医院医疗质量管理体系建设

1、质量管理体系医疗质量是医院生存的根本，是推进医院开展的支柱，是表达医 院综合竞争力的重要指标。为更加科学、高效的做好医院医疗质量管 理工作，保障医院医疗平安，建立上栗县妇幼保健院医疗质量管理体 系。一、目标通过医疗质量管理体系的建立，使我院医疗质量管理工作到达规 化、科学化和系统化，有效防止或减少医疗效劳活动中造成的直接或 潜在的医疗伤害，把医疗风险控制在最小程度。二、组织管理一成立上栗县妇幼保健院医疗质量管理委员会。 委员会主任 由钟健院长兼任，副主任由业务副院长希波兼任，职能部门负责人及 相关工作人员兼任委员。设立质控办，由几大职能科室主任为成员。负责：1、医院医疗质量管理，监视指导医疗质

2、量管理工作规化运行。2、制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工 作，促进医疗平安。3、对医疗质量管理的开展趋势进展前瞻性研究， 探索更为严谨、 更为科学的医疗质量评价方法。4、依法对执业人员及其执业围进展管理，严格按程序审批新技 术工程及重要手术，负责医疗成果的评审工作。5、定期召开医疗质量管理工作专题会议，每月至少一次，重点分析近期存在的医疗平安隐患，研究讨论整改意见。二各临床科室由科室主任及护士长牵头，科室骨干成员参与， 成立医疗质量控制小组。负责：1、完成科室质量管理及控制工作。2、制定年度医疗质量控制方案及实施方案3、每月底对科室质量控制情况进展总结，填写每月医疗质量管

3、理与持续改良总结三、主要容一建立健全医疗质量相关制度，使我院医疗质量管理规化、 制度化，健全各科室工作制度及各级人员岗位职责，落实各科室、各 级医务人员的责、权、利。二完善质控体系，强化质量监视1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责医院将建立一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络 院 级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控，制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监视检查，有效地进展自控和互控，实施环节和终末医疗质量全 面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形 成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。1一级网络：由

4、科室每个医务人员进展自控和互控，使医务 人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监视。各科质控员质 控医师、质控护师、质控技师严格按照医院的规章制度和质控标准， 实时监控本科和相关部门的医疗质量动态， 如检查各项规章制度、技 术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量，报告本科的医疗过失情 况以及提出改良医疗质量的合理化建议。2二级网络：由各科室主任、科护士长、技术组组长组成的 科室质控小组实施第二级质控，每月有方案地组织本科室医疗、护理、 技术质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员 履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量 缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评

5、工作优劣，在科通报正反典型及 抓重点教育讲评，并及时制定质量改良方案、措施和设计新的质量目 标，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术 操作的严格性和临床思维的严谨性。3三级网络：由与医护质量管理工作有关的职能部门负责实 施第三级质控，如统计室及时准确地统计各科室的根底质量、终末质 量及环节质量指标的数据；护理部每季度进展一次院护理质量检查； 院感办对院感染进展全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；医务 科负责催促、协调上述职能部门对各科室的考评工作， 收集反应各层 面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调

6、研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反应至有关科室， 并制订 考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工 作，不定期抽查各种医疗文件的书写质量及医生值班在岗情况等。4四级质控：由医院医疗质量管理委员实施第四级质控，作 为院级督查及决策层，定期召开会议研讨、分析、处理质量管理工作 中的重要问题，对医疗质量典型案例进展评议，综合评价医疗质量， 制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建立等 医疗管理决策。2、突出重点，把握关键，加强薄弱环节质控实施以环节质量为重点的全程控制管理模式，尤其抓重点环节、 重点科室、重点人群，对易出医疗平安问题的重点质量环节采用

7、全面 检查、抽样检查或定期检查，并采取相应控制措施，及时纠正存在的 质量问题。1针对病历质量监控不到位的情况，加强对病案文书的质量 管理，对住院病历实施三级质量控制：科室质控员负责科室所有住 院病历归档前的质量监控工作；病案室工作人员检查病历的完整 性，严格按照？病历退修标准？对有缺陷病历如资料缺失和记录不全 等及时登记并通知修正，经再次质检合格前方能归档入库；由临 床专家组成的病历质量检查小组每季度抽查运行病历和出院归档病 历，按病历评分标准进展评分，质控科将检查结果反应至相关科室， 催促其提出整改措施，不断提咼病案书写的完整性和准确性。2实行每月一次的医疗质量查房制度，重点检查一个科室。

