的变化，特别钾、钠、氯是否异常 密切观察患者的意识瞳孔密切观察患者的意识瞳孔 遵医嘱按时送检血生化、尿标本，得到回报及时通知医生遵医嘱按时送检血生化、尿标本，得到回报及时通知医生 遵医嘱按时补充电解质及液体遵医嘱按时补充电解质及液体 观察病人用

16、药后的反应观察病人用药后的反应10.有废用综合征的危险 重视患侧刺激与保护，保持患者肢体处于功能位重视患侧刺激与保护，保持患者肢体处于功能位 1-2h1-2h翻身，协助交换身体姿势翻身，协助交换身体姿势 早期进行关节锻炼早期进行关节锻炼 综合康复治疗：如针灸理疗等综合康复治疗：如针灸理疗等8.自理能力缺陷&躯体移动障碍 根据病情和活动能力，制定活动计划根据病情和活动能力，制定活动计划 协助患者洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理协助患者洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理 每每2 2小时协助病人翻身一次，翻身后将病人肢体抬高放置功能位小时协助病人翻身一次，翻身后将病人肢体抬高放置功能位 做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心 知识拓展预防和控制多重耐药菌的传播隔离措施隔离措施1.1. 医生开接触隔离医嘱医生开接触隔离医嘱2.2. 隔离：单间隔离，或相同耐药菌安置予同一病室，没有条件隔离：单间隔离，或相同耐药菌安置予同一病室，没有条件时床边隔离时床边隔离3.3. 床头及病历上有接触隔离标识，在病人手腕带划一横线标识床头及病历上有接触隔离标识，在病人手腕带划一横线标识4.4. 床边备速干手消毒剂，严格执行手卫生。床边备速干手消毒剂，严格执行手卫生。5.5. 接触患者血液、体液时戴手套，可疑喷溅戴面罩，穿隔离衣