8、检查人员由业务副院长及医务科、护理部、药剂科、院感部门等有关 人员组成，主要容包括：检查各项规章制度如三级检诊制度、抢救 制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情况；检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、病人诊断、检 查、治疗是否合理有效、急危重病人抢救是否及时，在外科重点检查 围手术期的处理及对并发症、院感染的处理等；对疑难、危重病人 组织进展专项检查，共同分析诊断治疗中的难点，提出处理意见。每 次查房情况定期以通报形式下发各科室，互相学习经历，改正缺乏， 共同提高医疗质量。3、强化约束机制，严格实施奖惩制度，做到奖罚清楚、责任明确1运用鼓励与约束相结合的方式，将每

9、季度医疗质量穿插检 查的考评分数纳入科室综合目标考核， 作为科室的绩效评价指标，与 科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩，增强质控工作的约束力；2设立医疗质量优胜奖、质量控制奖，每年评选一次，并对 质量管理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励；3建立医疗缺陷责任追究制度，对违反医疗规章制度者坚决 严肃处理，视情节轻重按医院相关规定给予相应的经济处分，延迟责任人评聘及晋升，对发生重大医疗、过失事故的科室，取消年终评优 资格并承当相应的经济赔偿责任。全院各级质控网络成员履行各自职责，层级质控，四级检查，动 态监控，一级向一级负责双向反应，各个环节严密结合，形成分片、 分点自查互控的闭环监控体系，加

10、大了日常质控工作的督查力度。三建立健全质控标准和检查考核标准， 完善医疗质量评价体 系建立，使医疗质量评价体系规化、标准化。1、制定具体、明确和可衡量的各科室医疗质量控制指标，如诊 断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术 指标、病人效用指标、病历质量指标、质量本钱控制指标、机器运作 指标等，规各级医护人员的操作程序、诊疗行为，使业务活动纳入标 准化管理轨道。2、组织专家修订各项医疗质量检查考核标准如制度建立健全考 核标准、制度执行考核标准、医务人员依法执业考核标准、患者平安 考核标准、医疗效劳流程考核标准、医疗技术考核标准、医疗文书考 核标准等，规医疗质量管理检查工作，科

11、学、高效的推动医疗质量持 续改良。3、在质控容上强调对质量问题是否有整改措施、改良措施是否 及时，突出对医疗质量的持续改良，形成质控的良性循环。四实施临床路径，加强病种质量管理为了规临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗平安，依照卫生 部？临床路径管理指导原那么？和相关标准，大力推进我院临床路径管 工作。五建立有效的医患沟通机制，保障患者知情同意权利借鉴国知名医院的成功经历，进一步完善医疗知情告知，统一各 项诊疗操作？知情同意书？的容和格式，让及时患者了解和掌握治疗信 息，配合医务人员完成治疗。为有效防平安隐患和医疗纠纷提供知情 保障。六严格医疗技术的准入管理，防医疗风险，保证医疗平安。严格按照

12、？医疗技术临床应用管理方法？和医院？新技术、新材料 准入制度？相关规定，严把医疗技术准入关，认真执行各级手术准入 制度，规定引进应用的新技术、新工程必须符合国家的有关法律法规 的要求，不得违背医学伦理道德，并严格执行新技术、新工程的申报 和评审工作。七加强医疗质量培训，强化医务人员质量控制意识，营造良 好的质量文化气氛。1、制定医疗质量培训方案，开展全方位、多途径、多层面的医 疗质量培训工作。2、为医护人员定期开展医疗法律法规、维权自律及医疗平安讲 座，加强依法行医法制观念，增强防医疗过失事故的能力。3、加强岗前培训和继续教育工作，提高医务人员的业务素质。1对新临床医师进展岗前培训、轮转和考核，加强根底理论、 根本操作、根本技能的学习；2认真抓好在岗人员的业务学习，有 方案、有重点地进展形式多样的新知识、新技术培训，对住院医师加 强以“三基、“三严为重点的规化培训，对专科人员突出“高、 精、尖专科技术培训，选派技术骨干到省外医院进修，提高专业技 能水平；3对